微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石

劉 飛 陳文彬 崔書(shū)平 解放軍第260醫(yī)院泌尿外科，河北省石家莊市 050041

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療上尿路結(jié)石的主要治療方法之一。通常將24～34F皮腎通道稱為標(biāo)準(zhǔn)通道［1］，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是指經(jīng)12～20F皮腎通道進(jìn)行手術(shù)。我國(guó)學(xué)者使用8／9.8F輸尿管鏡代替腎鏡，取得了良好的臨床效果［2］。本文對(duì)我院泌尿外科收治的520例行MPCNL治療上尿路結(jié)石患者的治療結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共520例患者，其中男318例，女202例，年齡23～65歲，結(jié)石大小100～1480mm2。所有患者術(shù)前均行KUB、泌尿系彩超、CT檢查，必要時(shí)行靜脈腎盂造影檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 建立皮腎通道：采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)輸尿管鏡逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，在B超引導(dǎo)下選擇穿刺，通常取患側(cè)腋后線與肩胛線之間11肋或12肋緣下的區(qū)域，以中后組腎盞為目標(biāo)進(jìn)行穿刺，拔除針芯有尿液流出證實(shí)已進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，穿刺成功，留置斑馬導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心做1.0cm左右切口，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F14～18。

1.2.2 碎石方法：采用EMS第三代氣壓彈道碎石系統(tǒng)聯(lián)合鈥激光進(jìn)行碎石。術(shù)后常規(guī)留置5～6F雙J管和16～18F腎造瘺管。有明顯積膿者留置腎造瘺管改行二期手術(shù)治療。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后3～5d復(fù)查KUB，有較大結(jié)石殘留者，行二期MPCNL；術(shù)后4周復(fù)查拔除雙J管。

2 結(jié)果

520例患者共治療腎臟565個(gè)，行MPCNL 643次，其中一期手術(shù)582次（90.51% ），二期手術(shù)54次（8.40%），多次手術(shù)7例（1.09%）。采用單通道取石542個(gè)（95.93%），雙通取碎石21個(gè)（3.72%），多通道碎石2個(gè)（0.35%）。術(shù)后患者行ESWL輔助治療56例（10.77%）。手術(shù)時(shí)間30.0～240.0min。MPCNL術(shù)后總結(jié)石清除率91.6%，行ESWL輔助治療后結(jié)石清除率為93.3%。住院時(shí)間7～30d。術(shù)中或術(shù)后輸血11例（2.12%），因出血嚴(yán)重術(shù)后行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)2例（0.39%）。術(shù)后感染性休克7例（1.35%）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的改進(jìn)，MPCNL適應(yīng)證越來(lái)越廣泛。MPCNL可以有效減少并發(fā)癥及對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷［3］。經(jīng)皮腎通道的建立是MPCNL技術(shù)的核心和關(guān)鍵點(diǎn)。在第11～12肋下，腋后線和肩胛下角線范圍選取穿刺點(diǎn)，向腎盂方向經(jīng)后組中盞入路進(jìn)行穿刺。輸尿管鏡沿著此通道進(jìn)入，可以看到絕大多數(shù)腎盞。經(jīng)皮腎通道建立時(shí)應(yīng)最大限度地減少出血，保持視野清楚。將結(jié)石碎成粉末狀，自剝皮鞘沖出。

筆者采用氣壓彈道聯(lián)合鈥激光進(jìn)行碎石。氣壓彈道首先將結(jié)石碎成大塊，再使用鈥激光將結(jié)石碎成適當(dāng)?shù)念w粒沖出。鈥激光不但能碎石，還能切除輸尿管息肉。出血是MPCNL最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，PCNL的術(shù)中或術(shù)后輸血率為7%～17.5%［4］。本組MPCNL術(shù)中或術(shù)后輸血率明顯低于國(guó)外報(bào)道PCNL的輸血率，術(shù)中采用輸尿管鏡代替腎鏡，較小的鏡體可有效減少對(duì)盞頸的損傷。同時(shí)采取中盞入路，沿中盞入路可順利到達(dá)上盞、腎盂、下盞，有效減少了鏡體對(duì)腎組織的損傷。應(yīng)用MPCNL清除大部分結(jié)石，對(duì)于殘留結(jié)石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL輔助治療，進(jìn)一步提高了結(jié)石清除率。

綜上所述，MPCNL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的治療方法。

［1］Zeng G，Zhao Z，Wan S，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones：a comparative analysis of more than 10，000cases〔J〕.J Endourol，27（10）：1203－1208.

［2］Li X，Zeng GH，Yuan J，et al.Treatment of upper urinary calculi with the PCNL technique（Experience of 20years）〔J〕.Beijing Da Xue Xue Bao，2004，36（2）：124－126.

［3］Traxer O.Technique，indications，and results of“mini－percutaneous”nephrolithotomy〔J〕.Prog Urol，2002，12（1）：1－7.

［4］Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Eur Urol，2007，51（4）：899－906.