探析階梯綜合療法治療新生兒高膽紅素血癥的療效觀察

羅海燕 鐘 青 許 歡 廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科 510800

新生兒高膽紅素血癥（Neonatal hyperbilirubinemia），是新生兒疾病中最常見的病種，正因為其常見，故大多數(shù)家長容易忽視其危害，給患兒造成不可逆的損害，若不及時救治，大量膽紅素可在大腦中沉積，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)展為膽紅素腦病，給家庭、社會造成了重大影響。2010年3月－2012年9月期間我院采用基礎(chǔ)護(hù)理、利濕退黃藥液、游泳、按摩撫觸、藍(lán)光治療、藥物治療等階梯綜合療法治療新生兒黃疸428例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 一般資料

1.1 新生兒高膽紅素血癥 由于新生兒對膽紅素代謝特點，約50%～60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在出生后2～3d內(nèi)出現(xiàn)黃疸，嬰兒一般情況良好，每日血清膽紅素（TSB）升高＜5mg／dl，常在4～5d達(dá)到頂峰，1周后緩緩降低。新生兒出現(xiàn)下列情況之一時要考慮新生兒高膽紅素血癥：（1）出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，TSB≥102μmol／L（6mg／dl）；（2）足月兒TSB＞220.6μmol／L（12.9mg／dl），早產(chǎn)兒 TSB＞255μmol／L（15mg／dl）；（3）血清結(jié)合膽紅素＞26μmol／L（1.5mg／dl）；（4）TSB每天上升＞85μmol／L（5mg／dl）；（5）黃疸持續(xù)時間較長，超過2～4周，或進(jìn)行性加重［1］。

1.2 病例選擇 病例選自2010年3月－2012年9月在我院出生的428例新生兒高膽紅素血癥嬰兒（排除其母親有嚴(yán)重基礎(chǔ)病者及新生兒有窒息缺氧、新生兒溶血、蠶豆病、酸中毒、地中海貧血、敗血癥等嚴(yán)重基礎(chǔ)病者），出生24h內(nèi)，常規(guī)行新生兒TSB檢測和用經(jīng)皮膽紅素檢測儀（TcB）監(jiān)測，結(jié)果異常者每隔12～24h復(fù)測跟蹤，特殊患兒隨時復(fù)測。對有易形成膽紅素腦病高危因素（如嬰兒早產(chǎn)、低體重、低體溫、高熱、低血糖等）的患兒應(yīng)提高警惕、增加檢測次數(shù)、增加藍(lán)光及輸液等治療。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 所有患兒出生后均實行母嬰同室、母乳喂養(yǎng)、按需哺乳，常規(guī)新生兒護(hù)理并加強(qiáng)日光浴治療，并對胎糞采取積極干預(yù)措施。對母乳不足者可補(bǔ)充配方奶。在分娩的最初幾天內(nèi)，尤其是剖宮產(chǎn)婦，由于傷口疼痛、生理心理等原因使得產(chǎn)乳量不能滿足新生兒的需要，需加強(qiáng)母乳科學(xué)喂養(yǎng)指導(dǎo)，通過乳房按摩、營養(yǎng)調(diào)理、心理輔導(dǎo)等促進(jìn)母乳分泌，并采用少量多次哺乳，以增加患兒胃腸蠕動，促進(jìn)其胎糞的排出。日光浴方法：抱患兒行日光浴，在保溫下盡可能暴露面、四肢及胸部，亦可利用折散射的光線，適時變換體位照射背部，避免中午陽光強(qiáng)烈的時間及強(qiáng)光直射患兒眼部。對于胎糞超過24h未排者經(jīng)母乳喂養(yǎng)、腹部按摩未見效果時可采用開塞露納肛以幫助患兒排出胎糞。

2.2 利濕退黃藥液游泳 所有患兒出生24h后均開始進(jìn)行新生兒利濕退黃藥液游泳，室溫控制在25～28℃，水溫在37～39℃，吃奶后1h進(jìn)行，15min／次，1次／d。注意事項：（1）藥物組成：自擬新生兒利濕退黃藥浴方，茵陳100g，澤瀉、梔子各60g，竹葉、荷葉各50g，車前子、葛根各40g，茯苓、板藍(lán)根、大黃、龍膽草、生姜各30g，甘草15g，加水5L浸泡60min，先武火燒開，后文火煎10min，過濾取汁，再加冷水5L，同樣先武火后文火，過濾取汁去渣。將兩藥液加入約25L溫水中并使其溫度控制在38℃左右；（2）選用無損傷安全保險的新生兒游泳池和頸部護(hù)圈；（3）注意保護(hù)患兒臍部，游前用防水型護(hù)臍貼保護(hù)患兒臍部，游畢用安爾碘消毒液消毒臍部2次后貼上一次性護(hù)臍貼；（4）注意保護(hù)患兒眼睛，避免藥液進(jìn)入患兒眼睛；（5）新生兒游泳內(nèi)容分為約10min的由專業(yè)護(hù)士操作水中四肢被動操及全身撫觸和約5min的嬰兒自由游兩部分，當(dāng)患兒額頭上滲出小毛汗時應(yīng)停止游泳，游泳時間及強(qiáng)度上遵循循序漸進(jìn)原則，逐漸增加游泳時間。

2.3 按摩撫觸 所有患兒游泳完畢擦干身體后均進(jìn)行按摩撫觸，1次／d，15min／次。注意事項：（1）患兒全身按摩撫觸順序為由上至下，由前及后；（2）腹部按摩作為重點按摩部位，將患兒腹部抹上適量按摩潤滑油，以右手指腹按順時針方向按摩患兒腹部30次，依次沿升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸方向循環(huán)按摩；（3）操作時注意動作柔和，用力均勻，不可按壓，以患兒舒適為宜；（4）操作者雙手溫暖，注重與患兒目光與情感交流，保持微笑；（5）按摩區(qū)域注意保持溫度在26～28℃，可放輕柔音樂緩解患兒情緒。

2.4 藍(lán)光照射療法 對經(jīng)上述治療后TSB值仍高于標(biāo)準(zhǔn)的患兒進(jìn)行藍(lán)光治療，采用間歇藍(lán)光照射方法，每照射4～6h后暫停2～4h行必要護(hù)理及其他治療，光療結(jié)束后，連續(xù)監(jiān)測2d，以觀察有無反跳現(xiàn)象，同時參照其TSB或TcB檢測結(jié)果變化進(jìn)展及基礎(chǔ)病確定是否繼續(xù)光療，必要時可反復(fù)照射［2］。照射期間注意保護(hù)雙眼及生殖器。間斷多次照射并配合間歇期護(hù)理，如母乳喂養(yǎng)、尿片更換、按摩撫觸、藥浴游泳、藥物治療等。對于重癥高膽紅素血癥患兒，可適當(dāng)增加光照面積和時間。

2.5 藥物治療 對患兒均常規(guī)給予口服益生菌媽咪愛（0.5g／次，2次／d）；口服酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥［5mg／（kg·d）、分2～3次口服］至黃疸消失為止；及對有引起新生兒高膽紅素血癥的高危因素，給予相應(yīng)對癥處理。對于常規(guī)治療未見好轉(zhuǎn)者的重癥患兒需輸注大劑量丙種球蛋白及白蛋白等治療。丙種球蛋白用于抑制溶血過程，用法：1g／kg，4～6h內(nèi)靜脈滴注；白蛋白用于減少游離的未結(jié)合膽紅素，用法：1g／kg，加入20ml葡萄糖液靜脈滴注。

2.6 隨訪 我院建立了規(guī)范的新生兒高膽紅素血癥電話隨訪制度，普及新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)知識宣教。出院前，對患兒發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險因素進(jìn)行系統(tǒng)評估，對于重癥患兒出院者進(jìn)行勸阻；對輕癥患兒出院者，在其出院后1、3、5、7、14、30d進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢問指導(dǎo)患兒病情及飲食、大小便等一般情況，并將特殊情況匯報原管床醫(yī)生，必要時回院檢查治療。

3 療效觀察

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：本文療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《實用新生兒學(xué)》內(nèi)容，共分為3個層次，即臨床痊愈、有效和無效。臨床痊愈：臨床癥狀和TSB或TcBI值均恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，TSB或TcBI值下降，其余檢查指標(biāo)明顯改善；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，各項檢查無明顯改善 。一般黃疸患兒經(jīng)上述階梯綜合療法治療后，黃染的皮膚鞏膜逐日減輕，逐漸恢復(fù)正常，臨床諸癥消失，復(fù)查各項檢測均正常。也有少數(shù)患兒因家長不愿行TSB或TcB檢測，則以目測皮膚鞏膜消退程度、臨床癥狀消失程度來判斷療效。結(jié)果：428例患兒中，除39例未配合系統(tǒng)治療，膽紅素居高不下外，其余臨床隨訪，臨床痊愈295例，有效94例，總有效率為90.9%。

4 討論

4.1 關(guān)于新生兒黃疸的最新認(rèn)識 在臨床中，越來越多的醫(yī)師認(rèn)識到新生兒黃疸分成“生理性黃疸”與“病理性黃疸”的局限性，在最近的國內(nèi)外專業(yè)學(xué)術(shù)會議中已有逐漸停用“生理性黃疸”與“病理性黃疸”稱呼的趨勢。且鑒于在美國兒科學(xué)會 （AAP）2004年制定的新生兒黃疸處理指南［3］及2009年關(guān)于指南的更新和澄清［4］中均采用“新生兒黃疸”和“新生兒高膽紅素血癥”，已停用“生理性黃疸”和“病理性黃疸”的分類，醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中需與國際同步，合理地采用“新生兒黃疸”或最好采用“新生兒高膽紅素血癥”代替［5］。

4.2 治療原則 對新生兒高膽紅素血癥患兒采用階梯綜合療法治療，對所有患兒均進(jìn)行基礎(chǔ)療法，包括對患兒家長的宣教，使其家長加深對新生兒高膽紅素血癥的認(rèn)識和對醫(yī)護(hù)工作的配合，對所有患兒實行母嬰同室、母乳喂養(yǎng)、按需哺乳、加強(qiáng)日光浴治療、積極干預(yù)胎糞、利濕退黃藥液游泳及按摩撫觸，口服益生菌媽咪愛、苯巴比妥等綜合治理，具有療效好、損傷小、費用低、家長接受度高等優(yōu)勢；經(jīng)上述治療后療效仍不理想的重癥患兒可進(jìn)行間歇藍(lán)光治療及輸注大劑量丙種球蛋白和白蛋白等治療。

4.3 治療方法分析

4.3.1 基礎(chǔ)療法是所有治療的基礎(chǔ)，特別是對于新生兒高膽紅素血癥患兒的母乳喂養(yǎng)問題。母乳喂養(yǎng)不足伴隨的熱卡攝入不足和脫水可增加黃疸的嚴(yán)重程度。臨床醫(yī)師應(yīng)該鼓勵母乳喂養(yǎng)至少8～12次／d。增加喂哺的頻率可減少嚴(yán)重高膽紅素血癥的發(fā)生率。而不是擔(dān)心母乳性黃疸是新生兒高膽紅素血癥的重要原因而應(yīng)終止母乳喂養(yǎng)［5］。日光浴的治療原理是利用血中未結(jié)合膽紅素在太陽光的作用下由IXaZ型轉(zhuǎn)化為異構(gòu)IXaE型，并產(chǎn)生無毒的水溶性雙吡咯排泄至膽汁、尿液中，從而減輕新生兒高膽紅素血癥的危害。新生兒腸腔內(nèi)胎糞中共含有膽紅素80～100mg，相當(dāng)于新生兒每日膽紅素產(chǎn)生量的5～10倍，如胎糞不能及時排出，隨著腸肝循環(huán)增加，使膽紅素重吸收相應(yīng)地增加，從而增高新生兒血液中膽紅素的濃度，使膽紅素腦病的發(fā)生危險增加。所以對于胎糞遲延排出者可采用腹部按摩及開塞露納肛以促使胎糞的排出有助于減少腸肝循環(huán)，減輕膽紅素的重吸收，在新生兒高膽紅素血癥治療中起著重要的作用。

4.3.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，新生兒高膽紅素血癥的主要病因是濕邪熏蒸致膽汁外泄，引起皮膚黏膜發(fā)黃，故治以利濕退黃為主。故選用茵陳、澤瀉、梔子、竹葉、荷葉、車前子、葛根、茯苓、板藍(lán)根、大黃、龍膽草、生姜、甘草等利濕退黃中藥外洗。因嬰幼兒胃氣虛弱，難以運化藥物，而方劑中的有效成分可通過新生兒游泳的方法，經(jīng)嬰幼兒體表給藥易吸收達(dá)到退黃的作用。因此利濕退黃藥液游泳療法既可增強(qiáng)新生兒游泳的效果，又可對患兒進(jìn)行利濕退黃，達(dá)到治療黃疸的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，全身撫觸和腹部按摩可興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸內(nèi)壁肌肉的蠕動，有利于通利大便、排出胎便，促進(jìn)新生兒胃腸道功能的早日建立，減少腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽紅素排泄。

4.3.3 藍(lán)光照射療法其主要作用是通過藍(lán)光照射使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，使其容易從膽汁和尿液中排出體外。而采用短時間歇藍(lán)光照射方法可避免因新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，藍(lán)光箱熒光燈長時間連續(xù)照射產(chǎn)生的熱效應(yīng)而易引起發(fā)熱、出汗、脫水、皮疹等缺點。間斷多次照射并配合間歇期護(hù)理，如母乳喂養(yǎng)、尿片更換、按摩撫觸、藥浴游泳、藥物治療等，有利于患兒治療中的舒適感，增強(qiáng)與其他療法的協(xié)同作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生［6］。對于重癥高膽紅素血癥患兒，采用四面藍(lán)光照射，增加光照強(qiáng)度和面積，能迅速降低血清膽紅素，是治療重癥高膽紅素血癥新生兒的有效治療手段［7］。

4.3.4 在藥物治療方面，口服益生菌媽咪愛可幫助患兒建立正常有益的腸道菌數(shù)，減輕腸肝循環(huán)，增加腸蠕動促進(jìn)排便；口服酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥能增加UDPGT的生成和肝臟攝取未結(jié)合膽紅素的能力；輸注白蛋白以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少游離的未結(jié)合膽紅素，減少膽紅素腦病的發(fā)生；輸注丙種球蛋白可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞。

總之，采用建立在患兒個性化基礎(chǔ)上的階梯綜合療法，具有治療簡便、依從性高、治療效果好等優(yōu)點，特別是單一治療效果不佳時能結(jié)合其他治療，可階梯性累積療效，不必早期過度治療，既可有效提高新生兒黃疸治愈率，又可避免藥物毒副作用和浪費醫(yī)療資源。值得一提的是我院新生兒高膽紅素血癥的隨訪制度的建立與嚴(yán)格執(zhí)行，為患兒出院后的康復(fù)提供了極大的幫助。但在臨床治療中仍有少數(shù)患兒家長輕視該病的危害，不配合治療隨訪，因此新生兒高膽紅素血癥宣傳教育的不足，仍是該病最大危害的根源。

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