妊娠期糖尿病營養(yǎng)治療進(jìn)展

楊麗萍(綜述)，王慧艷(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院產(chǎn)科，南京 213003)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖耐量異常[1]。隨著生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，勞動強(qiáng)度降低，體育鍛煉減少，高齡超質(zhì)量孕婦增多，近年來GDM的發(fā)病率逐年上升，目前我國的發(fā)病率為1%～5%，有明顯增高趨勢[1]。2010年國際糖尿病與妊娠研究組出臺了新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議妊娠婦女在妊娠24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，其正常值為空腹、服葡萄糖后1 h、2 h血糖值分別小于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任意一點(diǎn)血糖異常者應(yīng)診斷為GDM[2]。我國衛(wèi)生部于2011年發(fā)布了與國際糖尿病與妊娠研究組一致的GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行后，GDM的發(fā)病率較前更進(jìn)一步增加。GDM對母嬰均可造成不良影響及危害。合理的飲食營養(yǎng)是最基本的治療方法，也是GDM治療中較為重要的一種方法。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，80%GDM患者僅需飲食營養(yǎng)控制即可維持血糖在正常范圍,獲得良好的妊娠結(jié)局[4]。

美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association,ADA)在糖尿病營養(yǎng)治療指南中建議，所有GDM產(chǎn)婦確診時(shí)應(yīng)盡可能咨詢營養(yǎng)學(xué)家的營養(yǎng)意見,根據(jù)其個人目前的飲食模式、偏好及血糖控制目標(biāo)制訂具體營養(yǎng)素的分配比例，接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療[5]。

1 能量攝入

對于孕前理想體質(zhì)量的婦女，孕期能量需求在前3個月控制在126～147 kJ/(kg·d),4～9個月可逐漸增加到151～159 kJ/(kg·d)。ADA建議除非孕前體內(nèi)儲備不足的患者，孕早期不需要增加能量攝入，孕中、晚期增加1.26 kJ/d,用于母體的血容量增加、子宮及乳房的增大，維持胎兒、胎盤生長[6]。Jovanovic-Peterson等[7]建議理想體質(zhì)量的GDM孕婦的能量攝入為126 kJ/(kg·d)，低體質(zhì)量孕婦(低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量80%以下)為167 kJ/(kg·d)，肥胖孕婦(超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%者)為105 kJ/(kg·d)。

2 糖類和膳食纖維

糖類是大腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要能量來源，含糖類的食物又是許多營養(yǎng)素(如水溶性維生素、礦物質(zhì)、食用纖維)的主要來源。按照ADA的推薦，糖尿病患者每日45%～65%的能量來自糖類，并且糖類攝入量不低于130 g/d[8]。但對于GDM患者，糖類攝入占總熱能的40%～50%，可能對維持孕期血糖正常更為合適。Moreno-Castilla等[9]研究發(fā)現(xiàn)，低糖類飲食(供能比40%)與對照組(糖類飲食供能比55%)相比，妊娠結(jié)局無變化，且不減少需要用胰島素治療的孕產(chǎn)婦例數(shù)。Cypryk 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高糖類(供能比65%)和低糖類(供能比40%)飲食對GDM孕婦都是安全的，兩組均未出現(xiàn)尿酮體陽性，產(chǎn)科結(jié)局一樣，給予低糖類后，GDM孕婦空腹血糖和三餐后血糖都明顯下降，而給予高糖類的GDM孕婦空腹血糖和早餐后血糖無改變，中餐和晚餐后血糖明顯下降，故建議餐后血糖以早餐后血糖水平最高的孕婦可限制糖類的攝入。為維持孕期血糖正常，ADA更強(qiáng)調(diào)將糖類合理分配至小至中等量的三餐以及2～4次零食，夜間的加餐可以防止夜間酮癥發(fā)生[11]。

糖類食物升高血糖的作用與胃腸道排空速度和食物吸收速率密切相關(guān)，1981年Jenkins等[12]即提出用血糖指數(shù)(glycemic index,GI)來對含糖類的食物進(jìn)行生理學(xué)指數(shù)分類，GI是指某一固定數(shù)量的糖類吸收后引起的血糖增加值(較空腹血糖)與某含等量糖類的參照物(葡萄糖或白面包)吸收后引起的血糖增加值的比值。一般認(rèn)為，葡萄糖的GI為100，GI>70為高GI食物，GI<55為低GI食物，低GI食物引起血糖變化小，反之高GI食物引起血糖變化大，根據(jù)GI的高低可以幫助GDM患者選擇食物。低GI食物包括燕麥、大麥、大豆、全麥面包、蘋果、牛奶、酸奶等。但GI使用有一定的局限性，脂肪、蛋白質(zhì)等食物的混食效應(yīng)會導(dǎo)致GI的下降。1997年，美國哈佛大學(xué)學(xué)者Salmerón等[13]將攝入糖類的“質(zhì)”和“量”結(jié)合起來，提出了一個新的概念，即血糖負(fù)荷(glycemic load，GL)。GL表示單位食物中可利用糖類的數(shù)量與GI的乘積，GL>20為高GL食物，GL<10為低GL食物。GL兼顧食物的GI和糖類的攝取量，食物的GL越高，食用相同質(zhì)量的食物對餐后血糖的影響程度越大。GI和GL可以更好地評估糖類食物升糖水平。Walsh等[14]對800例有過巨大兒分娩史但沒有糖尿病的孕婦進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，分別給予無干預(yù)飲食和低GI飲食，發(fā)現(xiàn)雖然孕期低GI飲食并沒有減少巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但有利于減少孕期體質(zhì)量增加和糖耐量受損。低GI膳食模式對GDM患者妊娠結(jié)局的改變目前還無明確定論，可能與干預(yù)時(shí)機(jī)、時(shí)間長短、孕婦是否肥胖有關(guān)，但可以肯定的是低GI膳食對GDM是安全的。所以，GDM患者在控制每日總熱量的前提下，以GI/GL理論配合食品交換法來選擇食物更加全面。

膳食纖維，是一種不產(chǎn)熱能的多糖，可明顯減少胰島素抵抗，改善胰島素敏感度[15]。人群研究顯示，高膳食纖維飲食可降低正常體質(zhì)量的糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]。以往認(rèn)為，高GI、高糖類膳食可提高葡萄糖耐受性，實(shí)際上，糖類攝入增多伴隨了膳食纖維的攝入增多，這是導(dǎo)致胰島素敏感性增加的真正原因，因而每日攝取低膳食纖維的膳食習(xí)慣與胰島素抵抗相關(guān)[17]。膳食纖維尤其是可溶性纖維，可控制餐后血糖上升幅度，有改善葡萄糖耐量和降低膽固醇的作用。ADA建議為預(yù)防糖尿病，每日可攝入膳食纖維14 g/1 000 kcal(4 200 kJ)[18]。膳食纖維對GDM患者同樣是有益的。Zhang等[15]發(fā)現(xiàn)多進(jìn)食膳食纖維，尤其是谷物和水果來源的纖維素可明顯降低GDM發(fā)病的危險(xiǎn)，飲食中每日增加10 g纖維素可使GDM發(fā)病危險(xiǎn)減少26%。吳錦暉[19]通過對105例糖尿病孕婦進(jìn)行飲食治療，治療組在營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上增加1/3粗糧，監(jiān)測其空腹血糖和餐后2 h血糖變化情況。發(fā)現(xiàn)飲食控制后，所有患者的空腹血糖、餐后2 h血糖均下降，但治療組降幅更大。在嚴(yán)格合理飲食控制的基礎(chǔ)上給予GDM患者足夠的膳食纖維對GDM的血糖控制有重要意義。

3 蛋白質(zhì)

目前ADA推薦的成人糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%～20%，對于沒有達(dá)到最佳血糖控制目標(biāo)的糖尿病患者，蛋白質(zhì)攝入量可比建議攝入量適當(dāng)增加，但不要超過一般攝入量[6]。《中國居民膳食指南(2007)》中有關(guān)“膳食營養(yǎng)素參考攝入量”建議，在每日每公斤體質(zhì)量1.0 g蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，孕早期增加5 g/d，孕中、晚期分別增加15 g/d和20 g/d[20]。食物蛋白質(zhì)消化率受蛋白質(zhì)性質(zhì)影響，故要求蛋白質(zhì)質(zhì)量要好，孕中期后應(yīng)增加魚、肉、蛋、奶等富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物。一般來說動物蛋白為完全蛋白，必需氨基酸品種齊全，數(shù)量充足，比例適宜。豆類蛋白為優(yōu)質(zhì)蛋白，與其他植物蛋白相比(如米、面粉等)，大豆中含有較豐富的異黃酮，對于防治動脈粥樣硬化可能有好處。van Dam等[21]和Zhang等[22]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食過多的紅肉和香腸等肉制品可增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而多食豆類和魚類蛋白對健康更有益。豆類蛋白可降低空腹胰島素和空腹血糖水平，提高胰島素敏感性和降低血脂及膽固醇[15]。Bao等[23]研究了孕前蛋白質(zhì)的攝入與GDM的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性，認(rèn)為較高的動物蛋白攝入量，特別是紅肉，與GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)。與此相反，高植物蛋白的攝入，特別是堅(jiān)果，呈顯著較低的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)。植物蛋白替代動物蛋白，以及一些健康的蛋白質(zhì)來源替代紅肉，伴有GDM的風(fēng)險(xiǎn)較低。

4 脂 肪

脂肪攝入量需占總能量的35%～40%以維持正常的血糖水平。中國營養(yǎng)學(xué)會[20]建議膳食膽固醇的攝入應(yīng)<300 mg/d，對于高脂血癥患者應(yīng)<200 mg/d。對GDM 患者，ADA建議膳食膽固醇的攝入應(yīng)<200 mg/d[11]。Zhou等[24]研究發(fā)現(xiàn)，孕期補(bǔ)充魚肝油并不減少GDM及先兆子癇的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。González-Clemente等[25]研究發(fā)現(xiàn)，膽固醇的攝入量與GDM獨(dú)立相關(guān)，它可能參與GDM的發(fā)病機(jī)制。膳食脂肪中的脂肪酸可分為飽和脂肪酸(saturated fat acids,SFA)、單不飽和脂肪酸(monounsaturated fatty acids,MUFA)和多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids,PUFA)。SFA主要含在動物油脂、肉類、棕櫚油、全牛奶制品和普通燒烤食品等，MUFA主要含在橄欖油或花生油，PUFA主要含在部分堅(jiān)果、魚類。van Dam等[21]研究發(fā)現(xiàn)，總的脂肪攝入量及飽和脂肪酸的攝入量增加將增高2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。動物實(shí)驗(yàn)表明,富含SFA的膳食可降低胰島素敏感性,而富含n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)的膳食可顯著改善因攝入SFA所引起的胰島素抵抗，相比之下，n-6 多不飽和脂肪酸(n-6 PUFA)和MUFA的作用則不明顯[26]。袁玲等[27]將30只GDM SD孕鼠隨機(jī)分3組：對照組、干預(yù)組1(低熱卡)和干預(yù)組2(低熱卡+PUFA)， 每組10只。予以飲食干預(yù)后，觀察PUFA對孕鼠血糖、胰島素抵抗、血脂的影響，發(fā)現(xiàn)控制每日攝入總熱卡情況下，增加膳食PUFA含量有利于改善GDM孕鼠的胰島素抵抗和高脂血癥。ADA建議糖尿病患者每日攝入飽和脂肪酸不超過總能量的7%，應(yīng)盡量減少反式不飽和脂肪酸的攝入量，每周食用2次以上的魚以提供n-3不飽和脂肪酸。限制反式脂肪酸的攝入可使血低密度脂蛋白膽固醇降低，高密度脂蛋白膽固醇升高，有利于脂質(zhì)代謝[18]。

5 維生素及礦物質(zhì)

妊娠期對鈣、磷、鐵、維生素A/D，維生素B6、維生素B12等的需要量均增加，因此建議在妊娠期有計(jì)劃的增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物。Qiu等[28]和Bowers等[29]研究了GDM與膳食鐵攝入的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)孕前與早孕期膳食血紅素鐵的攝入增加可增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。鐵補(bǔ)充劑的使用對GDM風(fēng)險(xiǎn)的影響是有爭議的[30-31]。Zeng等[32]的動物實(shí)驗(yàn)對妊娠鼠及其子代給予富硒飲食，發(fā)現(xiàn)富硒飲食可以減少胰島素抵抗。Kostoglou-Athanassiou等[33]研究了2型糖尿病患者維生素D與血糖控制的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者維生素D水平較對照組偏低。這些發(fā)現(xiàn)對GDM患者的飲食具有一定的指導(dǎo)意義。

6 小 結(jié)

GDM的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療正受到越來越多的關(guān)注，需要更多的大型的前瞻性研究進(jìn)一步確定如何進(jìn)行合理的營養(yǎng)治療以減少和預(yù)防GDM的發(fā)生，更好地控制GDM患者的血糖水平，得到更好的妊娠結(jié)局。目前還沒有將各種營養(yǎng)素配伍成最佳膳食模式的存在，膳食中糖類、脂肪、蛋白質(zhì)構(gòu)成和能量的攝入必須實(shí)現(xiàn)個體化，根據(jù)患者的血糖監(jiān)測、脂質(zhì)代謝、體質(zhì)量管理、腎功能等結(jié)果進(jìn)行合適的調(diào)整。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[J].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:150-154.

[2] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care,2010,33(3):676-682.

[3] 楊慧霞.妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)指南 (WS 331-2011)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，125(7)：1212-1213.

[4] Magon N,Seshiah V.Gestational diabetes mellitus: Non-insulin management[J].Indian J Endocr Metab，2011，15(4):284-293.

[5] Evert AB,Boucher JL,Cypress M,etal.Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes[J].Diabetes Care，2013，36(11):3821-3842.

[6] Franz MJ,Bantle JP,Beebe CA,etal.Nutri-tion principles and recommendations in diabetes[J].Diabetes Care，2004，27 Suppl 1:S36-S46.

[7] Jovanovic-Peterson L,Peterson CM.Exercise and the nutritional management of diabetes during pregnancy[J].Obstet Gynecol Clin North Am,1996，23(1):75-86.

[8] Sheard NF,Clark NG,Brand-Miller JC,etal. Dietary carbohydrate(amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care，2004，27(9):2266-2271.

[9] Moreno-Castilla C,Hernandez M,Bergua M,etal. Low-carbohydrate diet for the treatment of gestational diabetes mellitus:a randomized controlled trial[J]. Diabetes Care,2013，36(8):2233-2238.

[10] Cypryk K,Kamińska P,Kosiński M,etal.A comparison of the effectiveness, tolerability and safety of high and low carbohydrate diets in women with gestational diabetes[J].Endokrynol Pol,2007，58(4):314-319.

[11] American Diabetes Association,Bantle JP, Wylie-Rosett J,etal.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes[J].Diabetes Care,2008，31 Suppl 1:S61-S78.

[12] Jenkins DJ,Wolever TM,Taylor RH,etal.Glycemic index of foods:a physiological basis for carbohydrate exchange[J].Am J Clin Nutr，1981，34(3):362-366.

[13] Salmerón J,Manson JE,Stampfer MJ,etal.Dietary fiber,glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women[J].JAMA，1997，277(6):472-477.

[14] Walsh JM,McGowan CA,Mahony R,etal.Low glycaemic index diet in pregnancy to prevent macrosomia(ROLO study): randomised control trial[J].BMJ，2012，345:e5605.

[15] Zhang C,Liu S,Solomon CG,etal.Dietary fibre intake,dierary glycemic load,and the risk for gestational diabetesmellitus[J].Diabetes Care, 2006,29(10):2223-2230.

[16] Burger KN,Beulens JW,van der Schouw YT,etal.Dietary fiber,carbohydrate quality and quantity, and mortality risk of individuals with diabetes mellitus[J].PLoS One，2012,7(8):e43127.

[17] Lau C,Faerch K,Glümer C,etal.Dietary glycemic Index,glycemic load,fiber,simple sugars,and insulin resistance[J].Diabetes Care，2005，28(6):1397-403.

[18] American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2012[J]. Diabetes Care，2012，35 Suppl 1:S11-S63.

[19] 吳錦暉.膳食纖維干預(yù)對妊娠期糖尿病患者的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010， 23(8)：978-979.

[20] 中國營養(yǎng)學(xué)會.中國居民膳食指南(2007)[M].拉薩：西藏人民出版社，2009:19,201-205.

[21] van Dam RM,Willett WC,Rimm EB,etal.Dietary fat and meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in men[J].Diabetes Care，2002，25(3):417-424.

[22] Zhang C,Schulze MB,Solomon CG,etal.A prospective study of dietary patterns,meat intake and the risk of gestational diabetes mellitus[J].Diabetologia，2006，49(11):2604-2613.

[23] Bao W,Bowers K,Tobias DK,etal.Prepregnancy dietary proteinintake,major dietary protein sources, and the risk of gestationaldiabetes mellitus:a prospective cohort study[J].Diabetes Care，2013，36(7):2001-2008.

[24] Zhou SJ,Yelland L,McPhee AJ,etal.Fish-oil supplementation in pregnancy does not reduce the risk of gestational diabetes or preeclampsia[J].Am J Clin Nutr，2012，95(6):1378-1384.

[25] González-Clemente JM,Carro O,Gallach I,etal.Increased cholesterol intake in women with gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Metab， 2007，33(1):25-29.

[26] Lamping KG,Nuno DW,Coppey LJ,etal.Modification of high saturated fat diet with n-3 polyunsaturated fat improves glucose intolerance and vascular dysfunction[J].Diabetes Obes Metab，2013，15(2):144-152.

[27] 袁玲，應(yīng)豪，王德芬.膳食多不飽和脂肪酸改善妊娠期糖尿病SD大鼠胰島素抵抗的研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013,29(4):308-311.

[28] Qiu C,Zhang C,Gelaye B,etal.Gestational diabetes mellitus in relation to maternal dietary heme iron and nonheme iron intake[J].Diabetes Care,2011，34(7):1564-1569.

[29] Bowers K,Tobias DK,Yeung E,etal.A Prospective study of prepregnancy dietary iron intake and risk for gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2011，34(7): 1557-1563.

[30] Bo S,Menato G,Villois P,etal.Iron supplementation and gestational diabetes in midpregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201(2):158.e1-6.

[31] Chan KK,Chan BC,Lam KF,etal.Iron supplement in pregnancy and development of gestational diabetes:a randomised placebo-controlled trial[J].BJOG，2009，116(6):789-797.

[32] Zeng MS,Li X,Liu Y,etal.A high-selenium diet induces insulin resistance in gestating rats and their offspring [J].Free Radic Biol Med，2012，52(8):1335-1342.

[33] Kostoglou-Athanassiou I,Athanassiou P,Gkountouvas A,etal.Vitamin D and glycemic control in diabetes mellitus type 2[J].Ther Adv Endocrinol Metab，2013，4(4):122-128.