顱內(nèi)靜脈竇血栓形成65例臨床報(bào)告

魏成群，戴文杰，齊 旭，胡曉蕾，趙慶杰※

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱150001； 2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院CT影像科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一種臨床少見的腦血管病，發(fā)病率占腦卒中的0.5%～2.0%，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，極易被臨床醫(yī)師漏診或誤診，病死率高，被認(rèn)為是一種少見、高危的腦血管病[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與普及，CVST逐漸得到早期診斷及治療，病死率已有所下降。本研究主要分析CVST患者的臨床特點(diǎn)及治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2006年1月至2011年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的診斷為CVST患者65例，具備頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)，腰椎穿刺示顱內(nèi)壓增高結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)靜脈竇病變。其中男22例、女43例，年齡17～63(33.3±11.4)歲。

2 起病形式及誘因

以首發(fā)癥狀至入院時(shí)間分為急性起病(<7 d)35例，亞急性(7～30 d)20例，慢性起病(>30 d)10例。65例患者中，上呼吸道感染17例，圍生期10例，牙周炎7例，下肢深靜脈血栓病史4例，白塞病3例，鼻竇炎、中耳炎、潰瘍性結(jié)腸炎、鼻竇炎術(shù)后及口服避孕藥各2例，危險(xiǎn)三角感染、風(fēng)濕及腦膜癌各1例，無明顯誘因11例。

3 臨床表現(xiàn)

65例CVST患者中，急性發(fā)作35例，亞急性發(fā)作20例，慢性發(fā)作10例；頭痛為最常見的臨床癥狀，占83.08%(54例)。31例(47.69%)以頭痛為首發(fā)癥狀，18例以肢體無力等神經(jīng)功能缺損癥狀為首發(fā)癥狀，14例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，2例以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀；有癲癇發(fā)作、神經(jīng)功能缺損癥狀及意識(shí)障礙者均為起病7 d內(nèi)入院。

4 腦脊液檢查

65例患者均行腰椎穿刺檢查，其腦脊液壓力>300 mm H2O(1 mm H2O=9.8 kPa)者29例(44.62%)、180～300 mm H2O者36例(55.38%)；腦脊液蛋白含量正常者52例(80.00%)、輕度升高者12例(18.46%)、中度升高者1例；白細(xì)胞正常者60例(92.31%)、輕度升高5例(7.69%)。其中，蛋白及白細(xì)胞異常者多為牙周炎、中耳炎及乳突炎患者，重度升高者為腦膜癌患者。腦脊液生化檢查無明顯改變。

5 影像學(xué)檢查

65例患者均行顱腦CT檢查，其中10例顯示病變靜脈竇內(nèi)高密度影；20例表現(xiàn)為局部或廣泛腦組織水腫缺血改變(伴或不伴出血)，其中只顯示缺血改變者10例，缺血伴出血者10例；其余患者未見異常。62例行頭部磁共振成像(nuclear magnetic resonance，MRI)，其中20例顯示局部或廣泛腦水腫、梗死(缺血性和出血性)，15例顯示病變靜脈竇內(nèi)血液流動(dòng)信號(hào)消失，顯示短T1、長T2信號(hào)，其余患者未查及異常影像表現(xiàn)。61例行磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography,MRV)檢查，有不同程度的靜脈竇病變，表現(xiàn)為受累靜脈竇顯示不清或不顯影。19例(包括未行頭部MRI者)患者進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，均證實(shí)為一支或多支靜脈竇狹窄或閉塞，靜脈期延遲。單個(gè)靜脈竇受累僅3例，占4.62%，而多個(gè)靜脈竇同時(shí)受累62例，占95.38%。14例均行頭MRV、DSA的患者，均予以證實(shí)為靜脈竇血栓,兩者改變基本相符。

6 治療與轉(zhuǎn)歸

主要措施包括甘油果糖(天津天安藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H10930176)250 mL靜脈滴注，每日2～3次；甘露醇(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H11020861)125 mL靜脈滴注，每日2～4次和(或)結(jié)合呋塞米(金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠；國藥準(zhǔn)字H20054671)20～40 mg靜脈注射，每日2～4次，脫水降顱壓，低分子肝素(海南通用同盟藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20010300)抗凝治療每12 h 0.4 mL,并配合拜阿司匹林(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號(hào)H20080331)100 mg/d，抗血小板聚集，連續(xù)治療2～3周后改用華法林(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123)，初始劑量1 mg/d，逐漸加量維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～3.0之間。合并感染或昏迷者使用抗生素，抽搐者抗癲癇藥物治療，15例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓，首先給予尿激酶100萬U溶栓，后繼以1萬U/h持續(xù)接觸性溶栓24 h。另外，根據(jù)患者的可能危險(xiǎn)因素,如血脂異常、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白原、血小板增多、自身免疫疾病，給予對應(yīng)處理促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

65例患者中，25例(38.46%)痊愈，患者臨床癥狀基本消失和(或)MRV顯示靜脈竇完全再通；35例(53.85%)好轉(zhuǎn)，患者臨床癥狀明顯減輕和(或)MRV顯示靜脈竇部分再通；5例(7.69%)死亡。15例采用介入靜脈竇接觸性溶栓治療的患者，單純顱內(nèi)高壓4例，均痊愈出院；合并神經(jīng)功能缺損7例，其中痊愈5例，好轉(zhuǎn)及死亡各1例；合并抽搐發(fā)作4例，痊愈及好轉(zhuǎn)各1例，死亡2例，其中1例為腦膜癌患者。

7 討 論

CVST患者多見于青壯年女性，國外資料報(bào)道男女比例為1∶3.3[2]。本組患者中女性43例，其中34例40歲以下，男性22例，男∶女=1∶1.95，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。病因復(fù)雜：后天獲得性感染、圍生期、口服避孕藥、手術(shù)、全身性或自身免疫性疾病等，可引起血液高凝狀態(tài)，靜脈血流異常，導(dǎo)致CVST[3]。本組病因明確者54例(83.08%)，其中感染性因素仍為主要原因，31例(47.69%)，圍生期為青年女性發(fā)病的重要原因，深靜脈血栓，口服藥物及風(fēng)濕免疫疾病也常為病因。本組1例腦膜癌患者考慮為長期頭痛，嘔吐致脫水，血黏度增高所致。

CVST的發(fā)病可為急性、亞急性，也可表現(xiàn)為慢性。由于顱內(nèi)靜脈或CVST導(dǎo)致靜脈回流受阻，引起顱內(nèi)壓增高，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐。本組83.08%的患者有明顯頭痛，腰椎穿刺檢查壓力均高于正常。腦靜脈血液受阻、靜脈血液淤滯引起腦組織阻塞性水腫缺血，根據(jù)腦實(shí)質(zhì)損傷的部位不同，臨床可表現(xiàn)為失語、偏癱、偏盲等，也可引起癲癇發(fā)作。由于臨床上無非特異性，需要與顱內(nèi)占位、良性顱內(nèi)壓增高、腦炎或腦膜炎及動(dòng)脈血管性疾病(如出血或梗死)相鑒別。臨床醫(yī)師在進(jìn)行診療時(shí)，如出現(xiàn)難以解釋的并進(jìn)行性加重的頭痛、排除偏頭痛或伴發(fā)神經(jīng)功能缺損的癥狀，并且難以用動(dòng)脈血管病變解釋時(shí)，就應(yīng)考慮罹患該病的可能性，可行腰椎穿刺或行頭部MRI及MRV以確定是否有靜脈血液回流障礙，病變靜脈竇內(nèi)有無血栓形成[4-5]。本組資料提示，對于進(jìn)行性頭痛、伴或不伴神經(jīng)功能缺損癥狀及抽搐發(fā)作而無明顯原因解釋者，均應(yīng)考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓的可能。

神經(jīng)影像學(xué)檢查在CVST診斷方面發(fā)揮重要作用。CT作為一種初篩檢查，陽性率較低，但可排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤等占位病變。本組資料中，65例患者均行頭顱CT檢查，僅10例(15.38%)顯示病變靜脈竇內(nèi)血栓影；20例(30.69%)顯示局部或廣泛性缺血水腫，其中10例伴梗死后出血。頭部MRI陽性率高于CT，本組62例中有15例(24.19%)顯示靜脈竇內(nèi)血栓信號(hào)。頭顱MRV可以較為直觀地顯示腦靜脈竇腔及大靜脈，本組61例MRV表現(xiàn)為不同部位的靜脈竇顯示狹窄或閉塞。本研究結(jié)果顯示，具有肢體無力等局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作的患者影像學(xué)特點(diǎn)較單純顱內(nèi)壓升高者更容易發(fā)現(xiàn)局部或者廣泛的腦水腫或缺血信號(hào)影，其中表現(xiàn)頭痛的單純顱高壓者33例，頭部CT及MRI陽性者13例(38.71%)，而具有局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇患者共32例，陽性發(fā)現(xiàn)者21例(65.63%)。腦DSA作為診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要為病變靜脈竇在靜脈期不顯影充盈缺損、靜脈期顯影時(shí)間延長、靜脈側(cè)支形成等[1]。本組14例同時(shí)行頭MRV、DSA的患者，均予以證實(shí)為靜脈竇血栓,兩者改變基本相符。由于DSA屬于有創(chuàng)性檢查，不能顯示腦實(shí)質(zhì)改變，且費(fèi)用昂貴,頭部MRI結(jié)合MRV可作為診斷CVST的首選檢查。

顱內(nèi)壓升高是診斷CVST的必要條件，腰椎穿刺檢查可證實(shí)是否有顱內(nèi)壓增高存在[6]。本組65例患者均行腰椎穿刺檢查，示顱內(nèi)壓壓均升高，僅5例白細(xì)胞輕度升高，為牙周炎，中耳炎及乳突炎及1例腦膜癌患者。腦脊液生化無明顯改變，可除外各種腦膜炎或腦炎。本組有1例腦膜癌患者合并靜脈竇閉塞，考慮為長期頭痛、嘔吐致脫水，血液黏稠度增高，引發(fā)CVST。

目前CVST主要是綜合治療，包括病因治療、脫水降顱壓、抗凝治療、溶栓治療，存在腦脊液炎性改變者輔以抗炎治療?？鼓委熞驯慌R床廣泛接受，可明顯改善臨床癥狀，預(yù)防血栓擴(kuò)展。美國和歐洲的CVST治療指南中明確指出：一經(jīng)確診CVST，可立即應(yīng)用肝素或低分子肝素充分抗凝治療，對有腦出血的患者，也推薦應(yīng)用，并不增加病死率[7]。有學(xué)者報(bào)道，顱內(nèi)靜脈竇血栓的病死率較前已明顯降低，為5.5%～18%[8]。本組65例患者中，有32.81%痊愈、58.46%部分好轉(zhuǎn)、7.69%死亡。僅有顱內(nèi)壓升高者經(jīng)治療預(yù)后較佳，未出現(xiàn)死亡患者。并發(fā)肢體癱瘓等神經(jīng)功能缺損者，影像學(xué)多有明顯缺血水腫表現(xiàn)，故短期內(nèi)常難恢復(fù)至正常。而癲癇發(fā)作常為一過性腦皮質(zhì)病變，經(jīng)降顱壓、抗凝及抗癲癇治療后，癲癇得以控制，預(yù)后比神經(jīng)功能缺損者好。死亡病例均為上矢狀竇血栓致腦組織大面積或廣泛水腫缺血病灶者。目前有研究對CVST的治療采用經(jīng)靜脈竇連續(xù)接觸性溶栓，獲得了較理想的效果[9]。本組15例在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用靜脈竇接觸性溶栓治療，多為重癥患者，15例中死亡3例(20%)，因病情不同，例數(shù)欠少，難以評價(jià)。

綜上所述，CVST以進(jìn)行性頭痛為主要表現(xiàn)，可伴有神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作。MRV結(jié)合腰椎穿刺檢查是診斷的主要手段。

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