髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床診療進展

趙武杰，張民澤，王 磊

（延安大學附屬醫(yī)院骨科四病區(qū)，陜西 延安716000）

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定為一種臨床常見的膝關(guān)節(jié)疾患，長期的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定將會導致關(guān)節(jié)軟骨面的異常磨損破壞、髕骨軟化直至膝關(guān)節(jié)退行性病變伴隨的關(guān)節(jié)運動功能受限。目前對于其診斷與治療方法百家爭鳴，尚沒有形成較為統(tǒng)一的“金標準”，本文在查閱了近期國內(nèi)外相關(guān)文獻報道后，從其生理運動、病理機制切入，對于其診斷與治療進展做一綜述。

1 髕股關(guān)節(jié)的生理運動與關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病理改變

髕股關(guān)節(jié)為重要的伸膝運動結(jié)構(gòu)，其主要由股骨滑車、髕骨及髕周軟組織等構(gòu)成。其中髕骨在平衡分散屈膝運動時作用于滑車面的壓力、減小移動摩擦，以及相當于動滑輪作用傳遞股四頭肌拉力方面發(fā)揮著重要作用。而作為伸膝運動主導者的髕股關(guān)節(jié)對于維持膝半蹲位穩(wěn)定、穩(wěn)固膝關(guān)節(jié)等方面也起著重要作用。生理情況下維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要作用因素有［1］：①滑車凹軟骨面與髕骨的動態(tài)“咬合”作用使髕骨進入滑車后能置身于穩(wěn)定的軌道中。②髕周軟組織（內(nèi)側(cè)支持帶、外側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）、髂脛束等）所提供的靜力性平衡力在髕骨尚未進入滑車階段其為主要的穩(wěn)定力量。③屈膝運動中股四頭肌對髕骨的緊張牽拉作用使其難以產(chǎn)生足夠的側(cè)方移位。若這些結(jié)構(gòu)的排列方式和相互間作用產(chǎn)生異常就會引起髕股關(guān)節(jié)運動不穩(wěn)。胥少汀等［2］將髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（PFD）定義為外傷、先天性或后天性疾病使髕股關(guān)節(jié)運動時的平衡受到破壞，髕骨偏離正常的運動軌道，出現(xiàn)脫位、半脫位或傾斜。常見的為外側(cè)移位，且易復發(fā)。Fulkerson［3］提出的單純髕骨傾斜、髕骨半脫位及髕骨半脫位合并傾斜三分類法目前已被普遍接受，根據(jù)Merchant等［4］和Schutzer等［5］判斷標準，相稱角偏外大于16°為髕骨外側(cè)半脫位，而根據(jù)Laurin等［6］判斷標準外側(cè)髕骨角等于或小于0°為髕骨外側(cè)傾斜。臨床上常見的引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病因［7］有：①股四頭肌部異常：股四頭肌發(fā)育不平衡、內(nèi)側(cè)支持帶無力松弛、外側(cè)支持帶攣縮緊張。②髕股關(guān)節(jié)的骨性形態(tài)異常：股骨滑車發(fā)育不良或病變、髕骨形狀發(fā)育異常。③下肢力線異常：股骨前傾、股骨遠端內(nèi)旋、脛骨近端外旋、膝外翻、髕韌帶止點外移。④髕骨的垂直移位。

3 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷

3.1 病史

不少患者膝關(guān)節(jié)有外傷史或頻繁的屈伸運動史，生活中常不明原因打軟退、摔倒，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為多數(shù)患者主訴。典型的疼痛常位于膝前髕骨內(nèi)后方，為持續(xù)性鈍痛，常于做上下樓梯、下蹲等動作甚至久坐、久站時加重，休息后可緩解。

3.2 體格檢查

①Q(mào)角的測量：股四頭肌力線（髂前上棘到髕骨中心點的連線）與髕韌帶力線（髕骨中心點到脛骨結(jié)節(jié)連線）的夾角為Q角，正常值男性8°～12°，女性10°～20°［8］。Q角增大髕骨外移的趨勢將增大。②恐懼試驗：待患者肌肉松馳后，檢查者一手持續(xù)外推髕骨另一手使患者徐徐屈膝至45°，當髕骨趨近于脫位時，患者因恐懼脫位復發(fā)而試圖伸膝阻止者為陽性。③髕骨被動傾斜試驗［9］：伸膝狀態(tài)下使患者髕骨外翻，如外側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面不能超過股骨髁水平面則說明外側(cè)支持帶緊張，為陽性。④髕骨內(nèi)外側(cè)滑動試驗：伸膝或不同屈膝角度下髕骨正常內(nèi)移不大于一橫指、外移不大于3/4髕骨，如若超過此范圍則說明髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶松弛。⑤此外還應注意檢查髕骨、股骨髁發(fā)育及下肢力線情況，如站姿有“刺刀癥”、“髕骨內(nèi)視”，步態(tài)為“股內(nèi)旋步態(tài)”等則進一步支持診斷。［10］

3.3 X線檢查

即使無法像CT、MRI一樣對任意屈膝角度任意斷面進行成像觀察，基于其簡便、經(jīng)濟、成熟的特點，X線射片仍為一種首選的影像學檢查方法。⑴常規(guī)X線正位片對于診斷幫助不大，正常正位片髕骨位于位髁間線偏外，下級位于兩髁最低點連線的近側(cè)端。⑵屈膝過程中高位髕骨將不能使股四頭肌與股骨內(nèi)外髁有足夠的接觸以分散髕骨關(guān)節(jié)面的壓力，從而導致髕骨關(guān)節(jié)面壓力過高產(chǎn)生磨損。［11］側(cè)位X線片為判斷高位髕骨的最佳射片，主要測量方法有：①Insall-Salvati法［12］，Insall指數(shù)：髕骨長度（最長對角線）和髕腱長度（髕骨下級至脛骨結(jié)節(jié)處距離）之比。正常值為0.8～1.2之間，大于1.2即可診斷高位髕骨，此測法臨床最為常用。②Peel法：髕骨的關(guān)節(jié)面最低點到脛骨平臺線的距離與髕骨的關(guān)節(jié)面遠近端長度之比，大于0.8則認為髕骨位置偏高。胥少汀等［2］認為此法可信度最高。⑶軸位X線片在評價髕股關(guān)節(jié)排列上效價比最高，但其圖片質(zhì)量受射片技術(shù)的影像較大。目前常用的是Ficat將Merchant法［4］改良為屈膝30°位的射片方法，重要的測量值包括：①外側(cè)髕骨角［5］：髕骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面與股骨兩髁頂點連線所呈之角，正常開口向外，開口向內(nèi)或消失則表明髕骨半脫位。②股骨髁間窩角［5］：內(nèi)外髁頂點分別連線滑車最低點所呈的角，正常值138°±6°，大于此范圍則說明髁間窩變淺，髕骨易于出槽。③髕骨適合角［13］：髕骨中央脊至滑車溝底連線與髁間窩角平分線所呈之夾角，正常值-8°±9°，此夾角位于角平分線外側(cè)則定義為正值內(nèi)側(cè)則負值，＞16°為髕骨外側(cè)半脫位（正值越大則表明向外移位越明顯）。④髕骨指數(shù)［4］：髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)間隙的最短距離之比，正常值≤1∶1.6，當＞1∶1.6時表明髕骨半脫位或傾斜。⑤股骨滑車凹深度：滑車凹底到兩髁頂點連線的距離。

3.4 CT檢查

CT成像比X線平片更敏感、圖像更清晰，且能避免X線平片的影像重疊、圖片質(zhì)量參差不齊。目前應用CT或MRI對髕股關(guān)節(jié)的運動軌跡進行動態(tài)觀察已成為診斷研究的新熱點，利用螺旋CT和一些先進軟件在不同屈膝角度下分層射片后制成動態(tài)運動影像已經(jīng)用于臨床診斷。牛金亮等［14］對30例60膝疑似髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者行動態(tài)CT掃描觀察，測量外側(cè)髕股角、相稱角、股骨滑車角（大于150°為股骨髁發(fā)育異常）并統(tǒng)計分析后指出動態(tài)CT為一準確反應髕股關(guān)節(jié)運動軌跡變化的檢查手段，屈膝0°～30°為對診斷最敏感的階段。此外CT掃描后疊加脛骨結(jié)節(jié)層與股骨髁最大層，測量滑車凹線與脛骨結(jié)節(jié)間的距離TT-TG，正常值為1.0～1.5 cm，大于2.0 cm時被認為是內(nèi)移脛骨結(jié)節(jié)手術(shù)的指針［15］。王予生等報道術(shù)前測量此值大于2.0 cm者39例經(jīng)手術(shù)證實全部為髕骨外移造成的髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［16］。

3.5 MRI檢查

MRI除了能測量以上參考指標外，其提供的超薄斷層影像可以清晰的顯示早期軟骨面的磨損和髕周軟組織的損傷情況，在判定MPFL損傷的位置和程度以及對比內(nèi)外側(cè)支持帶的差別上起重要作用。此外如關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、滑膜皺襞、關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、游離體等病變也會被清晰顯示。楊景震等［17］通過病例對照行膝關(guān)節(jié)矢狀位、橫斷位MRI檢查，病例組再行X線和CT檢查后對比股骨滑車溝角、滑車凹深度及內(nèi)外側(cè)支持帶的差異等差別后，認為MRI檢查顯示清楚，對于骨髓水腫，韌帶、軟骨的早期改變之診斷上比其它影像檢查有明顯優(yōu)勢，加之其無創(chuàng)性可作為診斷、治療此病以及判斷預后的首選檢查方法。

3.6 關(guān)節(jié)鏡檢查

關(guān)節(jié)鏡下可以直觀地了解髕股關(guān)節(jié)的形態(tài)（尤其觀察關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度及部位上更直觀）、對合關(guān)系及運動軌跡。其既可以查明引起髕骨不穩(wěn)的確切原因、了解病變程度；也可以指導手術(shù)方案的選擇和調(diào)整，預測、評價手術(shù)結(jié)果。已成為近年來診斷與治療的新突破口。

4 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療

鑒于導致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病理改變復雜多樣，對于其治療目前國內(nèi)外尚無較為統(tǒng)一的標準，大多數(shù)學者主張應針對其發(fā)病機制以糾正異常的關(guān)節(jié)排列、平衡關(guān)節(jié)面壓力阻止軟骨損傷發(fā)展、消除或緩解疼痛為原則［18］。分非手術(shù)和手術(shù)治療。

4.1 非手術(shù)治療

股四頭肌肌力鍛煉為最實用非手術(shù)療法，其它包括肢體肌力平衡和本體感覺訓練以及抗炎，中醫(yī)按摩、理療、針灸，制動休息等。對于多數(shù)急性初發(fā)患者恰當?shù)姆鞘中g(shù)治療能很好的改善癥狀，但復發(fā)率仍較高。

4.2 手術(shù)治療

非手術(shù)療法沒有針對病因進行徹底根治，故對于長期保守治療不能顯著緩解癥狀的患者仍應采取積極的手術(shù)治療。由于髕股關(guān)節(jié)力線異常為此病的主要發(fā)病機制，故髕骨重排列術(shù)為其主要的治療方法，分遠端重排列術(shù)和近端重排列術(shù)［19］。重要的遠端重排列術(shù)有：Fulkerson截骨術(shù)、半側(cè)髕韌帶翻轉(zhuǎn)內(nèi)移術(shù)、髕韌帶緊縮術(shù)等。Fulkerson截骨術(shù)［4］即脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移并抬高術(shù)（遠端重排列術(shù)最為常用），脛骨結(jié)節(jié)的抬高減低了髕股關(guān)節(jié)間的壓力，內(nèi)移則減小了Q角、改善了伸膝力線、降低了外側(cè)面的高壓力磨損。半側(cè)髕韌帶翻轉(zhuǎn)內(nèi)移術(shù)：此術(shù)式通過翻轉(zhuǎn)內(nèi)移外半側(cè)髕韌帶減小了Q角增加了髕骨運動的穩(wěn)定性。但其同時也減弱了髕韌帶的力量，對于肌肉發(fā)達或運動較多者不宜采用。近端重排列術(shù)主要包括股四頭肌內(nèi)側(cè)頭加強術(shù)、髁間窩成形術(shù)、MPFL（內(nèi)側(cè)髕股韌帶）重建術(shù)、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)、外側(cè)支持帶松解術(shù)（近端重排列最為常用的術(shù)式，常為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)聯(lián)合手術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式之一，其在切斷了緊張攣縮的外側(cè)支持帶的同時也減弱了股外側(cè)肌對于髕骨的牽拉。）

MPFL為存在于膝內(nèi)側(cè)副韌帶淺層股內(nèi)側(cè)肌深面偏遠側(cè)的一層韌帶組織［20］，為限制髕骨外移的主要靜態(tài)結(jié)構(gòu)，提供了膝內(nèi)側(cè)約53% ～60%的張力［21］。Sallay通過研究證實94%的急性髕脫位病人存在MPFL撕裂傷［22］。因此以修復或重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶為基礎(chǔ)的術(shù)式成為目前治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的新重點。Nomura等［23］報道采用人工韌帶穿過建好髕骨隧道后再以兩枚“U”型釘固定于股骨端的重建方法，術(shù)后隨訪優(yōu)良率96%。Steiner等［24］用股四頭肌肌腱或大收肌肌腱通過髕骨骨隧道形成環(huán)帶的方法重建MPFL，術(shù)后Kujala評分和Lysholm評分優(yōu)良率分別為85.3%和91.1%。LeGrand等［25］報道雙股韌帶重建MPFL法，以半腱肌肌腱穿過從髕骨內(nèi)側(cè)緣至髕骨前外側(cè)緣建立的髕骨雙隧道后再雙股以擠壓界面螺釘固定于股骨隧道內(nèi)，術(shù)后療效顯著。盡管目前重建MPFL的方法多種多樣，無論采用異體肌腱或自體肌腱，動態(tài)重建或靜態(tài)重建等都應術(shù)中準確定位髕骨隧道，恢復正常的髕股關(guān)節(jié)匹配度和髕骨運動軌跡以免導致髕骨內(nèi)移不足或過度而引起新?lián)p傷。

單一的手術(shù)方式往往難實現(xiàn)對于髕骨異常運動的充分糾正，易致復發(fā)，目前臨床上多采用聯(lián)合手術(shù)。如王鵬等［26］應用改良Maquet手術(shù)（外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、脛骨結(jié)節(jié)斜形截骨或旋轉(zhuǎn)內(nèi)移抬高），在使Q角回歸正常的同時降低了關(guān)節(jié)面壓力，改善了外側(cè)關(guān)節(jié)面的高壓磨損，其改良截骨法避免了原始Maque手術(shù)所產(chǎn)生的脛骨結(jié)節(jié)突兀及不平整所導致摩擦疼痛等弊端。

以關(guān)節(jié)鏡為輔助的微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中觀察直觀、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已被越來越多的骨科醫(yī)生所采用。陳游等［27］在行膝部關(guān)節(jié)鏡檢查后在其監(jiān)視下行外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)，并配合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移或股薄肌前移術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，認為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能直觀、動態(tài)地觀察髕股關(guān)節(jié)對線情況，此手術(shù)能有效防止復發(fā)，療效優(yōu)良。劉玉杰等［28］先在關(guān)節(jié)鏡下清理修整髕股關(guān)節(jié)創(chuàng)面后，再松解外側(cè)支持帶，以自體半腱肌腱為移植物重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，最后關(guān)節(jié)鏡下活動膝關(guān)節(jié)調(diào)整移植肌腱的張力和髕骨的運動軌跡。術(shù)后隨訪，Lysholm評分較術(shù)前顯著提高。

由于髕骨切除后會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、股四頭肌萎縮等諸多并發(fā)癥，故對于反復發(fā)作、手術(shù)治療無效的患者髕骨切除術(shù)可作為一種終極選擇。［29］

5 小結(jié)與展望

總之目前對于股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診療越來越多的觀點認為詳盡的病因診斷是治療的基礎(chǔ)，治療應以恢復關(guān)節(jié)的正常運動排列關(guān)系為基本點。隨著髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病理機制的不斷被研究揭示和現(xiàn)代醫(yī)學診療器械的不斷更新進步以及廣大骨科工作者在實踐中的不斷探索總結(jié)，相信不久必然會形成一種普遍適用的診療標準來有效的治療此病。

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