淺述中西醫(yī)對感染后咳嗽發(fā)病機制的認(rèn)識*

王云方，朱 佳南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京20046；2江蘇省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科

淺述中西醫(yī)對感染后咳嗽發(fā)病機制的認(rèn)識*

王云方1，朱 佳2△1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210046；2江蘇省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科

回顧近年有關(guān)感染后咳嗽（post i nfect i ous cough，PIC）的西醫(yī)發(fā)病機制研究及中醫(yī)病因病機、治療的文獻，認(rèn)為PIC的發(fā)病機制多與氣道高反應(yīng)性（ai rw ay hyperresponsi veness，A H R）有關(guān)，而中醫(yī)病因病機方面各家有從病位而論的，有從臟腑而論的，有從發(fā)病因素而論的；指出目前PIC西醫(yī)發(fā)病機制研究尚待完善，希望通過進一步研究各個發(fā)病機制引起的A H R的不同通路，為臨床從A H R著手治療PIC提供理論指導(dǎo)；而PIC的中醫(yī)病機相互之間不是獨立的，希望各個醫(yī)家的不同觀點能開拓臨床中醫(yī)治療的思路。

感染后咳嗽；發(fā)病機制；中醫(yī)病機；綜述文獻

感染后咳嗽（P I C）占長期咳嗽患者的3 9.4%［1］。結(jié)合A C C P2 0 0 6年版《咳嗽的診斷和治療指南》［2］與中國2 0 0 9年版《咳嗽的診斷和治療指南》［3］，將P I C定義為：病毒、細菌、支原體或其他病原體等導(dǎo)致急性呼吸道感染后，患者發(fā)熱等呼吸道急性期癥狀消失，咳嗽仍然遷延難愈，血常規(guī)、胸部X線、纖支鏡、肺功能檢測可排除肺炎、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、嗜酸粒細胞性支氣管炎等其他可明確診斷的病因引起的咳嗽，常呈自限性，病程為3～8周，是亞急性咳嗽的最主要病因［4］。P I C以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰為多見，伴咽癢，常于講話、運動、冷空氣刺激時誘發(fā)或加重［3］?，F(xiàn)從氣道高反應(yīng)性著手論述P I C發(fā)病機制及P I C中醫(yī)病機。

1 西醫(yī)發(fā)病機制研究

1.1 氣道上皮損傷 W a l s hJ J等［5］對單純流感病毒感染的患者行支氣管鏡檢査及活檢，發(fā)現(xiàn)廣泛的氣道上皮細胞脫落到基底膜，表明病毒感染后的患者存在一定的氣道上皮細胞損傷。已有文獻報道［6］通過臭氧造成動物氣道上皮損傷后測定氣道阻力、白細胞介素1（I L-1）等相應(yīng)指標(biāo)證實氣道上皮損傷后動物產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性（A H R）?，F(xiàn)普遍認(rèn)為［7-8］氣道上皮細胞損傷導(dǎo)致A H R機制如下：①上皮屏障功能降低或喪失，通透性增加，變應(yīng)原等致病因子和激動劑易致氣道平滑肌、血管、神經(jīng)和氣道敏感性增加；②氣道上皮纖毛功能受損，刺激物易沉積于黏膜，增強其對支氣管的刺激和損傷作用；③上皮損傷后，組織滲透性增加，細胞中引起A H R的物質(zhì)濃度增加；④上皮細胞損傷后，產(chǎn)生和釋放的遞質(zhì)缺乏，降解緩激肽、神經(jīng)激肽和P物質(zhì)（S P）的能力減弱；⑤氣道的收縮和舒張功能依賴于上皮組織，上皮損傷后氣道不能產(chǎn)生正常的收縮和舒張反應(yīng)，有文獻報道［8］氣道上皮釋放的胰蛋白酶可激活其受體（p r o t e a s e-a c t i v a t e dr e c e p t o r s，P A R s）促使環(huán)氧合酶代謝產(chǎn)物前列腺素E釋放，從另一方面抑制氣道收縮，最終使氣道敏感性增加。

1.2 氣道廣泛炎癥 病毒、細菌等病原體作為變應(yīng)原引起氣道的變應(yīng)性炎癥，氣道反應(yīng)性增高。多種炎性細胞和炎性介質(zhì)參與形成氣道炎性反應(yīng)，其中白三烯（L T s）、白介素-5、4、8、1 3及α-腫瘤壞死因子（T N F-α）與氣道炎癥的形成及A H R關(guān)系最為密切［9-11］。白三烯能強力吸引中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞至炎癥部位，增強血管通透性及炎癥成分滲出，引起A H R并加重患者氣道炎癥［12］；應(yīng)用變應(yīng)原對小鼠進行致敏激發(fā)后，小鼠支氣管肺泡灌洗液（B A L F）中I L-4的濃度及I L-4的m R N A表達隨著A H R程度的增加而增加，若同時給予抗I L-4中和抗體，則可抑制A H R上升［9］；在小鼠致敏激發(fā)前給予I L-5抗體應(yīng)用，亦可有效抑制A H R發(fā)展［13］。

1.3 神經(jīng)因素 許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)呼吸道廣泛存在神經(jīng)肽網(wǎng)，因而感染引起的神經(jīng)-受體失衡機制在A H R產(chǎn)生中的作用受到廣泛重視。有研究［14］認(rèn)為，P I C的發(fā)病機制與神經(jīng)源性氣道炎癥關(guān)系密切。

1.3.1 β腎上腺素能受體及M膽堿能受體機制 腎上腺素能β受體在人氣道平滑肌和肺內(nèi)分布廣泛，呼吸道病毒感染時，各種炎性細胞對β受體激動劑的反應(yīng)性降低，故受刺激后正常的氣道擴張應(yīng)激反應(yīng)功能下降，氣道敏感性增加。β-受體功能降低可能與β-受體密度改變、腺苷酸環(huán)化酶活性減弱及受體與腺苷酸環(huán)化酶之間的耦聯(lián)機制改變有關(guān)。病毒感染可使氣道上皮損傷，迷走神經(jīng)纖維暴露，膽堿能受體致敏。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病毒感染損傷的是氣道M2受體功能，乙酰膽堿的釋放增加，導(dǎo)致氣道平滑肌收縮，A H R增高。

呼吸道的病毒或細菌感染可使β腎上腺素能受體的功能降低和損傷M2受體引起膽堿能神經(jīng)亢進［15-16］。

1.3.2 非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)機制 除腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)外，呼吸道中還存在非腎上腺素能神經(jīng)（i N A N C）、非膽堿能神經(jīng)（N A N C）及其神經(jīng)遞質(zhì)。i N A N C是目前已認(rèn)知的人類氣道平滑肌上唯一的抑制性神經(jīng)，其神經(jīng)遞質(zhì)主要為血管活性腸肽（V I P），具有擴張血管、舒張氣道平滑肌、減少炎性介質(zhì)的釋放、調(diào)節(jié)氣道黏液分泌的作用。病毒感染可使i N A N C系統(tǒng)受抑制，V I P釋放減少而致A H R的產(chǎn)生。N A N C解剖上相當(dāng)于感覺神經(jīng)纖維C，在各種刺激因子下，通過軸索反射釋放感覺神經(jīng)肽，如S P、神經(jīng)激肽A（N K A）、神經(jīng)激肽B（N K B）等，導(dǎo)致血管擴張和通透性增加、炎性滲出、黏膜水腫、黏液分泌亢進、支氣管收縮等。興奮性非腎上腺非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)興奮釋放感覺神經(jīng)肽也是A H R產(chǎn)生的原因之一。

2 中醫(yī)病機研究

2.1 從病理因素論病機 晁恩祥教授［17］提出風(fēng)咳理論，認(rèn)為外感久咳由風(fēng)邪伏肺所致，臨床上風(fēng)咳有急迫、攣急、突發(fā)頓咳、咳嗽嚴(yán)重、咽癢、異味可引發(fā)等主要表現(xiàn)；張曉明［18］認(rèn)為P I C病機在于燥熱傷肺，痰熱未盡，氣陰兩傷，常伴有氣道反應(yīng)性增高；黃敏玲等［19］認(rèn)為P I C以“外感病邪，肺失宣肅”為主要病機，風(fēng)邪為主要病理要素；劉瓊［20］認(rèn)為P I C多由外感引起，風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥日久不愈，均可入里化熱，風(fēng)易勝濕生燥，熱易傷津化燥。P I C以刺激性干咳或咳少量白黏痰為臨床特征，與中醫(yī)燥咳癥吻合。

2.2 從病位論病機 錢銳［21］認(rèn)為感染后咳嗽病位在少陽，樞機不利，肺氣不降為P I C的基本病機。鄭昱［22］認(rèn)為外感久咳是外感病的一個病理階段，邪氣已不太盛，正氣也顯不足，形成了邪氣已離太陽之表，又未至陽明之里，為“半表半里”之證，病機特點是樞機不利，三焦阻隔，致氣機、津液運行障礙，肺失宣降。

2.3 分期論病機 顧小瓊等［23］認(rèn)為P I C初期，多由于表邪未盡、邪客于肺、肺失宣肅；后期則由于正氣不足，無力祛邪或反復(fù)感邪，肺失清肅。梁偉［24］認(rèn)為P I C初期多因初治時清熱解毒力量有余，而疏風(fēng)解表之功不足，以致表邪未盡，肺失宣肅，氣逆于上；P I C遷延期正氣已傷、無力驅(qū)邪、邪易留伏、清肅失司和肺氣上逆；P I C后期則因病情發(fā)展而致傷津化燥，肺陰虧虛。

2.4 從臟腑論病機 鄧麗娥等［25］結(jié)合本病臨床特點：自覺氣逆于喉，即作陣咳，劇烈干咳，甚則面紅、咽干，似有痰哽于喉不易咳出，認(rèn)為此病多因感受外邪、表邪已罷、余邪留肝肺兩臟、肝旺犯肺，病機關(guān)鍵在于肺失宣降、肺氣不利、肝失疏泄，而肝失條達是P I C關(guān)鍵環(huán)節(jié)；吳峰妹等［26］根據(jù)P I C表現(xiàn)不同將其分為肝咳、胃咳和膀胱咳。

2.5 其他 李智等［27］認(rèn)為P I C也可按照衛(wèi)氣營血理論來論病機。初期感冒病位一般在衛(wèi)分，P I C的病位則涉及衛(wèi)分、氣分，一般屬衛(wèi)氣同??；崔紅生等［28］認(rèn)為P I C一是表邪未盡，咳嗽不止；二是正虛邪戀，三是傷津化燥，變生他病。這也是目前多數(shù)醫(yī)家對本病的認(rèn)識；關(guān)秋紅等［29］將本病歸結(jié)為外邪襲表、失治誤治，余邪未盡、調(diào)補失宜及正氣已傷、復(fù)感外邪三類。

3 討論

P I C是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新近出現(xiàn)的名詞，一項回顧性研究顯示，未經(jīng)選擇的具有上呼吸道感染病史的患者，P I C發(fā)病率達1 1%～2 5%，一項前瞻性研究結(jié)果顯示此類患者多數(shù)未被診斷為P I C。為指導(dǎo)P I C診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，發(fā)病機制研究十分必要，筆者閱讀大量國內(nèi)外文獻后發(fā)現(xiàn)P I C各項發(fā)病機制相互之間并不是獨立的，與A H R均有聯(lián)系，似乎最終均可指向A H R，A H R即氣道對外界刺激的敏感性增高，P I C遷延不愈與A H R相關(guān)。筆者在綜述P I C發(fā)病機制時探討了發(fā)病機制與A H R的相關(guān)性研究，目前P I C發(fā)病機制研究尚不完善，希望能通過進一步研究各個發(fā)病機制引起的A H R的不同通路，為臨床從A H R著手治療P I C提供理論指導(dǎo)。

近年來中醫(yī)治療P I C不斷發(fā)展，方式多種多樣，通過不斷的經(jīng)驗分享，在理論和實踐上均有所發(fā)展，本研究主要綜合了各個醫(yī)家積累P I C治療經(jīng)驗后對P I C病機的新的認(rèn)識，從臟腑、病理因素、病位等不同方面論述了P I C的中醫(yī)病機，其相互之間不是獨立的，希望能開拓臨床中醫(yī)治療思路。

［1］Ishi da T，Y okoyam a T，Iw asaku M，et al.Cl i ni cal i nvest i gat i on of post i nfect i ous cough am ong adul tpat i ent s w i t h prol onged cough［J］.N i hon K okyuki G akkai Zasshi，2010，48（3）：179-185.

［2］Bram an SS.Post i nfect i ous cough：A CCP evi dence-based cl i ni cal pract i ce gui del i nes［J］.Chest，2006，129（Suppl 1）：138-146.

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413.

［4］K w on N H，O h M J，M i n TH，et al.Causes and cl i ni cal feat uresofsubacut e cough［J］.Chest，2006，129（5）：1142-1147.

［5］W al sh JJ，D i et l ei n LF，and Low FN，eta1.Bronchot racheal response i n hum an i nfl uenza：t ype A，A si an st rai n，as st udi ed by l i ght and el ect ron m i croscopi c exam i nat i on of bronchoscope bi opsi es［J］.A rch Int ern M ed，1961，108：376-388.

［6］任雁宏，秦曉群，管茶香，等.氣道高反應(yīng)中血管活性腸肽及受體的時空分布［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（4）：224-228.

［7］劉玉.感染后咳嗽的發(fā)病機制研究［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（4）：262-263.

［8］Cocks TM，F(xiàn)ong B，Chow JM，et a1.A prot ect i ve rol e for prot ease-act i vat ed recept ors i n t he ai rw ays［J］.N at ure，1999，398（6723）：156-160.

［9］To Y，D ohi M，Tanaka R，et al.Earl y i nt erl euki n 4-dependent response can i nduce ai rw ay hyperreact i vi t y before devel opm ent of ai rw ay i nfl am m at i on i n a m ouse m odel of ast hm a［J］.Lab Invest，2001，81（10）：1385-1396.

［10］Bet z R，K ohl haufl M，K assner G，et al.Increased sput um IL-8 and IL-5 i n asym pt om at i c nonspeci fi c ai rw ay hyperresponsi veness［J］.Lung，2001，179（2）：119-133.

［11］張慎峰.氣道高反應(yīng)性的研究進展［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2003，27（10）：749-750.

［12］黃秋芳.小兒感染后咳嗽的發(fā)病機理及治療進展［J］.中國藥業(yè)，2009，18（15）：84-87.

［13］Eckard H，G reg C，Jorgen S，et al.A nt i-i nt erl euki n5 butnotant i-IgE prevent s ai rw ay i nfl am m at i on and ai rw ay hyperresponsi veness［J］.A mJ Respi r Cri t Care M ed，1999，160（3）：934-941.

［14］劉春麗，賴克方，鐘南山.氣道神經(jīng)源性炎癥與慢性咳嗽的發(fā)病機制［J］.國外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24（4）：237-242.

［15］熊亮，陶曉南.氣道高反應(yīng)性發(fā)生機制及與之相關(guān)臨床疾病［J］.國際呼吸雜志，2006，26（3）：223-225.

［16］田曼，葛傳生，麥根榮.病毒感染引起氣道高反應(yīng)性的神經(jīng)-受體機制［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（1）：45-47.

［17］晁恩祥.“風(fēng)咳”證治探要［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40（7）：8-9.

［18］張曉明.上呼吸道感染后久咳不愈臨證體驗［J］.首都醫(yī)藥，2006，13（6）：51.

［19］黃敏玲，柯曉霞，吳蕾，等.感染后咳嗽的中醫(yī)辨治分析［J］.時珍國醫(yī)國藥，2012，23（10）：2570-2571.

［20］劉瓊.感染后咳嗽從燥論治思路探討［J］.四川中醫(yī)，2010，28（9）：32-33.

［21］錢銳.感染后咳嗽的中醫(yī)辨治分析［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（12）：75-76.

［22］鄭昱.小柴胡加味湯治療外感后久咳療效觀察［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，17（3）：39-40.

［23］顧小瓊，李莉.中醫(yī)治療感染后咳漱2例報道［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，7（6）：590-591.

［24］梁偉.感染后咳嗽的中醫(yī)辨證思路與方法［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，12（1）：24-25.

［25］鄧麗娥，寧為民.宣肺平肝、降氣化痰法治療感染后咳嗽［J］.新中醫(yī)，2011，43（1）：138-139.

［26］吳峰妹，王學(xué)東.王學(xué)東教授治療感染后咳嗽經(jīng)驗［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2011，32（8）：8-11.

［27］李智.感冒后咳嗽的治療體會［J］.中醫(yī)雜志，2008，49（12）：1141-1142.

［28］崔紅生，武維屏.感染后咳嗽證治規(guī)律探析［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，2003，18（8）：479-480.

［29］關(guān)秋紅，武維屏.感冒后慢性遷延性咳嗽證治規(guī)律探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（6）：849-850.

Advances in the Pathogenesis of Postinfectious Cough with Chinese and Western Medicine

WANG Yunfang1，ZHU Jia2△
1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China；2 Pulmonary Department of Jiangsu Province Hospital of TCM

By reviewing the literature of studying the pathogenesis and TCM etiology，and treatment for postinfectious cough （PIC）in recent years，we conclude that the pathogenesis of PIC is related to airway hyperresponsiveness（AHR）.TCM etiology and pathogenesis are usually discussed from the locations of the disease，the viscera or pathogenic factors，PIC pathogenesis needs to be improved with western medicine，and we wish that further study on different paths of AHR induced by the pathogenesis could provide theoretical direction for treating PIC by AHR；TCM mechanisms of PIC are mutually related，different opinions of the doctors could broaden the thinking of clinical therapies with TCM.

postinfectious cough；pathogenesis；TCM etiology；review

R562.250

A

1004-6852（2014）05-0132-03

2013-11-26

江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才項目（編號K 2012J46）

王云方（1988—），女，碩士研究生。研究方向：肺臟病的臨床研究。

△通訊作者：朱佳（1960—），男，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授。研究方向：中醫(yī)呼吸病學(xué)。