痛風 不能僅僅止痛

王莘智

冬季過后，醫(yī)院門診的痛風患者顯著增加。這也許與人們在冬季喜食火鍋等有關(guān)。的確，在飄著雪花的大冷天里，沒什么比圍坐一桌吃火鍋更愜意的事兒了。但很多人也許沒注意到，火鍋中的一些食物由于嘌呤含量高，常吃會容易導致痛風。

急性痛風發(fā)作時表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)嚴重疼痛、腫脹、紅斑、僵硬、發(fā)熱，且癥狀發(fā)生突然，常給患者帶來錐心刺骨般的疼痛。為此，很多患者常將止痛視為防治痛風的首要訴求，但事實上，痛風的治療目標不能僅僅是止痛，更重要的是要讓尿酸長期穩(wěn)定在正常范圍，使尿酸不再對腎臟、關(guān)節(jié)造成損害。

痛風常被稱為“吃出來的毛病”。這是因為痛風除了與遺傳因素有關(guān)，后天不良飲食習慣也是導致發(fā)病的一個重要因素。

寒冷的冬季，親朋好友圍坐一桌吃個熱騰騰的火鍋，既暖和又聯(lián)絡(luò)了感情，許多人甚至一吃就是幾個小時。尤其是春節(jié)期間，原本病情控制良好的痛風患者，可能也會經(jīng)不住美食的誘惑，放開口吃起來。殊不知，這樣吃很傷身。

很多人可能不知道，常吃火鍋會容易誘發(fā)痛風。一方面涮火鍋的食材，包括牛羊肉、海鮮等以及毛肚、鴨腸等動物內(nèi)臟，本身嘌呤含量很高；另一方面，很多人吃火鍋都喜歡喝點湯，其實由于大家吃火鍋時間較長，火鍋湯熬煮時間也較長，據(jù)測試，這些湯內(nèi)每100毫升就含160～400毫克嘌呤（比海鮮等肉類的嘌呤含量都高很多。含嘌呤高的食物可參見本刊2007年第5期42頁和第11期64頁）。

攝入過多的嘌呤后，或者體內(nèi)無法正常代謝時，就會造成代謝紊亂。嘌呤在人體內(nèi)氧化變成血尿酸，當血尿酸濃度過高時，多出來的尿酸便以鈉鹽的形式（尿酸鈉結(jié)晶）沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中。尿酸鈉結(jié)晶相當于一粒粒小沙子，與周圍組織摩擦后，引起組織的炎癥反應，最常見的癥狀就是關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、發(fā)熱。對本身就有高尿酸血癥的患者、中老年人、肥胖者來說，更容易誘發(fā)痛風。

曾經(jīng)有這樣一位痛風患者，家庭十分拮據(jù)。每當他痛風發(fā)作，就到醫(yī)院開一些消炎痛、秋水仙堿。后來痛風發(fā)作越來越頻繁，可是為了養(yǎng)家糊口，他忍著劇痛也照常上班，實在痛得厲害就吃1粒秋水仙堿或者消炎痛，有時甚至一口氣服3粒消炎痛。就這樣他挺了10多年，最后還是被痛風擊倒了，從2009年春節(jié)開始，患者基本臥床不起，全身多處關(guān)節(jié)紅腫疼痛，即使一次服用秋水仙堿四五粒都沒用。隨后該患者因消化道出血住院，醫(yī)生遺憾地告訴他，痛風沒辦法控制了……

面對這樣的患者，我們?nèi)滩蛔∫袆樱袆铀欠輰彝サ呢熑?，但也為他感到深深的遺憾。更重要的是，我們希望更多的人從他身上吸取教訓：痛風，不能僅僅止痛。

那么，痛風發(fā)作時，應如何治療呢？

急性發(fā)作期：科學用藥

當患者痛風發(fā)作，關(guān)節(jié)會紅腫熱痛，這個時期的治療主要是控制炎癥?？刂蒲装Y的西藥主要是解熱鎮(zhèn)痛藥、秋水仙堿和激素三大類。一般而言，在痛風初期，口服一般的解熱鎮(zhèn)痛藥（如：西樂葆、莫比可、英太青）就可以控制，這類藥不良反應相對比較小。如果這些藥物控制不好，可以選擇秋水仙堿（現(xiàn)在一般不再首選秋水仙堿來控制炎癥，因其不良反應太大。但可以將秋水仙堿小劑量維持使用來預防炎癥的復發(fā)）。如果患者腎功能有損害，或者對解熱鎮(zhèn)痛藥和秋水仙堿不耐受，可以考慮短期使用激素控制炎癥。要注意的是，激素要規(guī)范使用，時間要短，疼痛控制后盡快撤藥。

此外，中醫(yī)中藥對于痛風急性期的治療也有很好的作用，不僅可快速緩解癥狀，且可減少患者對止痛藥物的依賴。特別是使用激素治療的患者，由于激素在快速撤藥過程中，可能導致癥狀反復發(fā)作，此時，中藥就可以起到很大的作用。

中醫(yī)治療一定要辨證施治。根據(jù)我科治療痛風的經(jīng)驗，患者在痛風急性期均有濕熱表現(xiàn)。此時應該仔細辨別患者體質(zhì)，重點關(guān)注濕熱，加用清熱利濕、通絡(luò)止痛的中藥進行治療，一般都能很快緩解癥狀。關(guān)于這一點，后文還有闡述。

穩(wěn)定期：合理使用降尿酸藥物

很多患者都誤認為疼痛消失就意味著痛風治愈，其實，痛風的治療目標不僅是止痛，更重要的是要讓尿酸長期穩(wěn)定在正常范圍，使尿酸不再對腎臟、關(guān)節(jié)造成損害。

那么怎么來降尿酸呢？目前應用較多的降尿酸藥物主要有抑制尿酸生成藥（如別嘌醇）和促進尿酸排泄藥（如丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等）兩大類。

抑制尿酸生成藥主要作用是抑制尿酸產(chǎn)生而降低血尿酸水平。比如別嘌呤，廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。很多患者認為別嘌醇不良反應太大，不敢使用。別嘌醇的不良反應主要有肝損害、血液系統(tǒng)損害和過敏等，但只要認真監(jiān)測，很多不良反應是可以避免的，特別是對腎功能受損的患者，這種藥物還應作為首選。研究表明，腎功能受損的高尿酸血癥患者，使用別嘌醇降尿酸，可延緩腎臟功能衰竭。新型抑制尿酸藥物非布司他在中國已經(jīng)上市，對于不適合別嘌醇的患者可以考慮選用，不過，作為上市不久的新藥，其安全性和療效仍需繼續(xù)觀察。

促尿酸排泄藥主要用于尿酸排泄減少型，以及對別嘌醇過敏或療效不佳的患者，腎功能異常的患者不適用。由于這類藥物可使尿中尿酸含量增高，有加重腎結(jié)石的可能。在用藥期間，特別是開始用藥數(shù)周內(nèi)，患者應堿化尿液并保持尿量。其中，由于苯溴馬隆對肝損害的原因，現(xiàn)使用正逐步減少。但當別嘌醇不能使用時，還是可以選擇苯溴馬隆。

但有個問題，就是這些降尿酸藥物只要一停用，患者尿酸很快又會增高。有沒有什么藥吃了以后可以讓尿酸一直保持正常，而不再長期服用呢？很遺憾，現(xiàn)階段不論是中藥還是西藥，都還沒有哪個藥物能做到這一點。對于很多痛風患者而言，降尿酸藥物很可能需要終身服用。

痛風治療新觀念：改善胰島素敏感性

在臨床，我們發(fā)現(xiàn)有部分痛風患者經(jīng)過綜合治療，可以擺脫降尿酸藥物，而使尿酸長期正常。這類患者多是痛風早期，腎功能正常，多有肥胖、運動量少、平時飲食控制差的共同特點。這類患者的高尿酸血癥其實與胰島素敏感性降低（醫(yī)學術(shù)語叫胰島素抵抗）有關(guān)，而早期的胰島素敏感性降低是有逆轉(zhuǎn)機會的。

所謂胰島素敏感性降低，是指機體對胰島素的反應低于正常水平，胰島素抑制肝臟釋放葡萄糖的能力及促進身體（主要是骨骼?。z取和利用葡萄糖的能力下降，機體為維持血糖的正常水平而代償性分泌過多的胰島素，產(chǎn)生超過正常量的胰島素，導致體內(nèi)胰島素增多。

血尿酸水平的升高與胰島素敏感性降低密切相關(guān)。

胰島素敏感性降低是導致原發(fā)性高尿酸血癥的主要原因之一。由于胰島素敏感性降低，體內(nèi)胰島素水平增高，導致腎小管吸收尿酸增加，造成尿酸排泄障礙，致使血尿酸增高。高胰島素血癥還可使血尿酸生成增多、增加肝臟的脂肪酸合成，導致嘌呤代謝增加，尿酸生成增加，最終導致高尿酸血癥。

導致胰島素敏感性降低的原因有很多，包括熱量攝入增加、體力活動減少、肥胖、高血糖和服用影響胰島素作用的藥物等。其中活動量的減少和熱量攝入過多是主要原因。因此對于胰島素敏感性降低的改善應采取綜合措施，包括飲食控制、運動鍛煉及藥物治療。

● 飲食控制

飲食控制是改善胰島素敏感性的基本方法。研究發(fā)現(xiàn)，攝入食物的種類和多少會影響胰島素的效應。，而低熱量飲食可提高胰島素敏感性，肥胖患者更是如此。肥胖人群控制熱量的攝入可以減輕體重，從而改善胰島素敏感性。但要注意，每天攝入的能量，既要保證機體所需又不因攝入過多而使得體重增加。飲食中要注意糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素比例適當，避免過多進食糖及含糖食物，減少進食高脂肪及高膽固醇食物，適量進食高膳食纖維食物，應少食多餐而不是暴飲暴食。減少食物中的脂肪特別是飽和脂肪（動物來源的脂肪）和反式脂肪酸的攝入（如快餐食品、爆米花等）。

● 適度運動

在一般情況下，空腹胰島素水平與胰島素敏感性降低成正相關(guān)關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，運動可以降低胰島素水平。運動不僅使能量消耗增加，同時使機體細胞利用葡萄糖的效率提高，減少體內(nèi)脂肪含量，增加機體肌肉組織含量，促進有氧代謝，但這些作用在停止鍛煉數(shù)天后消失，故應堅持鍛煉。痛風患者適當進行體育鍛煉，可以減少內(nèi)臟脂肪生成，減輕胰島素的抵抗性，從而有利于預防痛風發(fā)作。

但是痛風患者運動是有講究的，要循序漸進增加運動量，而不是劇烈運動。要知道，運動過度也容易引起痛風。

運動引起尿酸高的原因是運動使新陳代謝加速，尿酸產(chǎn)生就會增加。而在激烈運動時，流汗增加，尿量減少，由于尿酸隨尿液排泄的，因此尿酸排泄就會減少，相對尿酸存積在體內(nèi)就會增加，這將導致痛風的急性發(fā)作。

因此，患者可根據(jù)身體狀況選擇合適的鍛煉項目，如可選擇游泳和自行車。因痛風患者都有關(guān)節(jié)破壞，游泳不需要關(guān)節(jié)受力，是全身肌肉的協(xié)調(diào)運動，有助于改善胰島素敏感性降低；騎自行車的關(guān)節(jié)受力也比較小，以肌肉受力為主。其他適宜的運動還有：慢速短程小跑、太極拳、氣功、廣播操、快步走、乒乓球等項目。而消耗體力過多的項目，如快跑、足球、籃球、滑冰、登山、長跑等，皆不適宜?；颊咤憻捒上葟妮p活動量開始，隨著體力增強，逐漸增加活動量。切不可鍛煉過度，使體內(nèi)乳酸增加，這會抑制腎臟排泄尿酸，誘使痛風發(fā)作。

清晨起床時，人體肌肉、關(guān)節(jié)及內(nèi)臟功能低下，不能很快適應活動，此時鍛煉容易造成急、慢性損傷。同時，一夜睡眠未曾進食、喝水，血液濃縮，如活動出汗失水，血液更為黏稠，有誘發(fā)心臟病和中風的危險。最好選擇在午睡后至晚飯前這段時間活動。

● 藥物治療

研究表明，許多藥物具有改善胰島素敏感性的作用，使得胰島素得以“復活”而充分發(fā)揮作用。目前常用的改善胰島素敏感性的藥物主要有雙胍類藥物及噻唑烷二酮類制劑。對于合并有糖尿病的痛風患者來說，使用這些藥物是適合的。但是，對于未合并糖尿病的痛風患者，還沒有資料表明可以使用這些藥物來改善胰島素敏感性降低。因此，我們建議通過運動、飲食控制及中藥配合改善體質(zhì)，從而改善胰島素敏感性降低。

辨證施治 遠離痛風

中醫(yī)認為體質(zhì)有兩種表現(xiàn)類型。一是個體對外來刺激的生理反應性，它包括個體在體力、智力、本能方面的特性和對環(huán)境、氣候的適應性等，可稱為“生理體質(zhì)”；二是個體受病邪作用時的發(fā)病傾向性，它包括機體對某些外邪的易感性、機體對病證的易發(fā)性和發(fā)病后病證的易轉(zhuǎn)性等，可稱為“病理性體質(zhì)”。

體質(zhì)特征的形成是諸多因素共同作用的結(jié)果，其中遺傳是決定性因素。但體質(zhì)還可以通過其他因素作用發(fā)生改變，從而具有可變性和轉(zhuǎn)化性。痛風患者實際處于一種病理性體質(zhì)，病理性體質(zhì)是在先天因素的基礎(chǔ)上，因后天的飲食習慣、生活方式綜合構(gòu)成。通過審查人的神、色、態(tài)、脈、舌等體征和性格、飲食、二便等，結(jié)合中醫(yī)臨床辨證論治的實際進行綜合分析，可以診斷出病理體質(zhì)，如氣虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)等。這種病理體質(zhì)通過改變飲食習慣、生活方式，加上中醫(yī)的調(diào)理，是有改善的機會的。中醫(yī)治療痛風著眼于對痛風緩解期患者體質(zhì)病理傾向的干預，改變患者體質(zhì)中具有可變性和轉(zhuǎn)化性特征的病理傾向，可減少痛風的發(fā)作，同時也減輕高尿酸血癥對患者的危害。很多患者通過病理性體質(zhì)的糾正，有可能血尿酸長期正常，不再需要使用降尿酸藥物。

比如，大部分的痛風患者，特別是具有胰島素敏感性降低的患者，一般都有肥胖、面色紅潤、喜食肥甘厚味、少運動的特點，舌質(zhì)一般紅，舌體齒痕多，舌苔薄膩或厚膩，脾氣暴躁，是中醫(yī)體質(zhì)辨識中痰濕質(zhì)和陽亢質(zhì)的綜合體。尤其是一些無關(guān)節(jié)變形、無腎功能衰竭的痛風患者，他們的共同特點是多食，且嗜食肥甘厚味，常飲酒，肥胖，面色紅潤，發(fā)作時關(guān)節(jié)紅腫熱痛。我們將這種患者歸納為胃強脾弱型體質(zhì)。胃強故腐熟食物過多，超過脾的運轉(zhuǎn)能力，食物不能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，反化為濕濁蘊于體內(nèi)，濕濁日久化熱，積蓄后出現(xiàn)新的病理變化，濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)，故關(guān)節(jié)紅腫熱痛。所以胃強脾弱體質(zhì)是濕熱癥狀出現(xiàn)之本，而且這種病理傾向的體質(zhì)具有可干預的特點。要減少痛風的發(fā)展，減少高尿酸血癥對人體的損害，需要從干預胃強脾弱體質(zhì)入手。干預體質(zhì)的具體方法便是前面所述的飲食控制、加強鍛煉等措施，再配合使用中藥。目前，我科常建議使用清胃熱健脾胃的痛風平合劑，主要成分是浙貝母、白參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、三七粉、竹茹、茵陳等藥食兩用的中藥，可根據(jù)個體差異，最小量地使用降尿酸藥物，配合服用痛風平合劑，多可長期穩(wěn)定尿酸，并逐漸減少降尿酸藥物的使用。

另外，對存在胰島素敏感性降低痛風患者的預防保健，還要注意以下幾個方面的問題：一、飲食方面，患者要采用低能膳食，節(jié)制飲食，防止過胖，避免高嘌呤飲食，嚴格戒酒；二、心理方面，患者應保持喜樂的心態(tài)，用樂觀的心態(tài)對待任何困難的事都會顯得更加容易克服，而對于治療效果來說更是事半功倍；三、運動保健方面，患處應得到充足的休息，并進行適當?shù)倪\動，患者需根據(jù)自身情況進行選擇，不可過度勞累。

總之，痛風的治療，切忌以止痛為目標，要長期、穩(wěn)定的控制尿酸，減少高尿酸血癥對身體的損傷。在癥狀控制后，規(guī)范降尿酸治療，治療過程中，尤其應該注意在痛風緩解期，通過中藥干預，結(jié)合改善生活習慣（包括適當?shù)倪\動）、規(guī)范飲食，改善痛風患者體質(zhì)，從而改善胰島素抵抗指數(shù)，是痛風治療的一個重要方面。當然，您還是需要在醫(yī)生的指導下，根據(jù)自身特點，選擇最適合的治療方案。