妊娠期梅毒的臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局分析

王慧玲，范淑靜，程占蓮

(延安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安 716000)

妊娠期梅毒分為妊娠期有梅毒感染或梅毒患者合并妊娠[1]。我國(guó)妊娠期梅毒的發(fā)生率為0.2%～0.5%[2]。在全球每年有超過(guò)200萬(wàn)孕婦梅毒血清學(xué)檢測(cè)為陽(yáng)性，占全部孕婦的1.5%[3]。螺旋體可以通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，80%病例出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，通過(guò)及時(shí)診斷和治療，99.1%的妊娠期梅毒孕婦可獲得健康嬰兒[4]。近年妊娠期梅毒患者頻頻出現(xiàn)，本研究對(duì)妊娠期梅毒孕婦的臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集延安市人民醫(yī)院于2008年1月至2012年12月診斷妊娠期梅毒74例，均為孕晚期住院待產(chǎn)孕婦，年齡21～39(30.28±5.09)歲，初產(chǎn)婦28例(37.83%)，經(jīng)產(chǎn)婦46例(62.16%)；平均孕產(chǎn)次1.4次，有不良生育史39例(52.70%)，2次以上流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)者28例(71.79%)。74例中，早期梅毒13例(17.56%)，一期梅毒7例(9.45%)，二期梅毒2例(2.7%)，病期不明潛伏期梅毒52例(70.27%)。74例中外來(lái)人口22例，無(wú)業(yè)32例，農(nóng)民8例，干部6例，餐飲服務(wù)員6例。

1.2妊娠期梅毒的診斷 對(duì)所有入院的孕婦常規(guī)行梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)，用非螺旋體抗原血清試驗(yàn)，如快速血漿反應(yīng)素(rapid plasma reagin，RPR)試驗(yàn)做篩查，如果非螺旋體抗原血清試驗(yàn)為陽(yáng)性，進(jìn)一步作螺旋體抗原血清試驗(yàn)，如蒼白螺旋體血凝反應(yīng)試驗(yàn)(trepomema pallidum hem agglutination assay，TPHA)確定診斷；如果非螺旋體抗原血清試驗(yàn)陰性，只有在懷疑患者為梅毒時(shí)才進(jìn)一步作螺旋體抗原血清試驗(yàn)。如果孕婦RPR或者TPHA陽(yáng)性，對(duì)其所分娩新生兒常規(guī)檢查，其配偶同步檢查。妊娠合并梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦本人或配偶有婚外性行為、梅毒感染史，本人有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史或分娩梅毒兒；②有各期梅毒的臨床癥狀或體征；③梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性[5]。

2 結(jié) 果

74例妊娠期梅毒孕婦中，自然分娩31例，剖宮產(chǎn)43例，其中因胎兒窘迫指征剖宮產(chǎn)25例，占33.78%。74例所分娩的新生兒中有48例(64.86%)血清梅毒螺旋體實(shí)驗(yàn)均為陰性，其中在孕早中期接受過(guò)治療的29例孕婦所分娩的新生兒梅毒螺旋體實(shí)驗(yàn)均為陰性；6例RPR、TPHA陽(yáng)性的母親所分娩的新生兒TPHA均陽(yáng)性，RPR滴度1∶8以下，經(jīng)1～6個(gè)月隨訪均自然轉(zhuǎn)陰；1例二期梅毒孕婦所分娩的新生兒雙下肢有散在的皮疹，RPR、TPHA均為陽(yáng)性，家屬自行抱離醫(yī)院；3例因胎膜早破難免早產(chǎn)，新生兒體質(zhì)量不足2500 g；1例新生兒先天性膈疝、右位心重度窒息死亡；1例有吸毒史的孕婦RPR、TPHA均陽(yáng)性，有二期病灶，孕34周胎死宮內(nèi)，產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；4例新生兒抱離醫(yī)院至外院檢查失訪；12例放棄檢查。

74例中在孕早中期接受治療者29例，在孕晚期住院待產(chǎn)首次發(fā)現(xiàn)梅毒陽(yáng)性者接受治療23例，其余病例均出院后至皮膚科就診。

74例中入院后常規(guī)行陰道分泌物檢查：滴蟲(chóng)陽(yáng)性29例(39.18%)，線索細(xì)胞陽(yáng)性23例(31.08%)，假絲酵母菌陽(yáng)性11例(14.86%)。74例中其配偶接受檢查者61例，其余的均拒絕檢查，檢查陽(yáng)性23例，占37.7%，全部至泌尿外科治療。74例中常規(guī)行人類(lèi)免疫缺陷病毒檢查均為陰性。產(chǎn)后檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)有明顯梗死灶者59例，未能做胎盤(pán)病理檢查。

3 討 論

妊娠期梅毒80%～90%為潛伏期梅毒，多無(wú)臨床表現(xiàn)，這可能與孕婦體內(nèi)免疫系統(tǒng)暫時(shí)處于抑制狀態(tài)有關(guān)[6]。本研究中潛伏期梅毒70.72%與文獻(xiàn)報(bào)道相近。所有孕婦妊娠早期或第一次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)進(jìn)行梅毒螺旋體篩查，對(duì)于高危孕婦應(yīng)于28周和分娩前再次篩查。篩查陽(yáng)性者，進(jìn)一步確診后積極干預(yù)治療。不同的干預(yù)時(shí)機(jī)所產(chǎn)生的妊娠不良結(jié)局和先天梅毒的發(fā)生率均有所不同[6]，本資料中顯示在孕早中期接受過(guò)治療的29例孕婦所分娩的新生兒RPR均為陰性就證實(shí)了這一點(diǎn)。自妊娠2周起，螺旋體即可感染胎兒引起流產(chǎn)，妊娠16～20周后螺旋體可通過(guò)感染胎盤(pán)播散到胎兒所有器官，引起肺、肝、脾和骨骼病變而致死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)[7]，妊娠24～26周超聲檢查應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)胎兒先天梅毒征象，包括胎兒肝脾大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、生長(zhǎng)受限及胎盤(pán)增大變厚等[8]，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒明顯受累常常提示預(yù)后不良。先天梅毒引起死產(chǎn)通常發(fā)生在妊娠24～32周[9]。感染梅毒的胎盤(pán)的病理變化包括：絨毛增大、急性及慢性絨毛炎，絨毛血管因血管內(nèi)膜炎和間質(zhì)細(xì)胞增生，數(shù)量明顯減少，血管腔中紅細(xì)胞增多，在嚴(yán)重病例胎盤(pán)形成多個(gè)梗死灶，而導(dǎo)致胎盤(pán)功能障礙。本資料中所見(jiàn)胎盤(pán)有明顯梗死灶者占79.72%，因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)者占58.13%，足以說(shuō)明胎盤(pán)受感染程度。梅毒孕婦經(jīng)常合并其他病菌感染，所以常規(guī)行陰道分泌物檢查，便于判斷病情指導(dǎo)治療，本研究中陰道分泌物檢查陽(yáng)性率85.13%，均給予相應(yīng)治療，遺憾的是為了降低住院費(fèi)用未能對(duì)相應(yīng)的新生兒做外耳道及咽部分泌物檢查。

妊娠合并梅毒屬高危妊娠應(yīng)終止妊娠，治愈后避孕2年再妊娠，若孕婦要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)給予早期、足量、正規(guī)的抗梅毒治療。青霉素依然是治療梅毒的首選藥物，目前尚無(wú)青霉素耐藥的報(bào)道[10]。芐星青霉素240萬(wàn)單位可維持血清中殺滅螺旋體的青霉素濃度長(zhǎng)達(dá)3～4周[11]。治療妊娠期梅毒需要根據(jù)孕婦梅毒分期采用相應(yīng)的青霉素方案治療，必要時(shí)增加療程。對(duì)于青霉素過(guò)敏者，美國(guó)疾病控制中心主張對(duì)其行脫敏治療[12]。目前對(duì)常規(guī)在妊娠晚期重復(fù)治療存在爭(zhēng)議，關(guān)鍵是加強(qiáng)治療后隨訪[13]。孕婦治療后需每個(gè)月檢測(cè)RPR或性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)滴度至分娩。如RPR或性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)持續(xù)升高3個(gè)月，或滴度增加4倍，或再現(xiàn)一、二期病灶，應(yīng)再次驅(qū)梅治療[14]。同時(shí)做腦脊液檢查除外神經(jīng)梅毒。本文中孕早中期接受過(guò)治療的29例以及在孕晚期住院期待產(chǎn)時(shí)初次發(fā)現(xiàn)并接受治療的23例孕婦中，經(jīng)3個(gè)月至半年隨訪，僅有1例性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)滴度持續(xù)不降，前往上級(jí)醫(yī)院治療，目前仍在隨訪中，其余均為陰性。妊娠合并梅毒孕婦分娩的新生兒，出生時(shí)RPR陽(yáng)性，但滴度小于母親的4倍，每2個(gè)月檢測(cè)一次RPR或性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)至6個(gè)月[15]。未獲得感染者，則非蒼白螺旋體抗原血清抗體滴度從3個(gè)月齡逐漸下降，至6個(gè)月時(shí)消失。若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定和增高，則應(yīng)對(duì)患兒重新檢測(cè)并徹底治療。

由于人類(lèi)對(duì)梅毒無(wú)先天性免疫力，目前又無(wú)疫苗預(yù)防，僅能在受感染后產(chǎn)生短時(shí)期的感染性免疫，因此，在社會(huì)上存在的易感人群數(shù)量龐大，針對(duì)梅毒這一公共衛(wèi)生問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織提出了全球范圍內(nèi)預(yù)防和消除先天梅毒的戰(zhàn)略計(jì)劃[15]。我院圍生期門(mén)診在孕婦建卡時(shí)常規(guī)進(jìn)行梅毒初篩，如果陽(yáng)性同步為其配偶檢查，根據(jù)孕周及梅毒分期和孕婦意愿給予合理化建議，但是梅毒患者求醫(yī)行為受到個(gè)體、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化等多方面的影響，存在隱瞞病史，檢查上不配合，治療上不積極，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不到位，抱有僥幸心理，再加上梅毒的隱匿性特點(diǎn)，主動(dòng)求醫(yī)行為少，因而容易造成漏診、誤診和遲診，延誤治療及增加感染機(jī)會(huì)，造成孕期管理困難。1例先天膈疝、右位心新生兒就是因?yàn)樵袐D是一位外來(lái)務(wù)工人員，從未做過(guò)產(chǎn)前檢查才有此慘局。12例放棄檢查者均為文化背景較低、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差的孕婦。因此，加強(qiáng)宣教，提高國(guó)民素質(zhì)，建立完善的產(chǎn)前保健機(jī)制，開(kāi)展合理的梅毒篩查和對(duì)妊娠期梅毒的規(guī)范性治療及隨訪，才可改善圍生期結(jié)局。

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