不同手術(shù)時機治療高血壓腦出血的對比分析研究

劉宏浩，王少雄，黃 程，李毅毅

（1．海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院顱腦外科 571100；2．廣東省惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 516000）

高血壓腦出血是指長期高血壓和腦動脈硬化下，腦內(nèi)動靜脈或毛細血管因發(fā)生病變引起的破裂出血［1］。高血壓腦出血的多發(fā)年齡為50～60歲，因其起病快、致殘率和死亡率高，是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一［2］。高血壓腦出血致殘致死機制為腦內(nèi)積聚大量血腫和水腫導致顱內(nèi)壓升高，壓迫周圍的神經(jīng)組織，最后造成嚴重的腦損害［3］。因此，及時清除血腫，降低顱內(nèi)壓是提高患者預(yù)后和生存質(zhì)量的惟一方法。近年來，隨著高血壓腦出血患者呈現(xiàn)直線增長，高血壓腦出血手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇對療效及預(yù)后的影響越來越受到醫(yī)學界關(guān)注。因此，本文回顧性分析116例高血壓腦出血手術(shù)患者的病歷資料，探討不同手術(shù)時機對患者臨床療效和預(yù)后的影響，旨在使患者獲得良好療效和預(yù)后的最佳手術(shù)方法和時機，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年1月至2012年2月116例高血壓腦出血手術(shù)患者，全部患者經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血，均符合1995年《全國第四屆腦血管病學術(shù)會議標準》［4］。納入標準：所有患者均有高血壓病史，均是首次出現(xiàn)腦出血，發(fā)病時間不大于72 h。排除標準：外傷性腦出血、動脈瘤或靜脈畸形腦出血、腫瘤破裂腦出血以及腦疝患者均不納入本次研究。116例患者按出血時間至手術(shù)時間分為超早期（出血后≤7 h）手術(shù)組、早期（出血后8～24 h）手術(shù)組和延遲（出血后＞24 h）手術(shù)組。超早期組52例，男30例，女22例；年齡45～71歲，平均（51．32±7．84）歲；高血壓病史2～12年，平均病史（10．34±3．51）年；腦出血量30～100 mL，平均腦出血量（47．85±19．75）mL；術(shù)前GCS評分為（7．92±3．65）分。早期手術(shù)組35例，男20例，女15例；年齡42～72歲，平均（50．65±8．94）歲；高血壓病史2～13年，平均病史（11．85±4．56）年；腦出血量30～110 mL，平均腦出血量（50．13±20．15）mL；術(shù)前GCS評分為（7．75±4．05）分。延遲手術(shù)組29例，男16例，女13例；年齡41～70歲，平均（48．15±8．13）歲；高血壓病史1～13年，平均病史（12．01±5．23）年；腦出血量30～120 mL，平均腦出血量（49．25±18．77）mL；術(shù)前GCS評分為（7．82±4．58）分。根據(jù)出血部位、血腫大小、是否破入腦室和患者自身的身體情況，選擇開顱血腫清除術(shù)35例（開顱組）、小骨窗開顱血腫清除術(shù)43例（小骨窗手術(shù)組）及微創(chuàng)血腫清除術(shù)38例（微創(chuàng)組）。3組患者在性別、年齡、高血壓病史、腦出血量和術(shù)前GCS評分等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 開顱血腫清除術(shù)：全身麻醉下進行去骨瓣血腫清除術(shù)，根據(jù)患者的具體情況取足夠大的骨瓣，手術(shù)打開硬腦膜，從顳中回切開一個約2cm的入口，深入血腫部位，清除血腫同時采用電凝止血。血腫清除后修補硬腦膜，縫合傷口。小骨窗開顱血腫清除術(shù)：全身麻醉下，取約6cm切口于血腫最靠近顱骨位置，采用電鉆逐漸張開半徑為1．5cm圓形骨窗，止血后進行穿刺，隨后沿穿刺針清除血腫，清除完畢后縫合切口。微創(chuàng)血腫清除術(shù)：局部麻醉下，穿刺針順著電鉆進入顱骨，穿透后取出電鉆，對血腫部位進行引流同時使用注射器清除血腫，清除后手術(shù)終止，拔出穿刺針。

1．3 療效評價 術(shù)后2周參照GOS評分［5］評價手術(shù)療效，優(yōu)：5分，身體機能正常，生活自理，允許存在輕度的神經(jīng)障礙；良：4分，生活自理，中度殘疾；中：3分，意識清楚，生活不能自理；差：2分以下，植物人或死亡。ADL分級評定［6］：Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ級和Ⅴ級預(yù)后差。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 3組患者術(shù)后治療效果GOS評分比較 超早期手術(shù)組臨床療效優(yōu)良率為73．08%，明顯高于早期手術(shù)組的48．57%和延遲手術(shù)組的34．48%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。

2．2 不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的術(shù)后并發(fā)癥和再出血比較 微創(chuàng)組腦出血患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅21．05%，明顯低于開顱組的48．88%和小骨窗手術(shù)組的34．88%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

2．3 不同手術(shù)時間高血壓腦出血患者的預(yù)后情況比較 根據(jù)ADL評定標準評價3組患者術(shù)后隨訪1年的恢復情況，見表3。

表1 3組患者術(shù)后治療效果GOS評分比較（n）

表2 不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的術(shù)后并發(fā)癥和 再出血比較（n）

表3 不同手術(shù)時間高血壓腦出血患者的預(yù)后情況比較［n（%）］

3 討 論

高血壓腦出血由于腦內(nèi)血腫產(chǎn)生占位效應(yīng)引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高，是患者高致殘率和高致死率的主要原因。外科手術(shù)的主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，從而避免腦疝的出現(xiàn)，并使受損的腦神經(jīng)得到恢復的機會［7-9］。據(jù)相關(guān)文獻報道，腦出血的手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇是影響高血壓腦出血患者生存和生活質(zhì)量的主要因素之一［10］。因此，綜合考慮患者出血部位、血腫大小、是否破入腦室和患者自身的身體情況，選擇適當?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方式十分重要。

3．1 手術(shù)時機 本次研究結(jié)果表明，超早期手術(shù)組的療效和預(yù)后情況明顯優(yōu)于早期手術(shù)組，而早期手術(shù)組明顯優(yōu)于延遲組。這意味著及早對腦出血患者進行手術(shù)治療可以明顯降低患者的致殘率和致死率。其可能的原因為：發(fā)病20～30 min內(nèi)，腦出血形成血腫，6 h內(nèi)血腫部位發(fā)生水腫并逐漸壓迫神經(jīng)組織，24 h內(nèi)，四成以上的患者血腫增大33%以上［11］。從病理學角度分析，腦組織在出血后30 min出現(xiàn)海綿樣改變，3 h后范圍擴大，6 h腦組織開始出現(xiàn)壞死，12 h后腦組織出現(xiàn)不可逆的壞死［12］，因此，出血后7 h內(nèi)進行血腫清除術(shù)是治療的最佳時機。本研究還發(fā)現(xiàn)，超早期手術(shù)組術(shù)后6例出現(xiàn)GOS評分為差的情況出現(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計分析后其原因為：腦出血再出血或繼續(xù)出血多在6 h內(nèi)，而過早（＜4 h）血腫清除術(shù)容易導致再出血的發(fā)生，影響預(yù)后。鑒于再出血是導致患者死亡或嚴重殘疾的并發(fā)癥之一，故并不主張過早（＜4 h）對患者進行手術(shù)治療［13］。

3．2 手術(shù)方式 目前，臨床上用于治療高血壓腦出血的手術(shù)方式很多，常用的手術(shù)方式為開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)。本研究結(jié)果表明微創(chuàng)血腫清除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于小骨窗血腫清除術(shù)，而小骨窗血腫清除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比開顱血腫清除術(shù)低，其主要原因為：微創(chuàng)手術(shù)由于其主要針對的是血腫較小，患者意識較好，術(shù)前GCS評分較高的患者，具有創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)勢，但由于其不能在直視下進行穿刺，血腫無法徹底清除并且再出血的可能性較大，減壓效果不佳［14-16］。開顱血腫清除術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù)因其在直視下清除血腫，具有血腫清除徹底、止血效果好和減壓充分的優(yōu)勢［17］。對于出血部位淺、出血量少或患者年齡較高，應(yīng)選擇小骨窗血腫清除術(shù)治療，對于腦出血部位較深，出血量較多，腦水腫嚴重和顱內(nèi)壓高的患者，應(yīng)選擇開顱血腫清除術(shù)。若腦出血量小并未破入腦室患者，可采取引流為主以降低顱內(nèi)壓。若在微創(chuàng)手術(shù)和小骨窗手術(shù)過程中，患者出現(xiàn)腦疝的情況，應(yīng)立即中止手術(shù)，待血壓穩(wěn)定后進行開顱手術(shù)［18］。

綜上所述，及早對高血壓腦出血進行手術(shù)治療能有效降低患者的致死率和致殘率，但高血壓腦出血的外科手術(shù)是綜合治療的過程，應(yīng)綜合考慮患者的實際情況選擇最佳的手術(shù)治療方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

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