“雜交”手術(shù)在先天性心臟病治療中的應(yīng)用

姜明澤(綜述)，游 昕(審校)

(中國人民解放軍第四五四醫(yī)院心胸外科，南京 210002)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是一種常見的先天性畸形，主要由胎兒時期心臟大血管發(fā)育障礙引起，是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用所致的多基因疾病[1]。其發(fā)病率為0.7%～0.8%。CHD主要治療方式為傳統(tǒng)的體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下心內(nèi)直視手術(shù)及經(jīng)皮介入治療，但在傳統(tǒng)手術(shù)中CPB技術(shù)可能引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥和介入治療技術(shù)嚴(yán)格的手術(shù)指征，使這兩種治療方式的臨床應(yīng)用受到極大限制，在此背景下聯(lián)合兩種術(shù)式的“雜交”手術(shù)開始逐步應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)外針對“雜交”手術(shù)在CHD臨床治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，借以使廣大醫(yī)學(xué)工作者更加了解“雜交”手術(shù)的臨床意義。

1“雜交”手術(shù)的概念及發(fā)展史

自從Gross實(shí)施了第1例動脈導(dǎo)管未閉(persistent ductus arteriosus,PDA)結(jié)扎術(shù)以來，對CHD的治療就進(jìn)入了外科手術(shù)時代。1953年Miller等[2]在CPB下為1例房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)患者進(jìn)行CPB心內(nèi)直視手術(shù)，標(biāo)志著心臟手術(shù)進(jìn)入體外循環(huán)時代。雖然CPB技術(shù)拯救了眾多心臟病患者，但其本身所致的全身炎癥反應(yīng)及對心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的損傷可引發(fā)一系列并發(fā)癥，從而影響患者預(yù)后。為了避免或減輕CPB的損傷，醫(yī)學(xué)工作者們開始不斷地探索新的治療方式。1967年P(guān)orstmann等[3]應(yīng)用放射技術(shù)采用海綿塞第1次成功介入治療PDA。1997年Amplatzer封堵裝置的出現(xiàn)使得介入治療的成功率得以大幅度提高，經(jīng)皮介入技術(shù)開始成為治療CHD的又一主要手段，但由于該技術(shù)對患者年齡、體質(zhì)量等方面的要求較高及心臟解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使其在臨床中的應(yīng)用受到了限制。1996年，Calafiore等[4]對1例多支血管病變的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)并聯(lián)合了微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)，首次提出“hybrid approach”這一概念，從此，“雜交”手術(shù)(hybrid surgery)開始進(jìn)入人們的視野并廣泛開展。2007年，阜外醫(yī)院建成中國首個數(shù)字減影血管成像一體化復(fù)合雜交手術(shù)室，這種“一站式”的改進(jìn)使這一技術(shù)可以更便捷、安全地進(jìn)行。此后，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院建成磁共振成像雜交手術(shù)室，擴(kuò)大了“雜交”手術(shù)的臨床應(yīng)用范圍，推動了“雜交”手術(shù)的快速發(fā)展。

“雜交”手術(shù)也稱“鑲嵌”治療，是一種不同于傳統(tǒng)手術(shù)的新模式。心血管外科應(yīng)用“雜交”手術(shù)是指結(jié)合內(nèi)科的介入診療技術(shù)、外科手術(shù)以及超聲等多種技術(shù)，對患者的心臟疾病進(jìn)行綜合治療的方法[5]?！半s交”手術(shù)可應(yīng)用在CHD的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。在外科治療前后利用經(jīng)皮介入治療技術(shù)分期創(chuàng)造條件或進(jìn)行外科后的補(bǔ)救，包括球囊房隔造口術(shù)、經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成型術(shù)、主肺側(cè)支血管栓塞術(shù)、PDA結(jié)扎(或封堵)術(shù)后再通與室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)修補(bǔ)術(shù)后殘余分流補(bǔ)救等；開胸后在影像學(xué)的引導(dǎo)下利用介入器械裝備結(jié)合其他外科常規(guī)術(shù)式進(jìn)行畸形的矯正，其中包括室間隔完整型肺動脈閉鎖肺動脈瓣成形術(shù)、肌部室間隔缺損(muscular ventricular septal defect,mVSD)修補(bǔ)術(shù)、ASD修補(bǔ)術(shù)等?！半s交”手術(shù)治療中所需要的封堵器及擴(kuò)張球囊、輸送裝置多由介入治療器械改進(jìn)而來。目前我國的國產(chǎn)封堵器多數(shù)采用Amplatzer封堵裝置的工作原理。多年的臨床實(shí)踐證明，Amplatzer封堵器治療小兒CHD具有療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于CHD的臨床治療。

2“雜交”手術(shù)在治療中的臨床應(yīng)用

2.1“雜交”手術(shù)處理PDA PDA占CHD發(fā)病總數(shù)的約15%。由于PDA常合并其他心血管畸形，如法洛四聯(lián)征、二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency，MI)等。所以，如果能在一期先行封堵PDA，不但可為以后的外科手術(shù)治療打下良好的基礎(chǔ)，更可以大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患兒的生存質(zhì)量。2011年，曾文等[6]應(yīng)用國產(chǎn)封堵器為23例患者進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)胸PDA封堵術(shù)，所有病例全部封堵成功，無死亡、殘余分流、封堵傘脫落或移位及降主動脈狹窄。經(jīng)過6～11個月的隨訪顯示手術(shù)效果良好?？梢钥闯鐾饪平?jīng)胸封堵PDA是一種簡單有效而又安全的治療方法，其中小切口經(jīng)胸封堵術(shù)與常規(guī)正中大切口封堵術(shù)相比具有切口小、無需劈胸骨、手術(shù)時間短、出血量和術(shù)后引流量少、住院時間短、費(fèi)用低、切口美觀及疼痛輕等優(yōu)勢。

2.2“雜交”手術(shù)處理mVSD mVSD在臨床上雖不常見，但其解剖類型多變，傳統(tǒng)外科修補(bǔ)手術(shù)難度較大且并發(fā)癥較多，其治療一直是心臟外科的難題。所以自介入封堵技術(shù)開展以來，介入治療便成為mVSD的主要治療手段。經(jīng)過數(shù)年臨床實(shí)踐，mVSD介入治療的局限性逐步顯現(xiàn)，如對小年齡、低體質(zhì)量、缺損較大者易造成血管損傷；術(shù)中血流動力學(xué)紊亂；瓣膜及腱索損傷等。而近年來在手術(shù)中應(yīng)用“雜交”技術(shù)可在很大程度上避免上述問題。目前，非CPB下VSD的“雜交”手術(shù)治療已引起眾多學(xué)者的關(guān)注[7-10]，其方法是：經(jīng)胸骨下段小切口，在胸膜外非CPB下以經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)，經(jīng)右心室表面穿刺置鞘管后以封堵器封堵mVSD；如上述操作有困難則可很便捷地中轉(zhuǎn)，在建立CPB后心臟停跳下直視完成封堵[7-10]。Wang等[11]曾報道該治療取得滿意效果。目前認(rèn)為mVSD“雜交”手術(shù)的適應(yīng)證包括：①經(jīng)皮介入不能達(dá)到滿意的效果，預(yù)后較差者；②多發(fā)性VSD；③mVSD距離半月瓣2 mm以上者；④合并其他心臟畸形需同時手術(shù)治療者；⑤體質(zhì)量<5 kg且心尖部mVSD位置較深手術(shù)視野難暴露者[12]。

2.3“雜交”手術(shù)處理ASD 隨著Amplatzer封堵裝置的出現(xiàn)，ASD的經(jīng)皮介入治療成功率有了很大提升，但其治療指征局限于：①單純的左向右分流繼發(fā)孔ASD(包含多發(fā)性缺損)；②ASD合并其他可行經(jīng)皮介入治療的CHD；③因復(fù)雜CHD需保留ASD，術(shù)后血流動力學(xué)調(diào)整完成后，需封閉ASD者；④年齡>1歲，體質(zhì)量>8 kg，ASD直徑<34 mm，缺損邊緣與房室瓣、冠狀靜脈竇、右上肺靜脈開口距離>4 mm。與介入治療相比，“雜交”手術(shù)治療ASD的指征和范圍要更加寬泛，如封堵的ASD可大到45 mm，甚至是一些邊緣缺損的ASD。2012年郝興海等[13]成功地為4例成年ASD合并冠狀動脈硬化性心臟病患者實(shí)施ASD術(shù)中封堵并聯(lián)合非CPB下冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后經(jīng)17～105個月隨訪顯示均無殘余分流、血栓及封堵器移位等并發(fā)癥。

2.4“雜交”手術(shù)處理肺動脈瓣狹窄或肺動脈瓣閉鎖 肺動脈瓣狹窄(pulmonary stenosis，PS)是常見CHD之一，在兒童CHD中占6%～9%[14]。目前介入成形技術(shù)已逐漸完善并成為單純PS治療的首選方法，國外曾有處理體質(zhì)量僅1.6 kg的法洛四聯(lián)征患兒合并PS的個案報道[15]。肺動脈瓣閉鎖(pulmonary atresia，PA)是新生兒復(fù)雜CHD，常需要在出生后不久急診治療，傳統(tǒng)手術(shù)病死率高。由于經(jīng)皮球囊擴(kuò)張肺動脈瓣對于新生兒及嬰兒存在著血管穿刺困難或因血管內(nèi)徑較小極易造成血管內(nèi)皮損傷問題，因此介入治療在年齡小、體質(zhì)量低的PA患兒中依然難以進(jìn)行。面對傳統(tǒng)手術(shù)及介入治療的種種不足，“雜交”治療的應(yīng)用改變了PA外科的傳統(tǒng)治療模式，2008年Menon等[16]報道了24例PA患者施行“雜交”手術(shù)，成功置入肺動脈支架及側(cè)支循環(huán)封堵，同時指出“雜交”手術(shù)對于PS或PA的治療具有效果好、并發(fā)癥少、能縮短CPB時間等優(yōu)勢。2010年陳偉丹等[17]經(jīng)研究指出，重度PS的患兒采用經(jīng)胸途徑行肺動脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)可取得良好近、遠(yuǎn)期療效。

2.5“雜交”手術(shù)處理復(fù)雜性肺血減少型CHD的側(cè)支循環(huán) 肺血減少型復(fù)雜CHD的特征為肺血來源復(fù)雜，其中多數(shù)都由主要體肺動脈側(cè)支血管參與肺血供應(yīng)，依據(jù)肺血來源不同可分為固有肺動脈供血、單純側(cè)支血管供血、固有肺動脈和體肺側(cè)支雙重供血三類。人體的主要體肺動脈側(cè)支血管多數(shù)是由胚胎期的主動脈弓發(fā)育而成，在法洛四聯(lián)征、PA、右心室雙出口等疾病中較為多見。正確處理復(fù)雜CHD中的主要體肺動脈側(cè)支血管，可以簡化手術(shù)操作，有效降低術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險，提高患者生存率。目前最為有效的方法就是應(yīng)用“雜交”技術(shù)在術(shù)前或術(shù)中對主要體肺動脈側(cè)支血管進(jìn)行栓堵[18]。2006年劉迎龍等[18]報道了一組介入及手術(shù)聯(lián)合技術(shù)矯治伴有體肺動脈側(cè)支的肺血減少型CHD，并指出這種“雜交”技術(shù)處理體肺側(cè)支肺血減少型的CHD能提高一期根治的成功率并減輕患者的創(chuàng)傷。

3“雜交”手術(shù)療效的評價

3.1“雜交”手術(shù)的優(yōu)勢 與經(jīng)皮介入治療及傳統(tǒng)手術(shù)相比，“雜交”手術(shù)有以下優(yōu)勢：①擴(kuò)大了治療指征，突破了經(jīng)皮介入治療對年齡、體質(zhì)量、血管內(nèi)徑及心臟解剖結(jié)構(gòu)的限制，尤其對那些VSD邊緣與房室瓣距離較近病例的治療，較內(nèi)科心導(dǎo)管介入更具優(yōu)越性。同時很大程度上避免了射線對患兒潛在的損傷。②可以避免心室切口，無需CPB或縮短CPB時間和主動脈阻斷時間，減輕全身炎癥反應(yīng)對重要臟器的損傷。近年文獻(xiàn)報道行“雜交”手術(shù)僅極少數(shù)患兒需輸血或無需輸血[19-20]。③術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖，提高了“雜交”手術(shù)的效果。④部分“雜交”手術(shù)治療為直視下進(jìn)行，可避免封堵器釋放不當(dāng)?shù)纫幌盗胁l(fā)癥，療效確切。⑤經(jīng)胸微創(chuàng)鑲嵌治療是在手術(shù)室全麻下由心胸外科醫(yī)師進(jìn)行，一旦封堵不成功或發(fā)生意外，應(yīng)急處理方便，可直接向上延長切口，改為傳統(tǒng)CPB心內(nèi)直視手術(shù)。由此可見，隨著手術(shù)器械、外科技術(shù)的不斷發(fā)展，“雜交”手術(shù)相較傳統(tǒng)外科手術(shù)及單純介入治療的優(yōu)勢將越來越顯著。

3.2“雜交”手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥

3.2.1心律失常 心律失常是目前報道最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，其中房室傳導(dǎo)阻滯是“雜交”手術(shù)治療的一種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是完全性房室傳導(dǎo)阻滯是后果較嚴(yán)重的一種[21-22]。心律失常與手術(shù)過程中的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等刺激通過缺損口建立輸送軌道時的牽拉以及封堵器對周圍組織的壓迫有關(guān)，封堵器的位置往往緊靠房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，封堵后局部水腫造成房室傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，若具有記憶功能的封堵器出現(xiàn)彈性回縮，則有可能會加重對傳導(dǎo)束的壓迫。若并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，則有可能安裝永久心臟起搏器，會大大增加手術(shù)的病死率并影響遠(yuǎn)期療效。

3.2.2殘余分流及封堵器移位 殘余分流常因封堵器不能完全覆蓋缺損，或由于封堵器移位而形成，分流多從封堵器外周出現(xiàn)。偏心型封堵器的主動脈端距腰部很近，此為該種封堵器殘余分流高于對稱封堵器的重要因素[23]。臨床上對于無封堵器移位的少量分流往往不需要進(jìn)一步治療[24]。封堵器移位主要原因?yàn)榉舛缕鬟x擇過小或缺損周圍組織薄弱，常需再次手術(shù)解決。

3.2.3心臟穿孔及急性心臟壓塞 心臟穿孔及急性心臟壓塞是CHD“雜交”手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多因?qū)πg(shù)式經(jīng)驗(yàn)不足或操作粗暴導(dǎo)致導(dǎo)管或輸送鞘管機(jī)械性損傷心肌或大血管[25]。穿孔并發(fā)癥的出現(xiàn)可能引發(fā)急性心臟壓塞，常需緊急處理。

除以上并發(fā)癥外，偶爾會發(fā)生其他并發(fā)癥。血管栓塞可發(fā)生在術(shù)中，亦可發(fā)生在術(shù)后。術(shù)中主要由于肝素化不夠，器械表面的細(xì)小血栓脫落導(dǎo)致血管栓塞。術(shù)后血管栓塞主要由封堵器表面血栓形成脫落所致，多見于ASD，因心房壓力較低，血流相對緩慢，更易形成血栓。所以部分“雜交”手術(shù)后需適當(dāng)抗凝治療。反射性低血壓主要是由于迷走神經(jīng)反射受到過度的刺激所引起，是心臟介入手術(shù)治療中一種罕見但危險度極高的并發(fā)癥。機(jī)械性溶血的發(fā)生主要與術(shù)后殘余分流有關(guān)，高速血流撞擊金屬封堵器網(wǎng)眼即會造成血流中紅細(xì)胞的破壞，大多隨時間推移會逐漸減輕并消失。

3.3遠(yuǎn)期效果評價 一種新的治療方式必須關(guān)注遠(yuǎn)期效果?！半s交”手術(shù)模式成熟開展方十余年時間，目前僅有少數(shù)回顧性的遠(yuǎn)期效果觀察文獻(xiàn)[26]。大量的報道是局限于1～6個月左右的短期觀察。因此，對“雜交”手術(shù)模式的客觀評價尚需大量病例的長期隨訪結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)的支持。

4 小結(jié)與展望

“雜交”手術(shù)模式是將介入技術(shù)與外科手術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來，充分做到取長補(bǔ)短為心臟疾病患者提供最佳的治療方案，是微創(chuàng)心臟外科的一個新分支[27]。至今該技術(shù)已經(jīng)取得較滿意的臨床結(jié)果，應(yīng)該是今后心血管外科的發(fā)展方向之一。對于CHD中“雜交”技術(shù)的應(yīng)用，今后應(yīng)注重三個方面改進(jìn)，即與影像技術(shù)的緊密結(jié)合、根據(jù)“雜交”手術(shù)特點(diǎn)設(shè)計器械及如何在復(fù)雜性CHD中擴(kuò)大應(yīng)用?？傊?，作為一種多學(xué)科交融的產(chǎn)物，“雜交”技術(shù)在CHD治療中有廣闊的應(yīng)用前景，同時也需要更多的總結(jié)和積累。

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