我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐中的思考

向 茜 李 勤 郭 燕 張 晉 黃 靜 丁 丁 孫海濱

昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 紅河州滇南中心醫(yī)院，云南省個(gè)舊市 661000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育非常關(guān)鍵的組成部分，是醫(yī)院人才梯隊(duì)建設(shè)最基礎(chǔ)的部分，也是臨床醫(yī)生成長(zhǎng)的特有階段。住院醫(yī)師的成長(zhǎng)與發(fā)展關(guān)系著醫(yī)院的整體素質(zhì)，關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、前途和命運(yùn)［1］。我院近年來實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得了一定的成果，但也存在一些問題，影響著培訓(xùn)質(zhì)量及培訓(xùn)的順利實(shí)施。現(xiàn)總結(jié)、分析原因及提出可能采取的對(duì)策如下。

1 存在問題及原因

1.1 培訓(xùn)計(jì)劃不確定 我院?？苹ㄔO(shè)發(fā)展迅速，各科室人力資源緊張，科主任經(jīng)常會(huì)提出要求停止或延期輪轉(zhuǎn)要求［1，2］，職能管理部門在院領(lǐng)導(dǎo)批示下，遵照程序，本著盡量兼顧培訓(xùn)任務(wù)與科室工作正常運(yùn)行的原則，對(duì)部分培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃做了微調(diào)。但調(diào)整人員較多，調(diào)整頻繁造成了培訓(xùn)計(jì)劃不確定性，使住院醫(yī)師整體培訓(xùn)計(jì)劃受到極大影響。

1.2 科室培訓(xùn)及考核不到位 目前對(duì)住院醫(yī)師的有效考核多為科教科層面組織的階段考核、年度考核及衛(wèi)生行政部門組織的公開考核，而各科室指導(dǎo)老師普遍存在對(duì)考核目的、意義認(rèn)識(shí)不足，考核量化指標(biāo)掌握不嚴(yán)、要求不嚴(yán)、流于形式，甚至有的科室未組織出科考核，尤其是對(duì)臨床技能和操作能力的培訓(xùn)和考核未嚴(yán)格實(shí)施，規(guī)章制度的落實(shí)還不夠。

1.3 帶教工作不規(guī)范，重使用，輕培養(yǎng) 醫(yī)院層面對(duì)臨床帶教教師的考核及激勵(lì)機(jī)制未建立，各科室教師普遍對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)意義認(rèn)識(shí)不足，臨床工作繁忙，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)較少等諸多因素導(dǎo)致科室對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師存在重使用、輕培養(yǎng)現(xiàn)象［3］?？剖邑?fù)責(zé)人把更多精力投入到科室日常工作中，在臨床科室工作量大、任務(wù)緊或人員缺的情況下，首先把學(xué)員當(dāng)成科室勞動(dòng)力，或提前召回輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師［1］，或課內(nèi)未對(duì)培訓(xùn)任務(wù)做明確分工。帶教教師水平和責(zé)任心參差不齊，對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作也缺乏積極性和責(zé)任心。部分教師對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容要求模糊不清，對(duì)住院醫(yī)師的帶教和監(jiān)督不嚴(yán)，放松考核，使規(guī)范化培訓(xùn)工作無法落實(shí)到實(shí)處，培訓(xùn)質(zhì)量無法保證。

1.4 參訓(xùn)醫(yī)師積極性不高 住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間雖然能夠得到一定獎(jiǎng)金，但相對(duì)于定科承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)而言，待遇相對(duì)較低，這種不平衡導(dǎo)致參訓(xùn)醫(yī)師普遍對(duì)參加培訓(xùn)產(chǎn)生抵抗情緒［3］，學(xué)習(xí)積極性不高。部分住院醫(yī)師對(duì)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的意義認(rèn)識(shí)不足，過早要求確定?？品较?。一旦確定了?？瓢l(fā)展方向，這些醫(yī)師普遍對(duì)其他輪轉(zhuǎn)科室學(xué)習(xí)的積極性大大下降，對(duì)培訓(xùn)科目參與度不高或要求不再繼續(xù)輪轉(zhuǎn)，不利于其知識(shí)結(jié)構(gòu)構(gòu)建和綜合素質(zhì)的全面發(fā)展。而科室教師帶教不足也導(dǎo)致參訓(xùn)的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性受到一定挫傷。

1.5 總住院醫(yī)師制度未實(shí)施 歷史原因，我院既往曾經(jīng)實(shí)施總住院醫(yī)師制度，但未堅(jiān)持實(shí)施，導(dǎo)致總住院醫(yī)師24h值班制度未能夠落實(shí)，使參訓(xùn)醫(yī)師參與臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，一定程度上影響了培訓(xùn)效果。

1.6 《培訓(xùn)細(xì)則》難于完全完成 《培訓(xùn)細(xì)則》要求住院醫(yī)師多在?？品秶鷥?nèi)科室輪轉(zhuǎn)。但我院地處基層，各個(gè)專科發(fā)展不平衡，在臨床疑難病、危重病、特殊病、少見病方面的診治數(shù)量、診療水平仍未達(dá)到國(guó)內(nèi)及省內(nèi)先進(jìn)水平，部分核心病種診療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化需要進(jìn)一步提高，部分?？凭戎文芰τ邢?，常見病種不能涵蓋《培訓(xùn)細(xì)則》要求的病種及病例數(shù)，部分專科人員職稱梯隊(duì)未建立，無高年資成熟醫(yī)師帶教，無法完全滿足住院醫(yī)師培訓(xùn)的需要，難于完成培訓(xùn)大綱的全面要求。部分專業(yè)，如兒科未細(xì)致劃分出呼吸、消化、血液等亞專業(yè)，如兒科定向的住院醫(yī)師僅安排在兒科輪轉(zhuǎn)，將無法完成《培養(yǎng)細(xì)則》規(guī)定病種的學(xué)習(xí)。

1.7 臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)不夠［4］既往我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式僅注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的教學(xué)而對(duì)臨床基本技能和操作能力培訓(xùn)不夠重視，造成我院部分教師對(duì)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)不夠重視。另外，目前醫(yī)患關(guān)系緊張，一些基本操作，如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等技能的臨床帶教受到了限制。因此部分住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力未得到較高質(zhì)量的培訓(xùn)。

2 對(duì)策

現(xiàn)階段國(guó)家對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度及考核越趨重視和嚴(yán)格，上海即將實(shí)施新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生通過嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段訓(xùn)練，取得雙證（醫(yī)師執(zhí)業(yè)證及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證）才能找工作的新模式。據(jù)悉，2016年，云南省也將全面鋪開嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，而目前臨床專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)模式也逐漸與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接軌。因此，作為昆明醫(yī)科大學(xué)承擔(dān)臨床專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)任務(wù)的附屬醫(yī)院，我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到進(jìn)一步規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及提高培訓(xùn)質(zhì)量的迫切性和重要性。針對(duì)以上不足，對(duì)下一步可能采取的對(duì)策探討如下。

2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)的前提［1，5］對(duì)青年醫(yī)師實(shí)施統(tǒng)一管理和嚴(yán)格培訓(xùn)是整個(gè)醫(yī)院隊(duì)伍建設(shè)的一項(xiàng)重要人才工程，是促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的重要戰(zhàn)略。我院目前已有較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，制定了具有可操作性的管理制度、輪轉(zhuǎn)手冊(cè)、培養(yǎng)目標(biāo)等。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的戰(zhàn)略意義，重視和支持此項(xiàng)工作是開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的前提和保障。我院應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，使醫(yī)院、職能部門管理層面和臨床科室管理層面均達(dá)成共識(shí)，使此項(xiàng)工作在院領(lǐng)導(dǎo)的直接關(guān)心和指導(dǎo)下，在醫(yī)院的宏觀管理下開展；使相關(guān)職能部門積極開展工作，各教研組充分重視和發(fā)揮教研室職能，提高培訓(xùn)意識(shí)，不折不扣地執(zhí)行培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)制度，落實(shí)總住院醫(yī)師制度［3］。

2.2 加強(qiáng)?？苾?nèi)涵建設(shè)，增加《培養(yǎng)細(xì)則》完成的可行性學(xué)科特色是專科發(fā)展和生存的核心競(jìng)爭(zhēng)力。為有效解決《培訓(xùn)細(xì)則》難于完全完成的現(xiàn)狀，我院應(yīng)重視對(duì)學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)、管理及?？迫瞬盘蓐?duì)建設(shè)，應(yīng)投入專項(xiàng)資金進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，一方面積極改善基礎(chǔ)條件，提升發(fā)展規(guī)模；另一方面購(gòu)置先進(jìn)設(shè)備，提高診療水平及科研水平，使?？凭C合實(shí)力不斷提升。在臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)及單病種管理，不斷優(yōu)化診療方案，提高臨床疑難病、危重病、特殊病、少見病的診療水平，使核心病種診療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化進(jìn)一步提高。通過?？苾?nèi)涵的提升，吸引更多病人到我院診治，增加我院DRG組數(shù)，以利于住院醫(yī)師完成對(duì)《培養(yǎng)細(xì)則》規(guī)定病種的學(xué)習(xí)目標(biāo)。另結(jié)合我院實(shí)際，可對(duì)住院醫(yī)師3年內(nèi)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)行微調(diào)，注重本學(xué)科輪轉(zhuǎn)與相關(guān)專業(yè)輪轉(zhuǎn)的總體平衡與兼顧，如定向兒科專業(yè)的住院醫(yī)師安排到內(nèi)、外科各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)，使參訓(xùn)醫(yī)師掌握更為實(shí)用和需要掌握的重要內(nèi)容，為今后的職業(yè)生涯奠定牢實(shí)的?？苹A(chǔ)。

2.3 加強(qiáng)對(duì)科室管理及激勵(lì) 為確保培訓(xùn)質(zhì)量，我院應(yīng)嚴(yán)厲杜絕科室主任因科室人員緊張就要求調(diào)整住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的行為，無論科室如何困難一定要保證參訓(xùn)人員按照計(jì)劃輪轉(zhuǎn)。應(yīng)加強(qiáng)職能管理部門專職管理人員隊(duì)伍建設(shè)，固定專人對(duì)各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)從計(jì)劃到實(shí)施及活動(dòng)記錄全程督導(dǎo)，對(duì)教學(xué)進(jìn)行月查制度，要求及督促科室按計(jì)劃開展課內(nèi)培訓(xùn)及考核。落實(shí)院科兩級(jí)督查及考核，全面檢查在科主任及教研組組長(zhǎng)雙重身份領(lǐng)導(dǎo)下的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作情況。加強(qiáng)對(duì)參訓(xùn)住院醫(yī)師參加醫(yī)院層面培訓(xùn)的參加率及質(zhì)量考核，培訓(xùn)記錄實(shí)行指導(dǎo)老師月度審核、教研室季度審核、科教科年度及階段審核?？己顺煽?jī)與科室績(jī)效掛鉤、與科主任目標(biāo)管理責(zé)任制掛鉤，與科室評(píng)優(yōu)掛鉤，并在醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)上公布。

2.4 加強(qiáng)對(duì)教師管理及激勵(lì) 教師在住院醫(yī)師培訓(xùn)中起著至關(guān)重要的作用。我院應(yīng)建立健全對(duì)科室及帶教教師的激勵(lì)及考核制度，加大對(duì)臨床各科師資培養(yǎng)及考核力度，提高教師帶教意識(shí)、帶教積極性及授課能力，對(duì)承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)和考核工作的教師給予一定補(bǔ)貼和獎(jiǎng)勵(lì)。條件成熟時(shí)可實(shí)施“導(dǎo)師制”［2，6］，選拔和確定高年資帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行帶教，進(jìn)一步明確帶教責(zé)任、落實(shí)帶教任務(wù)及培養(yǎng)目標(biāo)，在臨床培訓(xùn)的同時(shí)對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、教學(xué)、科研、外語方面進(jìn)行教育和指導(dǎo)?？蓢L試將住院醫(yī)師考核成績(jī)納入“導(dǎo)師”績(jī)效考核中，在晉升職稱和獎(jiǎng)金分配上考慮相應(yīng)權(quán)重，以促進(jìn)帶教教師水平和工作積極性的提高。

2.5 對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)激勵(lì)，嚴(yán)格考核 獎(jiǎng)懲分明是實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)的保障。借鑒新加坡、法國(guó)及國(guó)內(nèi)一些先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，我院可把新入院3年內(nèi)的參訓(xùn)醫(yī)師，也就是第一階段培養(yǎng)人員在3年內(nèi)由“科室人”變?yōu)椤皢挝蝗恕保?］。即：無論編制內(nèi)外人員，3年內(nèi)只定方向不定科室［1］，按照要求嚴(yán)格完成培養(yǎng)計(jì)劃和目標(biāo)。醫(yī)院、職能部門、科室及帶教教師三方面均加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的考勤，嚴(yán)格考核制度，嚴(yán)格進(jìn)行出科考核、階段考核、年度考核等，將輪轉(zhuǎn)人員的出勤情況與月度、年度考核掛鉤，加強(qiáng)院內(nèi)學(xué)分管理，工資福利由醫(yī)院統(tǒng)一考核后按照考核成績(jī)分層次發(fā)放。對(duì)優(yōu)秀者推薦參加年度個(gè)人評(píng)優(yōu)，進(jìn)行精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)［2］，全院表揚(yáng)，并將獎(jiǎng)勵(lì)情況納入住院醫(yī)師個(gè)人檔案，優(yōu)先安排職稱晉升及外出進(jìn)修、培訓(xùn)［1］。如第一年通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試者，自取得資格證書起增加一定月度補(bǔ)貼。對(duì)不按時(shí)按質(zhì)完成輪轉(zhuǎn)任務(wù)的培訓(xùn)人員取消其當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格。對(duì)年度考核、階段考核不合格者提交管理委員會(huì)延長(zhǎng)其培訓(xùn)期限，取消獎(jiǎng)金及津貼，并不得進(jìn)入下一階段的考核。對(duì)輪轉(zhuǎn)時(shí)間不夠的人員進(jìn)行延期培訓(xùn)，在未完成輪轉(zhuǎn)任務(wù)的情況下不予晉升主治醫(yī)師［3］。通過以上措施激發(fā)參訓(xùn)人員的積極性，通過競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)培訓(xùn)效果。

2.6 注意培養(yǎng)參訓(xùn)醫(yī)師的可持續(xù)發(fā)展能力 醫(yī)學(xué)既有嚴(yán)謹(jǐn)縝密的科學(xué)性，也有變化和發(fā)展的技術(shù)性，它需要醫(yī)學(xué)工作者邊工作、邊探索、邊學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和自身的綜合素質(zhì)及能力，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)跨學(xué)科、跨領(lǐng)域快速發(fā)展、滿足不斷增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。而對(duì)于畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育來說，自主學(xué)習(xí)是主要的學(xué)習(xí)方式。信息素質(zhì)［7］、創(chuàng)新意識(shí)、批判性學(xué)習(xí)［8］、發(fā)現(xiàn)臨床工作中的問題并主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立解決問題的能力，即可持續(xù)發(fā)展能力是我們要努力培養(yǎng)的目標(biāo)。在住院醫(yī)師中開展讀書報(bào)告會(huì)［9］、鼓勵(lì)撰寫綜述及專業(yè)論文、在導(dǎo)師指導(dǎo)下開展教學(xué)、科研工作、利用華醫(yī)網(wǎng)、好醫(yī)生網(wǎng)對(duì)參訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等形式無疑是對(duì)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的補(bǔ)充和拓展，也是促進(jìn)以上能力發(fā)展的有效途徑。

2.7 加強(qiáng)技能培訓(xùn)室基礎(chǔ)建設(shè)，重視基本技能訓(xùn)練 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)是對(duì)臨床技能和操作能力的培養(yǎng)和提高，目的是培養(yǎng)真正能解決臨床問題的醫(yī)生。醫(yī)患溝通、病史采集、體格檢查、臨床技能操作、心肺復(fù)蘇、影像學(xué)資料的閱讀和分析、心電圖閱讀等能力是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作必考項(xiàng)目，也是住院醫(yī)師今后職業(yè)生涯中必備的重要職業(yè)能力。任何高學(xué)歷都無法替代實(shí)踐技能培訓(xùn)［1］。因此，我們必須重視和保障基本技能的訓(xùn)練和考核，必須加強(qiáng)技能培訓(xùn)室基礎(chǔ)建設(shè)。目前我院已逐步充實(shí)和完善技能培訓(xùn)室的設(shè)備建設(shè)，購(gòu)買了相關(guān)的教學(xué)模型，以國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核大綱及全國(guó)技能大賽教材為藍(lán)本，積極培訓(xùn)骨干教師，開始探索和實(shí)踐技能培訓(xùn)及考核模式。下一步規(guī)劃擴(kuò)大技能培訓(xùn)室，建立客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試模塊 （Objective structured clinical examination，OSCE），使我院基本技能培訓(xùn)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相契合，有效提升我院醫(yī)師職業(yè)勝任能力。

2.8 “送出去”培養(yǎng) 為保證培訓(xùn)質(zhì)量，鑒于我院目前學(xué)科建設(shè)及職能部門管理存在的困難和問題，我們也可考慮選派部分新入醫(yī)師到湖南湘雅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一、第二臨床學(xué)院等綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化第一階段培訓(xùn)的方式，確保我院青年醫(yī)師在職業(yè)的關(guān)鍵階段能夠得到正確的指導(dǎo)和足夠的?？朴?xùn)練，快速增加醫(yī)院人才儲(chǔ)備，迅速提高醫(yī)院整體實(shí)力。

綜上所述，我們?cè)谧≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面做了一些工作，但面臨的問題還很多，如何解決這些問題，提高培訓(xùn)質(zhì)量，為醫(yī)院培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師，是我們應(yīng)該不斷思考、實(shí)踐和探索的問題，今后的工作中，還需要不斷努力、改進(jìn)！

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