重組人紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵制劑治療維持性血液透析患者療效觀察

李才洪，馮向峰，薛松

論著·臨床

重組人紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵制劑治療維持性血液透析患者療效觀察

李才洪，馮向峰，薛松

目的研究重組人紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵制劑治療維持性血液透析患者的臨床療效。方法將進(jìn)行血液透析治療的患者120例納入研究對(duì)象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為2組各60例：重組人紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵制劑治療為觀察組，僅給予重組人紅細(xì)胞生成素治療為對(duì)照組，治療10周后，比較2組患者的血液指標(biāo)、治療效果、生存質(zhì)量。結(jié)果(1)臨床療效：觀察組總有效率為76.7%，明顯高于對(duì)照組的60.0%(P<0.05)；(2)血液指標(biāo)：與治療前比較，觀察組血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、總鐵結(jié)合力(TIBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)均明顯改善(P<0.05，P<0.01)，且高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)；而對(duì)照組除Hb、HCT、TIBC改善明顯(P<0.05)，其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(3)生存質(zhì)量：與治療前比較，觀察組患者的自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、應(yīng)對(duì)壓力等評(píng)分均明顯升高，且高于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組除運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)2項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他幾項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。結(jié)論重組人紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵制劑治療維持性血液透析患者，有助于促進(jìn)造血、改善貧血、提高整體生存質(zhì)量，但在治療過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鐵代謝指標(biāo)的評(píng)估。

血液透析，維持性；貧血；紅細(xì)胞生成素；鐵制劑

貧血是腎功能衰竭患者最常見的并發(fā)癥，重組人促紅細(xì)胞生成素治療可取得較好的療效。但是，對(duì)于接受維持性血液透析的患者而言，由于透析會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于負(fù)鐵平衡，體內(nèi)鐵含量不足會(huì)直接影響促紅細(xì)胞生成素的治療效果[1]，此時(shí)，采用鐵劑進(jìn)行補(bǔ)鐵就顯得尤為重要?，F(xiàn)分析重組人紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵制劑治療維持性血液透析患者的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2012年12月在我院進(jìn)行血液透析治療患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的腎臟疾病診斷；(2)規(guī)律透析>3個(gè)月(4 h/次，2～3次/周)；(3)存在腎性貧血，血紅蛋白(Hb)低于80 g/L；(4)取得患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)有輸血或近2個(gè)月內(nèi)使用過胃腸外鐵劑者，嚴(yán)重肝病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、活動(dòng)性潰瘍病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組60例。觀察組：男42例，女18例，年齡46～78(56.2±7.2)歲；合并感染25例，急性左心力衰竭14例，腎性骨病5例，冠心病4例，腦血管意外3例；透析齡15～42(28.2±4.3)個(gè)月；體質(zhì)量50～65(57.2±3.4)kg；Hb 60～80(71.54±8.32)g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)16%～28%，平均(22.14±3.25)%。對(duì)照組：男44例，女16例，年齡45～77(56.8±6.9)歲；合并感染24例，急性左心力衰竭15例，腎性骨病6例，冠心病5例，腦血管意外2例；透析齡15～40(27.8±3.7)個(gè)月；體質(zhì)量48～66(56.5±4.2)kg；Hb 65～80(72.04±6.75)g/L，HCT 15%～28%，平均(22.18±4.21)%。2組性別、年齡、透析齡、體質(zhì)量、Hb、HCT等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予重組人紅細(xì)胞生成素(EPO)80～150 U/kg皮下注射，每周1次，維持2周，檢測(cè)Hb含量若達(dá)到110 g/L，EPO用量減少25%。觀察組在EPO治療的基礎(chǔ)上給予蔗糖鐵(山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn))100 mg靜脈滴注，每周2次；2周后檢測(cè)血紅蛋白含量，并按體質(zhì)量×(Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值)×0.33 mg計(jì)算補(bǔ)鐵總量(Hb目標(biāo)值=150 g/L)，每2周1次，每次100 mg維持直至達(dá)到補(bǔ)鐵總量700～1 200 mg。治療期間2組均使用葉酸、維生素B1、維生素B2、降壓藥等常規(guī)藥物，以10周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效比較：參照文獻(xiàn)[2]擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效(治療后Hb達(dá)到110 g/L，或比治療前增加≥30 g/L，患者貧血癥狀明顯改善)、有效(Hb比治療前增加≥15 g/L，貧血癥狀有所改善)、進(jìn)步(Hb比治療前增加≥15 g/L)、無(wú)效(Hb無(wú)改變或比治療前增加<15 g/L)4個(gè)等級(jí)?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 血液指標(biāo)：治療前后采集患者外周血檢測(cè)Hb、HCT、血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、總鐵結(jié)合力(TIBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。

1.3.3 整體生存質(zhì)量：治療前和治療后3個(gè)月時(shí)，采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-II)[3]從自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、應(yīng)對(duì)壓力等6個(gè)方面52個(gè)條目評(píng)價(jià)整體生存質(zhì)量,每個(gè)條目分為從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是如此4個(gè)層次，賦值1、2、3、4分，總分52～129分為不健康生活方式，130～208分為健康生活方式。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 觀察組治療總有效率(76.7%)明顯高于對(duì)照組的60.0%(P<0.05)。見表1。

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2 血液指標(biāo) 治療前2組Hb、HCT、SI、SF、TSAT、TIBC、CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組均改善(P<0.05、0.01)，對(duì)照組Hb、HCT、TIBC改善(P<0.05)，其他指標(biāo)改善不明顯(P>0.05)，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.3 生活質(zhì)量 自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、應(yīng)對(duì)壓力評(píng)分治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組明顯高于治療前(P<0.05，P<0.01)，與治療前比較，對(duì)照組運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)項(xiàng)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他指標(biāo)均明顯高于治療前，觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

3 討 論

慢性腎功能衰竭是腎內(nèi)科常見的疾病，也是腎臟疾病發(fā)展至終末期的常見病，除了腎功能損傷外，還可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。貧血是慢性腎功能衰竭患者最常見的并發(fā)癥之一，由于腎臟功能減退、分泌的促紅細(xì)胞生成素含量減少，患者可在腎功能損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)紅細(xì)胞生成減少，表現(xiàn)為中度或重度貧血，不僅影響整體生存質(zhì)量，還可使患者的抵抗力降低、感染發(fā)生率增加[4，5]。EPO是治療腎性貧血的主要藥物，可以有效地促進(jìn)紅細(xì)胞的生成并改善貧血癥狀。但是，對(duì)于接受血液透析的慢性腎衰竭患者，由于存在嚴(yán)重的鐵缺乏，會(huì)大大影響EPO的治療效果[6]。

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05，bP<0.01

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05，bP<0.01

血液透析是治療慢性腎衰竭的最常用方法。在透析器內(nèi)血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物、過多的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內(nèi)，能夠最大限度地延長(zhǎng)生存時(shí)間、保持生活質(zhì)量[7]。雖然血液透析技術(shù)的應(yīng)用取得了確切的臨床價(jià)值，但同時(shí)也會(huì)給患者帶來一系列的負(fù)面影響[8]。接受維持性血液透析患者在透析器及管路中殘留大量血液，并且在透析過程中體內(nèi)大量鐵發(fā)生丟失、胃腸道鐵吸收減少，最終可導(dǎo)致患者處于負(fù)鐵平衡之中[9]。體內(nèi)鐵儲(chǔ)備不足會(huì)直接影響EPO的治療效果，在給予足量EPO后，RBC和Hb的上升仍較為緩慢，難以有效地改善貧血狀況[10]。本文結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)，對(duì)照組治療后各指標(biāo)與治療前無(wú)明顯差異，進(jìn)而影響到治療效果與生活質(zhì)量。

因此，患者在接受維持性血液透析治療時(shí)，除了要給予EPO外，還需額外進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，鐵劑聯(lián)合EPO也逐步成為了標(biāo)準(zhǔn)治療方案[11]。鐵劑在進(jìn)入血液循環(huán)后可迅速動(dòng)員并釋放進(jìn)入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后進(jìn)入骨髓并供應(yīng)骨髓造血，血清鐵蛋白和紅細(xì)胞數(shù)目迅速增加，與EPO共同發(fā)揮改善貧血的作用[12]。在本研究中，我們分析了EPO聯(lián)合鐵制劑治療維持性血液透析患者的臨床療效。結(jié)果表明，觀察組患者的Hb、HCT、SI、SF、TSAT、TIBC、CRP增加幅度均明顯高于對(duì)照組。說明在EPO的基礎(chǔ)上加用鐵劑能夠促進(jìn)造血，改善貧血。分析生存質(zhì)量可知，觀察組患者的自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、應(yīng)對(duì)壓力評(píng)分均高于對(duì)照組。說明EPO聯(lián)合鐵劑有助于改善持續(xù)性血液透析患者的生存質(zhì)量。

觀察組6例治療無(wú)效的原因，經(jīng)深入分析可能與EPO劑量不足有關(guān)，后續(xù)增加劑量后Hb水平繼續(xù)增加。需要特別注意的是，鐵制劑劑量的選擇必須經(jīng)過對(duì)患者的準(zhǔn)確評(píng)估，劉靜等[13]研究認(rèn)為，部分靜脈補(bǔ)鐵患者雖然能夠增加Hb水平，降低EPO的劑量，但也可能誘發(fā)感染、伴漸進(jìn)性組織損傷、心血管并發(fā)癥等。而且對(duì)于鐵制劑治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格把握SF的安全上限(500 μg/L)，堅(jiān)持每3個(gè)月至少進(jìn)行1次鐵代謝檢查，若患者TSAT≥50%，或SF≥800 μg/L[14]，則應(yīng)立即停止鐵制劑治療。

綜上所述，EPO聯(lián)合鐵制劑治療有助于促進(jìn)造血、改善貧血、提高整體生存質(zhì)量，同時(shí)治療時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估鐵代謝狀況是十分必要的。

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Therapeuticeffectofrecombinanthumanerythropoietincombinedwithironpreparationsonmaintenancehemodialysispatients

LICaihong,FENGXiangfeng,XUESong.

DepartmentofUrology,HuaiyinHospital,JiangsuProvince,Huaian223300,China

ObjectiveTo study the effect of recombinant human erythropoietin and iron preparations on maintenance hemodialysis patients.MethodsOne hundred and twenty hemodialysis patients were included in the study; They were randomly divided into 2 groups, 60 cases in each group: recombinant human erythropoietin and iron preparations for the observation group, recombinant human erythropoietin treatment for the control group, treatment lasted for 10 weeks. After that, blood indexes, therapeutic effect, quality of life were compared between the 2 groups of patients.Results(1) Clinical effect: the total effective rate of observation group was 76.7%, significantly higher than that in control group 60.0% (P<0.05); (2) The blood index: compared with before treatment, the observation group of hemoglobin (Hb), hematocrit (HCT), serum iron (SI), serum ferritin (SF), transferrin saturation (TSAT), total iron binding capacity (TIBC), C reactive protein (CRP) were significantly improved (P<0.05,P<0.01), and higher than that of control group (P<0.05,P<0.01); Hb, HCT, TIBC in the control group improved significantly (P<0.05), the other indexes were not improved statistically significant (P>0.05); (3) Quality of life: compared with before treatment, the patients in observation group's self-realization, health responsibility, exercise, nutrition, interpersonal relationship, managing stress scores were increased significantly, and higher than that of control group (P<0.05); in the control group, sports and nutrition had no significant difference (P>0.05), others had statistical significance (P<0.05,P<0.01).ConclusionRecombinant human erythropoietin and iron preparations for the treatment of patients with maintenance hemodialysis can helps to promote blood, improve anemia, improve the quality of life, but the assessment of iron metabolism indices should be to strengthen in the course of treatment.

Hemodialysis, maintenance; Anemia; Erythropoietin; Iron preparations

223300 江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院腎內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.014

2014-05-06)