經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除術(shù)治療高齡表淺性膀胱腫瘤療效觀察

韓 剛，陳宇東，劉偉英，王 強，王志鵬，史建國，張 倩，高江平，王曉雄

(1. 解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000；2. 解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，其中表淺性膀胱癌占75%～85%[1]。Revolix 2 μm激光汽化切除術(shù)是治療膀胱腫瘤最新的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有操作精細、出血少、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。解放軍第252醫(yī)院2011年3月—2012年6月對39例高齡(年齡>70歲) 表淺性膀胱腫瘤患者開展了經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 39例患者術(shù)前均行泌尿系超聲、靜脈尿路造影、CT及膀胱鏡檢查+活檢術(shù)明確診斷，術(shù)前活檢病理診斷均為尿路上皮癌Ⅰ～Ⅲ級，男29例，女10例；年齡(75.64±4.02)歲。合并高血壓24例，冠心病4例，慢性支氣管炎肺氣腫7例，腎功能不全2例，糖尿病6例，腦梗死后遺癥5例，其中合并2種以上基礎疾病者8例。病程1 d～3 a。初發(fā)腫瘤36例，復發(fā)3例。單發(fā)腫瘤32例，其中8例位于膀胱三角區(qū)，15例位于兩側(cè)壁，2例位于膀胱頂部，7例位于輸尿管口附近；多發(fā)腫瘤7例，腫瘤數(shù)量2～3個。腫瘤直徑0.5～2.0 cm。25例有蒂，7例廣基無蒂。

1.2術(shù)前準備 3例患者因嚴重肉眼血尿行急診手術(shù)清除血塊并2 μm激光汽化切除腫瘤。其余擇期手術(shù)患者給予：①控制血壓，對原發(fā)性高血壓患者術(shù)前應用降壓藥物將血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；②改善心功能，心功能不全者給予強心、利尿、擴血管治療；③改善肺功能，慢性支氣管炎、肺氣腫等肺功能不全者給予解痙、平喘、抗感染治療；④改善腎功能，對慢性尿潴留引起腎功能不全者，予留置導尿或膀胱造瘺2周以上，并應用保護腎功能藥物，待腎功能改善后手術(shù)；⑤降糖治療，糖尿病患者應用胰島素，控制空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L；⑥抗感染治療：合并泌尿系感染給予抗菌藥物治療。

1.3手術(shù)方法 應用德國LISA公司RevoLix 2 μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)，波長2.013 μm，通過550 μm的光纖傳輸能量，術(shù)中功率15～30 W。德國Wolf公司激光切割鏡，24.5Fr 30°。手術(shù)操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進行，沖洗液為等滲鹽水?；颊呔捎糜材ね饴樽?，截石位。置入激光切割鏡檢查膀胱，觀察腫瘤大小、數(shù)目、位置、形態(tài)以及是否有蒂、與輸尿管口的關(guān)系等。將光纖探頭通過切割鏡操作通道送至膀胱內(nèi)。首先在距腫瘤基底部邊緣0.5～1.0 cm環(huán)形汽化切開正常膀胱黏膜及黏膜下層，確定切除范圍。對于較小的腫瘤，可繼續(xù)切至深肌層水平，將腫瘤基底部及附帶的肌肉組織掀起，并完整切除瘤體，繼續(xù)汽化修整瘤床直至創(chuàng)面平滑；對于較大的腫瘤可將腫瘤切成小塊，繼續(xù)汽化瘤床直達深肌層。最后經(jīng)鏡鞘沖出送病理檢查。切割過程中注意隨時止血，保持視野清晰，術(shù)后留置18～22 Fr三腔氣囊導尿管，等滲鹽水膀胱沖洗。術(shù)后即刻或術(shù)后1周行吡柔比星30 mg+5%葡萄糖注射液40 mL膀胱灌注化療，1次/周共8次。術(shù)后3個月復查膀胱鏡，如未見腫瘤復發(fā)，則繼續(xù)膀胱灌注1次/月共8次，以后每3～6個月復查膀胱鏡1次。

1.4觀察項目 觀察術(shù)中不良反應，記錄手術(shù)時間及成功率，術(shù)后隨訪患者預后。

2 結(jié) 果

39例手術(shù)均獲成功,手術(shù)時間(62.05±29.08)min。術(shù)中患者心率、血壓、血氧飽和度及血流動力學穩(wěn)定，無特別不適主訴。術(shù)中視野清晰，出血量極少，無膀胱穿孔，無閉孔神經(jīng)反射。術(shù)畢沖洗液清亮或微紅。術(shù)后沖洗時間(2.33±1.01)d，留置尿管時間(6.79±2.53)d。1例出院后1周內(nèi)因嚴重血尿再次入院行膀胱鏡下血塊清除術(shù)治愈。術(shù)后組織學檢查診斷為膀胱尿路上皮癌Ⅰ～Ⅲ級，臨床診斷Ta/1/isN0M0。術(shù)后隨訪3～18個月，復發(fā)2例，經(jīng)再次2 μm激光治愈。無原位復發(fā)。

3 討 論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是表淺性膀胱癌的主要治療手段，但手術(shù)并發(fā)癥較多，如閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、出血較多及易發(fā)水中毒和低鈉血癥，對手術(shù)技巧要求較高[3]。而且70歲以上的高齡患者各器官儲備能力、應激能力、機體內(nèi)環(huán)境自我調(diào)節(jié)能力差，對手術(shù)打擊耐受力差，行TURBT治療時更需慎重。近年來各種激光技術(shù)廣泛應用于膀胱腫瘤的治療領域，常用的包括釹激光、鈥激光[4]和綠激光[5]等。

Revolix 2 μm激光是由德國LISA公司近年推出的一種新型高功率激光，因其波長為2.013 μm而得名，采用半導體激光泵浦，連續(xù)波工作模式，將鈥激光的高效切割和綠激光的快速汽化完美地結(jié)合在一起，汽化組織的同時凝閉血管，止血效果好，保持視野清晰，節(jié)約手術(shù)時間[6]；與其他激光汽化技術(shù)相比，2 μm激光的優(yōu)勢在于精細的組織切割功能，由于組織穿透較淺，結(jié)痂層薄，不會導致嚴重的組織水腫、壞死、后發(fā)腐肉形成的刺激癥狀等不良反應，恢復快[7]。而且由于沖洗液使用等滲鹽水，不會發(fā)生電切綜合征。由于上述優(yōu)點，2 μm激光被越來越多的泌尿外科醫(yī)師應用于膀胱腫瘤，特別是高齡表淺性膀胱腫瘤的治療中，并取得良好的臨床效果。本組患者在手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)，未見異常反應，術(shù)中出血量極微，手術(shù)時間短，操作精細，切除徹底，特別適合高齡且合并高血壓、冠心病、糖尿病以及慢性支氣管炎等眾多基礎疾病的患者。

本組所有手術(shù)均獲成功，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后所有患者排尿癥狀均有改善。筆者體會：①老年人代謝免疫功能低下，機體反應遲鈍，合并眾多基礎疾病，圍術(shù)期必須給予足夠的重視，且手術(shù)時間不宜過長；②2 μm激光切割深度及范圍精準可控，組織結(jié)構(gòu)層次清晰，修整創(chuàng)面簡單快捷，學習曲線短；③切割同時止血，只要注意切割速度，則術(shù)中幾乎無需特別止血，視野清晰，更適合無TURBT經(jīng)驗的低年資醫(yī)生學習；④切除側(cè)壁腫瘤時無局部電流產(chǎn)生，不存在閉孔反射，無需全身麻醉或閉孔阻滯麻醉，采用等滲鹽水沖洗，手術(shù)安全性好，特別適合合并基礎疾病的高齡患者；⑤術(shù)中注意避免膀胱過度充盈，以免穿孔；⑥對于頂壁及前壁腫瘤，可由助手輔助按壓下腹部，以便顯露腫瘤；⑦對于輸尿管口附近的腫瘤，預先置入輸尿管導管，可減少輸尿管口損傷機會，如已發(fā)生損傷，辨認不清輸尿管尿管口，需在創(chuàng)面上仔細尋找噴尿處，小心試插導管確認輸尿管口后，留置雙J管。

與駱華等[8]報道相比，本組的手術(shù)時間及留置尿管時間均較長，考慮與本單位初期開展該技術(shù)時完全為自學過程，手術(shù)操作尚不熟練，處理創(chuàng)面過于細致，以及對患者的處置措施相對保守有關(guān)，相信隨著例數(shù)的增加及手術(shù)技巧提高，手術(shù)時間等指標可有較大改善。

表淺性膀胱腫瘤具有易復發(fā)的特點，TURBT術(shù)后15%～61%的患者會在1a內(nèi)復發(fā)，5a內(nèi)復發(fā)率為31%～78%[9-10]。研究顯示，激光治療表淺性膀胱腫瘤與傳統(tǒng)的TURBT相比，其復發(fā)率與無瘤生存率無顯著差異[11]，術(shù)后定期膀胱灌注化療可有效防治表淺性膀胱癌術(shù)后復發(fā)[12]。本組患者采用術(shù)后吡柔比星膀胱灌注化療，僅2例復發(fā)，低于文獻[9-10]報道，可能與本組患者隨訪時間較短、例數(shù)較少有關(guān)。因此2μm激光汽化切除術(shù)對表淺性膀胱腫瘤的遠期療效還有待于更大樣本量及長期隨訪的進一步研究。

該手術(shù)是目前微創(chuàng)治療膀胱腫瘤最好的方法之一，操作安全簡便，易于掌握，學習曲線短。盡管前期設備的投入大，與TURBT比較手術(shù)費用稍高，但拔管時間早，住院時間短，總體費用并無顯著增加，且術(shù)中出血少，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，特別適用于高齡合并多種基礎疾病患者。相信隨著時間推移，設備投入成本下降，激光技術(shù)的進步，經(jīng)驗的積累，該技術(shù)必將廣泛推廣。

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