顱腦手術(shù)后切口腦脊液漏的早期處理

楊國強,李金明,霍 利,柳廣利,李金紅

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100)

顱腦手術(shù)后切口腦脊液漏的早期處理

楊國強,李金明,霍 利,柳廣利,李金紅

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100)

目的 探討顱腦手術(shù)后脊液切口漏的原因及治療措施。方法 分析總結(jié)14例腦脊液切口漏患者的資料，早期處理漏口并行腰大池持續(xù)引流或腦室外引流術(shù)。結(jié)果 14例患者腦脊液漏切口均愈合滿意。結(jié)論 早期處理腦脊液漏口并行腦脊液外引流術(shù)能有效治療切口腦脊液漏。

顱腦手術(shù);腦脊液切口漏;早期處理;腦脊液外引流

腦脊液切口漏于顱腦術(shù)后并不少見，諸多學(xué)者對其發(fā)生率報道不一。切口漏如處理不當(dāng)可致切口感染，甚至發(fā)生顱內(nèi)感染，嚴重者可危及生命[1]?，F(xiàn)將我院2005年6月—2013年2月手術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的14例患者資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例患者中，男9例，女5例；年齡14～63歲，平均42.5歲。其中顱內(nèi)血腫清除術(shù)后7例，開放性顱腦損傷術(shù)后3例，腦膜瘤術(shù)后3例，顱骨修補術(shù)后1例。腦脊液切口漏發(fā)生時間：手術(shù)后4～7 d 3例，術(shù)后8～10 d 9例，術(shù)后10～14 d 2例。

1.2 治療方法 本組患者經(jīng)調(diào)整體位，即臥向患側(cè)，床頭抬高15～20°，并予適當(dāng)脫水降顱壓、減少液體入量、抗生素預(yù)防感染及對癥營養(yǎng)支持等常規(guī)處理48 h后腦脊液漏均未停止。14例患者均行漏口清創(chuàng)縫合，加壓包扎，同時行腦脊液持續(xù)外引流，其中腰大池引流11例，腦室外引流3例。

2 結(jié) 果

14例患者經(jīng)治療后切口漏均愈合滿意，無切口及顱內(nèi)感染發(fā)生。

3 討 論

腦脊液漏可發(fā)展為顱內(nèi)感染，甚至感染反復(fù)出現(xiàn)，故腦脊液漏為顱腦術(shù)后最重要的高危易感因素之一[2]。切口漏可引起顱內(nèi)感染，而發(fā)生感染的同時又加重腦脊液漏，使傷口形成竇道，影響漏口愈合。所以一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，必須積極采取措施，以避免顱內(nèi)感染的發(fā)生。

3.1 顱腦手術(shù)后腦脊液切口漏發(fā)生原因

3.1.1 硬腦膜、頭皮處理不當(dāng)或未逐層嚴密縫合 顱腦術(shù)后切口漏的發(fā)生原因復(fù)雜。手術(shù)或創(chuàng)傷致頭皮、顱骨及硬腦膜開放，術(shù)中硬腦膜的較大面積缺損或修補不當(dāng)，使腦脊液漏發(fā)生成為可能。硬腦膜血管出血后采用雙極電凝燒灼硬膜致硬膜邊緣皺縮，或因剪開硬膜時邊緣不齊，導(dǎo)致修補硬膜時對合欠佳或留有間隙，在壓力差作用下腦脊液由此漏出?？p合硬腦膜多采用小圓針細線間斷縫合，在兩針之間往往留有小的間隙，同時絲線在縫合硬腦膜時，腦組織腫脹，硬腦膜張力增高，可造成局部硬腦膜撕裂。加之肌肉層、帽狀腱膜及頭皮對合不嚴，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的幾率將顯著增加。很多情況下手術(shù)過程中對缺損硬腦膜進行了充分修補、減張縫合，在很大程度上降低了腦脊液漏發(fā)生率，但并非絕對安全。本組患者術(shù)中均應(yīng)用帶針無創(chuàng)線嚴密不透水縫合、人工硬膜修補重建處理，術(shù)后仍出現(xiàn)腦脊液漏。硬腦膜重建能將硬腦膜腔完全封閉，使其恢復(fù)近似正常的生理結(jié)構(gòu)，避免皮下、軟組織的滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔，術(shù)后產(chǎn)生局部粘連，并防止腦脊液外滲，加速手術(shù)創(chuàng)面愈合，同時也可防止腦組織疝出，形成假性硬腦膜膨出，減少或防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量[3]。所以，在臨床上一般認為，腦脊液漏在保守治療獲得治愈的關(guān)鍵在于術(shù)中對硬腦膜的合理保護及適當(dāng)修補。

另外，嚴密縫合肌肉、帽狀腱膜層、皮下等各層組織，勿留死腔，根據(jù)情況適當(dāng)加壓包扎，也是預(yù)防腦脊液漏的重要措施。術(shù)中應(yīng)注意操作細節(jié)，用單極電刀分離頭皮或切割深層組織時應(yīng)避免傷及皮緣，致傷口不愈合或愈合欠佳。為便于滲漏腦脊液、積血、積液等及時引出，常規(guī)留置硬膜外引流管，一般引流24 h，根據(jù)情況可適當(dāng)延長引流時間，但不超過48 h，引流口處預(yù)置縫合線1根，以便拔除引流管后縫合引流口，縫合時注意對合皮緣，結(jié)扎應(yīng)牢固，亦不可過緊以免造成縫線切割傷口。

3.1.2 顱內(nèi)壓持續(xù)增高 本組病例在行腰大池引流術(shù)或腦室外引流術(shù)成功后，測腦脊液壓力為2.0～2.5 kPa。顱腦損傷后顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷發(fā)生腦水腫是引起顱內(nèi)壓增高的最常見原因；幾乎所有腦內(nèi)腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷均不可避免對腦組織造成損傷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起腦腫脹及腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高；高血壓腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液成分釋放的氧合血紅蛋白是導(dǎo)致腦血管痙攣的一個關(guān)鍵因素，嚴重腦血管痙攣可降低腦組織血流灌注，致腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高。腦脊液內(nèi)紅細胞破壞溶解，釋放含鐵血黃素，使局部粘連，堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，但由于減壓窗的存在，一般不會很快出現(xiàn)明顯腦室增大，而側(cè)腦室在短時間內(nèi)又無法代償性擴張，所以造成腦脊液滯留于蛛網(wǎng)膜下腔，造成腦脊液重吸收障礙，加重高顱壓。所幸，這種重吸收障礙多為可逆性，隨著腦脊液性狀改善以及減壓區(qū)重吸收通道重建，腦脊液分泌及吸收即達到平衡。本組患者術(shù)后顱骨減壓窗張力較高且持續(xù)時間較長，充分說明持續(xù)性顱內(nèi)高壓是發(fā)生術(shù)后切口腦脊液漏的重要原因[4]。而充分引流血性腦脊液，能持續(xù)降低顱內(nèi)壓，對預(yù)防腦積水發(fā)生、緩解腦血管痙攣及減輕術(shù)后頭痛癥狀具有明顯的療效[5]。

3.1.3 傷口愈合不理想 顱腦術(shù)后患者多有意識障礙，多不能正常進食，且經(jīng)常發(fā)生高顱壓性嘔吐，易引起水、電解質(zhì)紊亂。加之應(yīng)激、創(chuàng)傷對蛋白質(zhì)需求量增加、脫水藥應(yīng)用等一系列因素造成血漿蛋白、紅細胞壓積、血清電解質(zhì)濃縮，易引起貧血及低蛋白血癥。下丘腦及腦干等部位受損可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，從而誘發(fā)消化道出血。糖皮質(zhì)激素在顱腦術(shù)后減輕腦水腫的同時，亦降低機體防御能力，促進蛋白質(zhì)分解并抑制其合成，延遲傷口的愈合。本組有9例患者在術(shù)后8～10 d發(fā)生切口腦液漏，一方面與顱內(nèi)高壓持續(xù)時間長有關(guān)，另一方面與傷口愈合不理想有關(guān)。

3.1.4 其他因素 如糖尿病、傷口感染[6]等，均可使傷口延遲愈合，本組有2例糖尿病患者術(shù)后發(fā)生切口漏。

3.2 顱腦術(shù)后腦脊液切口漏的診斷及處理 大多數(shù)情況下，腦脊液切口漏的直接表現(xiàn)為術(shù)后引流袋內(nèi)有血性腦脊液或敷料滲液及肉眼可見的切口滲液。腦脊液漏一般含少量血液，但亦可完全呈血性。臨床常用鑒別方法有：①直接取腦脊液滴在干敷料上，如果是血性腦脊液，則滴液四周迅速呈現(xiàn)水印；②觀察漏出液，血性腦脊液較長時間不發(fā)生凝固，而血液則很快凝固；③因腦脊液含糖量較高，可用“尿糖試紙”進行測定；④將收集到的切口滲液通過葡萄糖定量分析，如葡萄糖濃度大1.7 mmol/L，腦脊液漏診斷明確[7]。但僅憑葡萄糖定量分析并不絕對可靠，只有在腦脊液中葡萄糖含量在30%以上方有陽性結(jié)果。本組病例均通過上述方法進行綜合鑒別，但參考“金標準”為葡萄糖定量分析，腦脊液切口漏診斷明確。腦脊液切口漏臨床常用的處理方法包括：臥床休息、適當(dāng)脫水、局部穿刺加固包扎、腰大池或腦室置管腦脊液外引流及再次手術(shù)修補等。

3.2.1 腦脊液切口漏局部處理 一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏早期處理十分關(guān)鍵。如錯過早期最佳時機，往往需要更復(fù)雜的處理措施，甚至需要再次手術(shù)治療。本組病例均在臥床、脫水、局部加壓包扎等常規(guī)處理48 h，腦脊液漏未停止情況下對漏口進行清創(chuàng)縫合，同時行腦脊液持續(xù)外引流。其中漏口局部處理非常重要。本組14例在局麻下清除壞死組織和異物，如毛發(fā)、縫線等，采用間斷“8”字加強縫合全層皮膚(包括拔管處皮膚引流孔)。對合并切口邊緣壞死者修剪皮緣，如存在頭皮缺損，可采用頭皮下游離原位縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣縫合皮膚，注意不要損傷頭皮主要供血血管。以碘仿紗條覆蓋以保持切口干燥，定期換藥觀察漏口下方及周圍皮下有無新的積液出現(xiàn)，手術(shù)瘢痕組織及周圍皮下有無水腫、透亮。局部可應(yīng)用紅外線理療儀等治療，以改善漏口處皮膚血運，促進傷口愈合。

3.2.2 腦脊液漏持續(xù)外引流 腦脊液持續(xù)外引流，包括腰大池引流和腦室外引流術(shù)，該報道首見于1963年持續(xù)腰部引流進行腦室外引流之后，很多學(xué)者之后相繼發(fā)現(xiàn)持續(xù)腰部引流對于控制、治療所有的腦脊液漏都是有效的，并且在臨床上具有操作簡單、療效肯定等特點。其作用機制一般認為是：通過腦脊液分流，持續(xù)降低顱內(nèi)壓，在切口漏周圍形成干燥低張的環(huán)境，使肌肉、帽狀腱膜層及皮下組織等貼附緊密，以促進肉芽組織增生，有利于傷口愈合[8]。持續(xù)引流管留置后無需每天行腰椎穿刺，減少了多次腰穿可能造成的椎管內(nèi)感染，同時持續(xù)而相對勻速的引流避免了高顱壓患者腰穿時顱壓突然降低可能發(fā)生腦疝的風(fēng)險。此外，持續(xù)外引流管留置時間長，可每日觀察比較腦脊液性狀，留取腦脊液方便易行。

本組14例患者均在清創(chuàng)縫合漏口的同時采取腦脊液外引流獲得治愈。證明腦脊液持續(xù)外引流治療腦脊液漏具有良好效果，這與Langstein等[9]報道一致。Aken等[10]亦通過研究證實，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，早期腰穿置管持續(xù)引流可明顯降低術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率，早期置管可促進腦脊液漏的愈合，減少腦脊液漏持續(xù)時間，減少了細菌進入顱內(nèi)機會，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生。

引流方法：①腰大池穿刺引流術(shù)。本組11例行該引流術(shù)?；颊邆?cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向腹部屈曲，使軀干盡可能彎曲成弓形。或由助手在術(shù)者對面一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩并抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。通常以髂后上棘與后正中線交會處為穿刺點，大致相當(dāng)于第3—4腰椎棘突間隙，有時也可以在上一或下一間隙進行。用18G穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，引流出腦脊液后，以針芯向腰骶方向置入硬膜外麻醉導(dǎo)管，刺入深度為8～12 cm，檢查導(dǎo)管引流通暢后，拔除穿刺針，導(dǎo)管接引流袋床旁固定。因引流管與引流袋之間連接管較長，可以寬膠布牢固固定，勿出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致引流不暢。②腦室穿刺外引流術(shù)。對合并腦積水患者采用腦室穿刺外引流術(shù)。側(cè)腦室額角寬大，易于穿刺，且無脈絡(luò)叢，便于行腦室持續(xù)外引流術(shù)。本組患者中有3例合并腦積水，均經(jīng)側(cè)腦室額角穿刺引流?；颊哐雠P位，頸枕部適當(dāng)墊起，于眉間以上7～8 cm，中線旁開2.5～3 cm為鉆孔處，以腦室穿刺針向想象的雙外耳道連線方向平行刺入。穿刺時動作應(yīng)平穩(wěn)緩慢，并注意阻力的改變。刺入深度為6～8 cm，拔除穿刺針芯引出腦脊液后接無菌引流袋。以上2種引流方法均將引流袋置于腦室以上平面10～20 cm床頭。每天腦脊液引流量200～350 mL，引流管經(jīng)皮穿刺處每隔3 d消毒1次，注意有無滲液，每3 d化驗1次腦脊液，了解有無顱內(nèi)感染。一般置管后切口腦脊液漏即逐漸減少，持續(xù)引流7～10 d后，切口牢固愈合，閉管24 h，無腦脊液漏出及其他情況后拔除引流管。因超過11 d顱內(nèi)感染率上升，故應(yīng)嚴格控制引流時間?？傊?，持續(xù)腰大池、腦室外引流效果肯定，且同腰穿比較更具優(yōu)勢：腰椎穿刺可減輕顱內(nèi)壓力，釋放血性腦脊液減輕癥狀，但頻繁操作往往增加患者痛苦，引起患者抵觸，同時也增加椎管內(nèi)感染的風(fēng)險。而腰大池或腦室持續(xù)外引流則避免出現(xiàn)上述問題，操作相對簡單，一般只需進行單次穿刺操作就能達到良好的引流效果，能明顯縮短療程，對縮減住院時間及節(jié)省住院費用方面亦有良好效果。

持續(xù)腰大池或腦室外引流過程中最常見的并發(fā)癥是感染，本組患者均經(jīng)嚴格無菌技術(shù)操作及靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素，無切口或顱內(nèi)感染病例發(fā)生。而張力性氣顱及頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多是因為引流速度過快、引流量過多，造成大氣壓明顯高于顱內(nèi)壓所致。所以在腰大池或腦室外引流操作中對腦脊液引流速度及每天總量應(yīng)注意調(diào)控，以避免低顱壓性癥狀的產(chǎn)生。一般控制引流速度在10～15 mL/h，200～350 mL/d。尤其在腰大池引流過程中，對引流不暢情況可能與腦脊液中高蛋白、小血塊阻塞，引流管位置過深、過淺或發(fā)生扭轉(zhuǎn)有關(guān)，及時查找原因，可通過更換引流管、穿刺點以及調(diào)整引流管深度位置加以解決。對部分患者可能出現(xiàn)的神經(jīng)根痛癥狀多輕微，拔除引流管后即可消失，無需特殊處理。

3.2.3 腦脊液漏其他相關(guān)治療 顱腦術(shù)后發(fā)生切口腦脊液漏，還需加強抗感染及全身支持治療。腦脊液切口漏可發(fā)生逆行性感染，術(shù)后需常規(guī)使用抗生素，監(jiān)測血常規(guī)及腦脊液。應(yīng)針對性選用抗生素，除了根據(jù)病情選用臨床常見細菌感染的抗菌藥物外，還要注意其透過血腦屏障的能力。注意加強營養(yǎng)，保證每日能量需求及供給平衡，保證患者每天熱量在6 276～8 368 kJ(1 500～2 000 kcal)。注意監(jiān)測電解質(zhì)情況，必須提供足夠的維生素，如維生素C、維生素B1、維生素B12等。能口服患者還可適量服用維生素A、維生素D、復(fù)合維生素B及煙酸等。注意補充鋅、鐵、銅、鎂等多種微量元素，促進膠原蛋白形成。氧療能提高動脈血氧飽和度，改善腦代謝，減輕腦水腫，能在一定程度上降低切口張力，故可促進傷口愈合。對氣道不暢，存在喉頭水腫、深度昏迷的舌后墜、消化道液誤吸的患者，應(yīng)盡早行氣管切開，以維持呼吸道通暢，防止肺部感染。吸痰時動作輕柔，盡量避免劇烈咳嗽使顱內(nèi)壓突然增高，造成修補硬腦膜破裂。對糖尿病患者應(yīng)注意監(jiān)測血糖，合理選用降糖藥物，多應(yīng)用胰島素控制血糖，確保血糖平穩(wěn)。合理應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，充分了解其適應(yīng)證及禁忌證。腎上腺糖皮質(zhì)激素能提高人體的應(yīng)激能力，改善腦毛細血管的通透性，維持血腦屏障完整，對防止和減輕腦水腫有較好的作用。但其亦降低機體防御功能，促進淋巴及皮膚等的蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)的合成及肉芽組織生成，延緩創(chuàng)口愈合，長時間使用還可造成感染擴散。故盡量減少腎上腺糖皮質(zhì)激素用量及縮短使用時間，加強基礎(chǔ)護理，監(jiān)測生命體征變化，保持受壓部位皮膚清潔干燥。保持大便通暢，患者長時間臥床，胃腸蠕動慢，可酌情加用胃腸動力藥物及潤腸通便藥物。對意識清醒患者做好心理護理及解釋工作，患者對每天引出的血性腦脊液可能存在恐懼心理，應(yīng)告知其血性腦脊液類似于血漿，人體每天均可產(chǎn)生，避免精神緊張。對躁動患者加強護理，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。

綜上所述，為早期處理腦脊液漏口并行腰大池連續(xù)引流或腦室外引流術(shù)等綜合處理措施創(chuàng)傷小，操作簡單易行，可減少切口及顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生和縮短治療周期，可有效治療腦脊液切口漏，使大部分患者避免了再次開顱手術(shù)修補的痛苦，該方法較單純漏口縫合或持續(xù)外引流療效更為肯定，尤其適合在基層醫(yī)院推廣。

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2013-09-04