馬 靜,岳毅剛,杜振宗
(桂林醫(yī)學(xué)院 臨床學(xué)院,廣西 桂林 541000)
臨床能力是醫(yī)生最重要、最基本的素質(zhì)。今天,雖然醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入分子生物學(xué)時(shí)代,但加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)仍然是各國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)。面對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì),為使醫(yī)學(xué)教育盡快與國(guó)際接軌,達(dá)到國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)政府加大了醫(yī)學(xué)教育的改革力度,2012年5月,教育部、衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見》,明確指出:以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床實(shí)踐能力為核心,深化五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育教學(xué)改革。基于此,各醫(yī)學(xué)院校紛紛精心策劃,周密安排,實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)。提升醫(yī)學(xué)生臨床能力的教育培養(yǎng)成為探討研究的重點(diǎn),在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床專業(yè)學(xué)習(xí)階段,探討通過教學(xué)方法的改進(jìn)、綜合性考試改革、臨床技能比賽,進(jìn)而提升學(xué)生的臨床能力。
教學(xué)方法是教學(xué)過程整體結(jié)構(gòu)中的重要組成部分,是教學(xué)的基本要素之一,其在運(yùn)作中動(dòng)態(tài)地發(fā)展學(xué)生的能力和品德,教育功能是教學(xué)內(nèi)容不能替代的。它直接關(guān)系著教學(xué)工作的成敗,教學(xué)的效率以及把學(xué)生培養(yǎng)成什么樣的人,正確理解選擇和運(yùn)用教學(xué)方法,對(duì)于更多更好地培養(yǎng)人才具有重要意義。許多國(guó)家在教學(xué)活動(dòng)中十分重視學(xué)生的主體地位,主張個(gè)性發(fā)展,調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)教育的全球化、國(guó)際化,要求我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育嘗試打破舊的培養(yǎng)模式,借鑒國(guó)外,特別是發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),改革創(chuàng)新。
以美國(guó)為代表的歐美國(guó)家醫(yī)學(xué)院校教學(xué)主要是以PBL教學(xué)法為主。PBL由美國(guó)Barrows教授1969年在加拿大McMarster大學(xué)首先試行的教學(xué)模式,經(jīng)過多年的使用,PBL被認(rèn)為是一種培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)知識(shí)和提高臨床思維技能的非常有效的方法。近些年來,我國(guó)醫(yī)學(xué)院校也開始重視PBL教學(xué)法。我國(guó)引進(jìn)PBL教學(xué)較歐美及日本晚。1986年,上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)率先引入PBL教學(xué)。以后,引進(jìn)PBL的院校逐漸增多,如中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)等分別在基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中部分試行了PBL,取得了良好的效果。
作為一種全新的教學(xué)模式,學(xué)生是學(xué)習(xí)過程的主體,教師則是學(xué)習(xí)過程的組織者和指導(dǎo)者。PBL以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)過程,把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜而有意義的問題情境中,以小組討論的形式讓學(xué)生通過合作解決真實(shí)問題,從而學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí),提高解決問題的技能,培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的意識(shí)。
PBL能有效激發(fā)學(xué)生的認(rèn)知,因?yàn)镻BL創(chuàng)造了問題情景,學(xué)生對(duì)問題的好奇心使他們產(chǎn)生積極的學(xué)習(xí)行為;PBL的問題來源于實(shí)際,與他們今后工作面臨的情景相似,在這種類似的情景中反復(fù)訓(xùn)練,他們的知識(shí)和能力就很容易遷移到實(shí)際工作個(gè)性化。利用PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),使教學(xué)模式從“以教師為中心”到“以學(xué)生為中心”的轉(zhuǎn)變,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,加強(qiáng)學(xué)生的參與意識(shí),培養(yǎng)學(xué)生在臨床上發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。最明顯的優(yōu)勢(shì)能夠做到跨學(xué)科的、基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的整合,培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)意識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、臨床思維及解決問題的能力等,同時(shí)強(qiáng)化在工作前的臨床實(shí)踐能力。
激發(fā)醫(yī)學(xué)生興趣的莫過于臨床問題,讓學(xué)生先接觸到真實(shí)的病人和病情,使醫(yī)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過程,改灌輸式教學(xué)法為基于問題的教學(xué)法,帶著興趣思考,不僅對(duì)所講內(nèi)容加深印象,加深理解,加強(qiáng)學(xué)生的參與意識(shí),培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,而且也鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力。
臨床解決問題和判斷能力的遷移的發(fā)生在很大程度上依賴于類似的情景,因此,在教學(xué)理念上,要始終堅(jiān)持實(shí)踐性、應(yīng)用性的目標(biāo)取向,方法上強(qiáng)化討論,通過基于解決問題為目的的實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行直接學(xué)習(xí)。其基本框架:教師選取典型病例,設(shè)置關(guān)鍵性題目,提前將提綱發(fā)給學(xué)生,學(xué)生首先以題目為引導(dǎo)自行學(xué)習(xí)并收集資料,課堂上在教師的引導(dǎo)下,以問題為線索、有步驟地拓展開來,實(shí)現(xiàn)知識(shí)的深度與廣度的延伸。
具體的課堂實(shí)施是:以小組討論為主要學(xué)習(xí)方式。學(xué)生在課前閱讀病例,根據(jù)教師給出的問題列表,找出可能的答案,小組討論。教師將課堂劃分成具體的小組進(jìn)行討論,教師主導(dǎo)病例研討的方向,提出啟發(fā)性問題,引導(dǎo)學(xué)生分析和思考問題的走向,學(xué)生主導(dǎo)病例研討,根據(jù)課前準(zhǔn)備的資料來分析表達(dá)自己對(duì)思考和看法,在課堂互動(dòng)和討論中,拓展思維,進(jìn)一步提出質(zhì)疑,創(chuàng)新方法和路徑。營(yíng)造自我學(xué)習(xí)的氛圍。學(xué)生講解的過程也是學(xué)生思考的過程,所以要鼓勵(lì)學(xué)生提出問題、提出好問題(有水平、有價(jià)值)。最后,教師做總結(jié)發(fā)言,講授重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容,精選講授專題等最有遷移價(jià)值的知識(shí)。
目前,我國(guó)對(duì)PBL教學(xué)法的課程考核的方法和標(biāo)準(zhǔn)沒有達(dá)到一致的認(rèn)識(shí),評(píng)價(jià)界定存在難度,目標(biāo)的內(nèi)隱性、內(nèi)容的豐富性、形式的多樣性、考核的靈活性,使評(píng)價(jià)工作難定框架,大量的課外輔導(dǎo)和精心的課前準(zhǔn)備與教學(xué)設(shè)計(jì)工作,都是課堂教學(xué)課程中的隱性內(nèi)容。需要建立一種適合于應(yīng)用PBL教學(xué)法的課程考核體系,完善PBL教學(xué)過程對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),PBL教學(xué)要結(jié)合自己的實(shí)際情況,參考其他院校的成功經(jīng)驗(yàn),制定切實(shí)可行的教學(xué)方案,才能確保課程教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
考核方式是一種有效的學(xué)習(xí)激勵(lì)機(jī)制,可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣,調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)價(jià)是醫(yī)學(xué)考試的重要組成部分,由于臨床能力的實(shí)踐性、特殊性和復(fù)雜性,考核方法一直是探討的問題。目前,國(guó)外高??荚囋u(píng)價(jià)的特點(diǎn)是以人為本、注重綜合能力考核、多次考核形成結(jié)構(gòu)化成績(jī)等。最早發(fā)明標(biāo)準(zhǔn)化考試的美國(guó)從20世紀(jì)80年代不斷反思這種考試的弊端與問題,并開始用多樣化的手段對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。在我國(guó),對(duì)強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)的記憶的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)化考試著手進(jìn)行改革,總體情況看,取得了一定的成果,但因?yàn)楦鞣矫媾涮状胧┎坏轿坏仍?,沒有實(shí)質(zhì)性的突破,推進(jìn)得較緩慢。
借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校考試的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)和實(shí)際情況,針對(duì)臨床綜合性考試進(jìn)行探索和嘗試,可在臨床主干課程和畢業(yè)綜合考試中,推行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,簡(jiǎn)稱OSCE),從而做到以考促教,以考促學(xué),提升能力。OSCE由英國(guó)Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden提出,通過模擬臨床場(chǎng)景來測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力;同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估的方法;用于評(píng)估各個(gè)學(xué)習(xí)階段學(xué)生的臨床能力。全面評(píng)估學(xué)生分析與解決臨床問題能力、臨床思維和臨床實(shí)踐能力以及溝通交流能力等進(jìn)行的多場(chǎng)考核,是目前較全面的評(píng)價(jià)體系。多用于畢業(yè)綜合考試,配合綜合理論筆試全面評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床能力。具體是:在畢業(yè)綜合考核中采用多站式、綜合臨床技能考試。技能綜合采用多站式考核,重點(diǎn)考核學(xué)生學(xué)科基本理論、基本知識(shí)融會(huì)貫通程度以及臨床綜合能力??己税▋?nèi)、外、婦、兒、急救、護(hù)理基本操作技能、人機(jī)對(duì)話(X光片,CT,心電圖,化驗(yàn)單)、問診和體格檢查(普通檢查和特殊檢查)等多個(gè)考站,每個(gè)考站安排臨床專家為考官,對(duì)學(xué)生臨床綜合能力進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。
通過對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床主干課程和畢業(yè)前臨床技能考試反復(fù)多次的多站式考核,讓學(xué)生多次重復(fù)模擬臨床場(chǎng)景,使學(xué)生的臨床解決問題和判斷能力發(fā)生遷移,以提高他們的臨床綜合能力。
以競(jìng)賽的方式提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,強(qiáng)化學(xué)生臨床能力的培養(yǎng),應(yīng)該是有效途徑之一。臨床技能大賽,為醫(yī)學(xué)生提供了展示自我學(xué)識(shí)與臨床技能的平臺(tái),更為他們臨床技能水平的進(jìn)一步提高營(yíng)造了良好的學(xué)術(shù)文化氛圍。比賽內(nèi)容涵蓋臨床技能、臨床思維、人文關(guān)懷、法律法規(guī)等,競(jìng)賽全部采用模型實(shí)景操作,以此來全面考察醫(yī)學(xué)生的基本理論知識(shí)、基本臨床技能,以及臨床實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)。強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)學(xué)習(xí)、掌握臨床技能的重要性,要求大家自信、虛心、膽大心細(xì)地勤奮學(xué)習(xí),在臨床實(shí)踐中關(guān)心呵護(hù)患者,全面掌握臨床技能。
再者,臨床技能大賽,強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)學(xué)習(xí)、掌握臨床技能的重要性,要求大家自信、虛心、膽大心細(xì)地勤奮學(xué)習(xí),在臨床實(shí)踐中關(guān)心呵護(hù)患者,全面掌握臨床技能。由于競(jìng)賽的的挑戰(zhàn)性和選優(yōu)性的特點(diǎn),學(xué)生在準(zhǔn)備競(jìng)賽的過程中,帶著極強(qiáng)的實(shí)用性目標(biāo)和學(xué)習(xí)目的,所接觸和學(xué)習(xí)到的與競(jìng)賽相關(guān)的知識(shí)、技能及職業(yè)規(guī)范就很容易被接受,學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣濃厚,學(xué)習(xí)效率也很高?;谶@種情形,如果學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)容與競(jìng)賽必須掌握的知識(shí)和技能相一致,對(duì)教育者和被教育者而言,就會(huì)取得好的效果。
進(jìn)入新世紀(jì)以后,教育界和衛(wèi)生醫(yī)療界也開始認(rèn)識(shí)到當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育存在的問題,從上到下開始推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的改革,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。從2010年開始,教育部與衛(wèi)生部聯(lián)合主辦全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽,每年舉辦一次全國(guó)性的大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽,目的在于通過比賽來促進(jìn)全國(guó)各高等醫(yī)學(xué)院校重視臨床實(shí)踐教學(xué),提高醫(yī)學(xué)生臨床能力和職業(yè)素質(zhì)。
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醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐2014年3期