腹腔鏡肝切除治療肝癌的應(yīng)用進展

程 鈞綜述 李 汛審校

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū)，全世界每年新增和死亡的肝癌患者中就有54%左右發(fā)生在中國。原發(fā)性肝癌惡性程度高，起病隱匿，病情進展較快，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。我國肝癌多發(fā)生在肝炎和肝硬化的基礎(chǔ)之上，不僅造成對機體的損傷，還降低了肝臟的儲備功能，嚴(yán)重影響了腫瘤的治療和預(yù)后。隨著腹腔鏡外科手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，以及新的腹腔鏡專用器械、設(shè)備的更新應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)己經(jīng)滲透到腹部外科的各個領(lǐng)域。1991年，Reich等［1］報道了2例腹腔鏡肝切除手術(shù)，我國周偉平等［2］也于1994年完成了首例腹腔鏡肝切除手術(shù)。2008年11月，在美國肯塔基州路易斯維爾大學(xué)，舉行了腹腔鏡肝臟手術(shù)的第一個共識會議，會議邀請了25位超過125個國家的肝臟外科醫(yī)生，綜合了腹腔鏡和開腹肝手術(shù)的世界專家級意見。通過這次會議，達成了腹腔鏡肝臟手術(shù)的共識，開啟了腹腔鏡肝癌手術(shù)發(fā)展的新篇章。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，到2009年為止，共報道了近3000例腹腔鏡肝癌切除手術(shù)的成功案例［3］。目前腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腹部外科領(lǐng)域，并取得良好效果。肝左外葉獨特的解剖結(jié)構(gòu)使得腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)成為開展較早、運用較多的LLR術(shù)式，也是當(dāng)前LLR公認(rèn)的適應(yīng)證。微創(chuàng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低以及術(shù)后恢復(fù)快、切口美容、疼痛輕等［4］優(yōu)勢，有利于患者術(shù)后早期進入化療等輔助治療階段。現(xiàn)就腹腔鏡肝癌切除手術(shù)目前的進展作簡要綜述。

1 腹腔鏡肝癌切除手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌癥及中轉(zhuǎn)開腹指征

1.1 腹腔鏡肝癌切除手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌癥 目前腹腔鏡下肝癌切除手術(shù)仍然被認(rèn)為是一種極高風(fēng)險的手術(shù)［5］，其手術(shù)適應(yīng)證主要包括［6～8］：①肝臟腫瘤的病變部位位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段表淺的肝臟腫瘤，尤其是肝左外葉、肝右前段的病灶是腹腔鏡肝臟切除手術(shù)的最佳適應(yīng)證。其中包括肝臟良性病變：如肝內(nèi)外膽管結(jié)石、肝臟血管瘤、肝臟局灶性的結(jié)節(jié)增生以及肝臟多發(fā)性囊腫等；肝臟惡性病變：如原發(fā)性肝細胞癌、轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤等。②患者的肝臟功能要求在Child分級B級以上，并且其它臟器如心、肺、腦、腎等無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。③患者無肝膽疾病相關(guān)的手術(shù)病史，腹腔內(nèi)無廣泛粘連。④凝血時間不超過正常的60%。⑤良性病變直徑不超過15cm，惡性腫瘤病變大小不超過10cm。禁忌癥：①肝臟腫瘤的病灶位于Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段，與肝臟主要大血管相鄰，容易引起難以控制的大出血。②病灶體積相對較大，影響第1、2肝門的手術(shù)中分離解剖。③病灶不大但無法保證切緣無癌浸潤的要求。④腫瘤侵犯下腔靜脈或第1、2肝門血管以及門靜脈癌栓或肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑤難以耐受CO2氣腹的患者。⑥有上腹部手術(shù)史且腹腔內(nèi)存在廣泛致密粘連。⑦肝臟功能Child分級C級、嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓以及全身心、肺等情況不能耐受手術(shù)。

1.2 腹腔鏡肝癌切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹指征［9］為確保手術(shù)的安全性，術(shù)中出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹：①腹腔內(nèi)粘連廣泛、致密，在腹腔鏡下分離困難，滲血較多，或分離過程中發(fā)現(xiàn)消化道尤其是結(jié)腸破裂，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹妥善處理。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，無法游離肝臟，影響第1、2肝門的暴露和解剖者。③術(shù)中出血量較大且無法有效止血應(yīng)及時考慮中轉(zhuǎn)開腹，尤其是肝硬化肝癌患者，由于術(shù)中出血量是影響患者預(yù)后的重要因素，因此應(yīng)從嚴(yán)中轉(zhuǎn)，盡量不要輸血。對于血管瘤等肝臟功能較好的良性疾病，可以在配備自體血回輸裝置的同時繼續(xù)手術(shù)，但當(dāng)出血量達800ml為中轉(zhuǎn)開腹的警戒線，如出血量達1500ml仍不能完成手術(shù)者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。④肝外靜脈主干損傷，如不能快速處理，為防止CO2氣體栓塞形成，應(yīng)盡快排出腹腔內(nèi)氣體減壓、中轉(zhuǎn)開腹，切忌反復(fù)鉗夾或縫合，否則有可能擴大破口造成嚴(yán)重后果。⑤難以控制的突發(fā)性出血，肝內(nèi)大血管出血或腫瘤破裂出血，應(yīng)臨時壓迫止血后中轉(zhuǎn)。⑥肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清楚，影響手術(shù)根治性原則時應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。

2 腹腔鏡技術(shù)在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用

腹腔鏡技術(shù)已用于肝臟良惡性腫瘤、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、肝囊腫等治療，甚至活體肝移植供肝的切取等，切除范圍也從起初的局部切除發(fā)展到較大范圍的如肝段、聯(lián)合肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴大半肝切除等。肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，具有兩個管道系統(tǒng)，雙重的血液供應(yīng)，脈管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易出現(xiàn)出血、膽瘺等并發(fā)癥。理想的器械對于腹腔鏡肝切除手術(shù)非常重要，也是制約該手術(shù)推廣的主要原因之一，盡管現(xiàn)在超聲刀、Ligasure、Endo－GIA、彭氏內(nèi)鏡多功能式解剖器（LPMOD）、內(nèi)鏡式胃腸離斷釘合器等先進的設(shè)備不斷在臨床上得到應(yīng)用，但是腹腔鏡下止血、縫扎遠較開腹手術(shù)困難。相關(guān)文獻報道，腹腔鏡下肝癌手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率為8.1%［10，11］，中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是術(shù)中出血［12］。此外，腹腔鏡手術(shù)中的CO2氣腹有發(fā)生氣體栓塞的可能［13，14］，可以造成嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。王悅?cè)A等［15］報道了16例腹腔鏡肝癌手術(shù)，術(shù)中采用彭氏內(nèi)鏡多功能式解剖器（LPMOD）技術(shù)，可提高手術(shù)的安全性，減少了術(shù)中出血量、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著機器人輔助腹腔鏡技術(shù)，如達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，為腹腔鏡技術(shù)帶來了新的技術(shù)革新［16］，在肝臟外科中的應(yīng)用可能會對腹腔鏡的局限性有所彌補。因此，腹腔鏡肝臟切除術(shù)治療肝癌的安全性以及術(shù)中操作難點仍然是外科醫(yī)生值得關(guān)注的熱點，只有嚴(yán)格掌握腹腔鏡下肝癌手術(shù)的適應(yīng)證，不斷地總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高手術(shù)意識，嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)操作技巧，才能使手術(shù)的安全性得到保證。

3 腹腔鏡肝癌手術(shù)中患者體位、氣腹壓力和操作孔的選取

一般采取仰臥位和頭高足低位。CO2氣腹壓力維持在12～14mmHg（若為小兒患者，建議維持氣腹壓力在9～10mmHg，1mmHg＝0.133kpa），應(yīng)避免較大幅度的氣腹壓力變化。關(guān)于患者雙下肢是否需要分開、手術(shù)者的站位可根據(jù)自身習(xí)慣、經(jīng)驗決定。建議采用四孔法或五孔法切肝，對于肝臟邊緣較小的病灶者也可以采用三孔法切肝。觀察孔位于臍上或臍下，操作孔的位置根據(jù)術(shù)中切除的肝臟病灶所處的位置而定，一般情況下病灶與左右手操作孔位置之間遵循等腰三角形的原則，且主操作桿要與肝臟斷面保持一定的夾角。主操作孔應(yīng)盡可能的接近病變部位，病變在右肝者取劍突下，病變在左肝者取左鎖骨中線肋緣下，總的原則是有利于手術(shù)中的操作。

4 腹腔鏡肝癌手術(shù)中出血的控制

4.1 腹腔鏡區(qū)域性肝臟血流阻斷技術(shù) 術(shù)中出血是腹腔鏡肝切除最常見的并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。為了控制切肝時斷面出血，雖然開腹手術(shù)中的全肝門血流阻斷技術(shù)被應(yīng)用到腹腔鏡肝切除術(shù)中，但還存在一些缺點，肝門阻斷后機體全身血流動力學(xué)發(fā)生改變，整個肝臟較長時間處于缺血狀態(tài)，胃腸道血液回流受阻，容易導(dǎo)致肝臟缺血－再灌注損傷及消化道淤血，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，不符合腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的理念。同時，肝門血流阻斷時間受限，反復(fù)間歇阻斷、開放會影響切肝進程，一方面延長了手術(shù)時間，另一方面因反復(fù)開放入肝血流和延長切肝時間增加出血量。相關(guān)研究報道，腹腔鏡區(qū)域性肝臟血流阻斷技術(shù)用于規(guī)則性半肝切除術(shù)中是可行的。該技術(shù)只阻斷了切除部分肝臟的血流，能取得與全肝門阻斷相同的效果；不影響保留側(cè)肝臟的血液供應(yīng)，避免了肝臟缺血－再灌注損傷及消化道淤血，對全身血流動力學(xué)無影響；同時區(qū)域性肝血流阻斷沒有時間的限制，使術(shù)者可以在手術(shù)中從容操作，避免因肝門血流阻斷的時間限制，導(dǎo)致快速切肝造成血管等鄰近組織的損傷［17］。

4.2 腹腔鏡斷肝技術(shù) 成功有效地斷肝是腹腔鏡肝切除術(shù)中減少出血的另一關(guān)鍵。肝臟體積大、肝內(nèi)管道眾多、走行復(fù)雜，在斷肝的過程中運用合適的技術(shù)和器械將肝實質(zhì)中的管道逐一暴露出來予以相應(yīng)處理是非常重要的。目前國內(nèi)外常見的斷肝技術(shù)和器械有縫扎法、超聲刀、能量平臺（Ligasure）、腹腔鏡切割吻合器（Endo GIA）、超聲外科吸引器（CUSA）等，上述方法和器械各有優(yōu)缺點，沒有一種能受到廣泛認(rèn)同。理想的腹腔鏡斷肝器械應(yīng)具備切割、分離、止血、吸引等功能，且應(yīng)具有切割速度快、止血效果好、組織損傷小、操作方便等優(yōu)點。而彭氏內(nèi)鏡多功能式解剖器（LPMOD）在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用主要優(yōu)勢是能鈍性刮扒肝實質(zhì)，迅速分離、解剖出肝斷面的每根管道予以處理，對于小的管道（直徑＜2mm）可以直接電凝離斷，而對于較粗的血管可以將其夾閉后離斷。同時兼有吸引功能，可始終保持手術(shù)視野的清潔，能有效地減少術(shù)中出血、縮短住院時間、降低圍手術(shù)死亡率等并發(fā)癥。

5 腹腔鏡下肝臟腫瘤定位及無瘤技術(shù)

腹腔鏡下肝癌切除應(yīng)遵循開腹手術(shù)一樣的無瘤原則。在腹腔鏡下切肝過程中，腫瘤不能搬動任意擠壓，比開腹手術(shù)更有利于無瘤控制。一般認(rèn)為，切緣應(yīng)保證與腫瘤邊緣至少1cm的距離，并盡可能保留正常肝組織。腹腔鏡下對于一部分較小或位置較深，特別是合并有肝硬化的肝臟腫瘤定位及切除邊界的確定非常困難。國外文獻非常強調(diào)術(shù)中超聲的重要性，通過即時超聲探查可以明確腫瘤的位置、與肝內(nèi)血管、膽管系統(tǒng)的解剖關(guān)系，并確定手術(shù)切除邊界，以保證切緣距腫瘤邊緣1cm以上。腹腔鏡下，腫瘤過大、位置過深或靠近重要管道的病例均難以達到足夠的切緣，因此在術(shù)前應(yīng)通過超聲、CT、MRI、三維成像技術(shù)精確地分析和評估，謹(jǐn)慎選擇病例，術(shù)中需要時及時中轉(zhuǎn)開腹。對于一些高危的、行姑息性切除的病例，可以在腹腔鏡下局部射頻消融（包括肝臟其它部位病灶或懷疑的切緣）結(jié)合局部切除，從而達到安全、有效、微創(chuàng)的目的。在確保腫瘤根治切除的前提下要注意防止手術(shù)過程中或從腹腔內(nèi)取出時肝癌瘤體破裂并溢出，應(yīng)采取標(biāo)本袋取標(biāo)本、取標(biāo)本時適當(dāng)延長切口、妥當(dāng)保護切口、徹底沖洗腹腔等措施以減少腫瘤細胞在腹腔及切口種植的機會。

6 腹腔鏡肝癌手術(shù)的安全性及遠期療效

國內(nèi)外相關(guān)文獻報道［18～22］，腹腔鏡肝癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹式肝癌手術(shù)相比是安全可行的。腹腔鏡肝切除與開腹肝切除所需手術(shù)時間相差無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡肝切除術(shù)中出血量更少，住院時間更短。腹腔鏡肝切除患者在術(shù)前有著更嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)。大量研究表明，腹腔鏡手術(shù)對患者機體免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)影響較小，有利于肝癌患者術(shù)后盡快恢復(fù)。近幾年來，關(guān)于腹腔鏡肝癌手術(shù)長期療效的回顧性評估研究的報道也逐漸增多。國外文獻報道顯示，腹腔鏡肝癌手術(shù)的5年總生存率及無瘤生存率分別是50%～75%和31%～38.2%，結(jié)果與開腹手術(shù)患者比較均無明顯統(tǒng)計學(xué)的差異［23，24］。人們一直擔(dān)心氣腹對腫瘤播散的影響，主要涉及穿刺孔轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)播散，國外文獻顯示，對于原發(fā)性肝癌，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)兩組間無顯著性差異。由于腹腔鏡肝癌手術(shù)的病例具有較高選擇性，同時又缺乏多中心、大樣本的隨機對照臨床實驗研究，在腫瘤學(xué)預(yù)后上相對于開腹手術(shù)是否具有優(yōu)勢還缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，對于兩者手術(shù)方式的比較，尚有待進一步擴大樣本量和增加臨床觀察時間來得到證實。

7 小結(jié)與展望

腹腔鏡手術(shù)在肝癌治療中的應(yīng)用充分體現(xiàn)了“生物－心理－社會”的醫(yī)學(xué)模式內(nèi)涵，已經(jīng)成為開腹手術(shù)治療肝癌有效、安全、可行性的手術(shù)方式，并得到了外科醫(yī)生以及患者的接受與認(rèn)可。隨著肝臟外科的理念和技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡器械的推陳出新，術(shù)中定位及影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)的突破，腹腔鏡肝癌手術(shù)的適用范圍會不斷擴展，可能在不久的將來會成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)治療肝癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是目前腹腔鏡下大范圍肝葉切除手術(shù)的安全性、對機體各個方面的影響、特別是腹腔鏡肝癌手術(shù)的遠期療效，還需要通過大宗病例、多中心的研究來加以觀察和證實。

［1］Reich H，Mcglynn F，Decaprio J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions［J］.ObstetGynecol，1991，78（5Pt2）：956.

［2］周偉平，孫志宏，吳孟超，等.經(jīng)腹腔鏡肝葉切除首例報道［J］.肝膽外科雜志，1994，2（2）：82－83.

［3］Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA，et al.World review of Laparoscopic liver resection－2，804patients［J］.Ann surg，2009，250（123）：831－841.

［4］鄭樹國，李建偉，陳 健，等.腹腔鏡手術(shù)治療肝癌128例的療效評析［J］.中華消化外科雜志，2010，9（1）：35－37.

［5］Jiang WS，LU BY.Application and research progression of laparoscopic liver resection［J］.Minimally Invasive Medicine，2008，3（5）：475－477.

［6］Koffron AJ，Auffenberg G，Kung R，et al.Evaluation 0f300minimally invasive liver resections at a single institution：less is more［J］.Ann Surg，2007，246（3）：385－394.

［7］Gayet B，Cavaliere D，Vibert E，et al.Totally laparoscopic right hepateetomy［J］.Am J surg，2007，194（5）：685－689.

［8］Zhao GD，LIU Y.Restriction factors of laparoscopic liver resection［J］.Journal of Laparoscopic Sugery，2007，12（1）：80－82.

［9］劉 榮，胡明根.腹腔鏡解剖性肝切除若干問題的探討：中國人民解放軍總醫(yī)院10年經(jīng)驗［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2010，3（6）：466－468.

［10］蔡秀軍，戴 益.腹腔鏡肝臟切除術(shù)［J］.腹部外科，2007，20：264.

［11］Laurence JM，Lain VW，Langcake ME，et al.Laparoscopic hepatectomy，a systematic review ［J］.ANZ J Smg，2007，77：948.

［12］Wu WJ，Wang XH，Wang HP，et al.Comparison of healingeffects between the transurethral resection of prostate and plasmakinetic vaporization of prostate［J］.National Medical Journal of china，2005，85（47）：3365－3367.

［13］Cherqui D，Husson E，Hammoud R，et al.Laparoscopic liver resections：a feasibilitystudy in 30patients［J］.Ann Surg，2000，232（6）：753－762.

［14］Husher CG，Lirici M M，Chiodini S.Laparoscopic liver resections［J］.Semin Laparosc Surg，1999，5（3）：204－210.

［15］王悅?cè)A，劉 榮，周寧新，等.腹腔鏡肝切除16例臨床分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，11（6）：473－475.

［16］Lai EC，Tang CN，Li MK.Robot－assisted laparoscopic hemi－h(huán)epatectomy：technique and surgical outcomes［J］.Int J Surg，2012，10：11－15.

［17］蔡秀軍，王一帆，梁 霄，等.區(qū)域性血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2006，44（19）：1307－1309.

［18］Topal B，F(xiàn)ieuws S，Aerts R，et al.Laparoscopic versus open liver resection of hepatic neoplasms：comparative analysis of short term results［J］.Surg Endosc，2008，22（10）：2208－13.

［19］Endo Y，Ohta M，Sasaki A，et al.A comparative study of the long－term out comes after laparoscopy－assisted and open left lateral hepatectomy for hepatocellular carcinoma［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech ，2009，19（5）：e171－e174.

［20］Tranchart H，Di Giuro G，Lainas P，et al.Laparoscopic resection for hepatocellular carcinoma：a matched pair comparative study［J］.Surg Endosc，2010，24（5）：1170－1176.

［21］Vibert E，Perniceni T，Levard H，et al.Laparoscopic liver resection［J］.Br J Surg，2006，93（1）：67－72.

［22］Lacy AM，Garcia Valdecasas JC，Delgado S，et al.Laparoscopy assisted colectomy versus open colectomy for treatment of metastatic colon cancer：a randomized trial［J］.Lancet，2002，359：2224－2229.

［23］Koffron AJ，Auffenberg G，Kung R，et al.Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution：less is more［J］.Ann Surg，2007，246（3）：385–392.

［24］Belli G，Limongelli P，F(xiàn)antini C，et al.Laparoscopic and open treatment of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis［J］.Br J Surg，2009，96（9）：1041－1048.