頸動脈開放性損傷的救治體會

胡昌明 廖瑞恒

頸動脈血管的損傷除會引起大出血、外傷性動靜脈瘺，假性動脈瘤等后果外，亦可直接影響大腦的血液供應或回流，而創(chuàng)傷性頸動脈損傷是一種極為危險的外傷，出血洶涌，往往傷者尚未來得及到達醫(yī)院就已經死亡，即使出血暫時得到控制，但腦缺血缺氧時間過長會導致大腦神經功能損害，直接影響病人的存活質量，甚至死亡［1］。盡早做出診斷，快速有效的急救，選擇正確的治療方法是挽救患者生命的關鍵［2］。筆者1999 年1 月～2012年12 月在岳陽市一人民醫(yī)院血管外科及在中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院外科共收治頸動脈損傷9 例，根據(jù)不同部位的損傷分別采用不同的切口及手術方式，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組創(chuàng)傷性頸動脈損傷9 例，均為男性，平均年齡36.0 歲(17 ～52 歲)頸總動脈損傷5 例(左側3 例、右側2例)，頸外動脈損傷2 例(左側1 例、右側1 例)，左頸內動脈損傷1例，左鎖骨下動脈損傷1 例;其中刀刺傷3 例、玻璃劃傷1 例、鋼筋所致?lián)p傷1 例，子彈所致?lián)p傷1 例，車禍傷3 例。合并損傷血氣胸1 例、右喉返神經損傷1 例、頸部血腫合并呼吸道梗塞癥狀2 例、中樞神經損傷癥狀2 例。術前存在昏迷1 例、偏癱1 例。受傷至入院時間30 min ～6 h，本組出血量在2 500 ～6 000 ml 之間。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時9 例傷者，均表現(xiàn)有不同程度的休克癥狀，面色蒼白，脈搏細速，呼吸淺快，少尿，每小時均少于30 ml，Bp0 ～10/6 kPa)、P120 ～145 次/分。1 例重度休克，呈昏迷狀態(tài)，血壓、脈搏測不到。2 例頸部血腫合并呼吸道梗塞癥狀和1 例血氣胸患者均表現(xiàn)不同程度的呼吸困難和煩躁不安。

1.3 治療方法 入院后經積極備血、補充血容量、術前準備，保持呼吸道通暢，抗休克等治療，氣管切開2 例，氣管插管3 例，迅速建立深靜脈通道，快速輸血、補液，全麻下行緊急手術探查，頸總動脈損傷5 例，2 例5 個0 腸線4 點定位間斷貫穿縫合法行血管端端吻合，1 例行血管結扎，2 例5 個0 腸線2 點定位連續(xù)褥式縫合法行血管修補;頸外動脈損傷2 例均行血管結扎術;左鎖骨下動脈損傷1 例行血管修補;頸內動脈損傷1 例行血管修補。

2 結果

本組9 例傷者均急診行頸動脈吻合、修補和結扎，死亡2例，占22%;1 例子彈所致頸部貫通傷患者頸總動脈缺損5 cm，同時存在同側頸內靜脈損傷，左鎖骨下動脈損傷，行左頸總動脈結扎，最后死于多臟器衰竭;1 例院外時間過長，入院時重度休克，血壓、脈搏測不到，呈昏迷狀態(tài)，死于失血性休克多器管衰竭。1 例偏癱、失語患者術后4 周內恢復良好。1 例聲音嘶啞、飲水嗆咳患者術后半年內隨訪癥狀減輕，以后因信息中斷，無法隨訪。1 例合并血氣胸患者經胸腔閉式引流引出血性液體約800 ml 和少許氣體，呼吸明顯改善，手術順利進行。5 例痊愈。

3 討論

頸動脈按其解剖分成三段。上段:下頜角到顱底，主要有頸外動脈和顱外段頸內動脈。中段:自鎖骨頭上1 cm 到下頜角，主要為頸總動脈，該處無骨性結構保護，因此外傷時發(fā)生血管損傷的可能性最高。下段:自胸骨到鎖骨頭上1 cm，主要有無名動脈、左右鎖骨下動脈。本組9 例頸動脈損傷中，上段3 例，中段5例，下段1 例;由于解剖結構上的原因，發(fā)生血管損傷時上段和下段的處理較中段困難。

3.1 切口的選擇 在了解頸動脈的解剖位置及體表投影后，一個設計得當?shù)那锌谑鞘中g成功的基本保障［3］。筆者根據(jù)不同部位的損傷分別采用不同的切口及手術方式均獲滿意的效果。在頸動脈損傷中:上段及中段行胸鎖乳突肌前緣切口，下段行頸胸聯(lián)合切口;由于下段被鎖骨、胸骨柄的遮擋，或斷裂血管的回縮，在大出血的情況下運用頸部切口是難以完成手術的，常常因出血難于控制而危及患者生命，因此頸動脈上、中、下段的劃分對臨床是有指導意義的。

以頸動脈下段損傷為例:由于大量出血及胸骨的遮蓋，運用上述切口術者很難暴露頸動脈損傷部位的近端，而手術無法進行。切口的選擇可根據(jù)其解剖的特點，沿頸部切口延至胸骨上窩中點，正中劈開胸骨柄及胸骨上半部于切口下端左右橫斷胸骨。推開兩側胸膜，主動脈弓及其所屬的分支均可得以良好的暴露。此切口的優(yōu)點是:①進路方便，損傷小;②手術野可得以良好顯露，左、右頸總動脈，頭臂干損傷均可運用，同時也適用于雙側鎖骨下動脈損傷;③頸胸部共一切口，增加了手術視野的開闊度，使損傷的頸動脈上下端得以充分的顯露，能達到迅速止血，頸動脈重建的目的，縮短手術時間，防止腦部并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)的游離胸鎖關節(jié)或切除鎖骨內側端是不可取的，對于頸動脈下段損傷上述兩種入路同樣得不到手術野的暴露。筆者對本組1 例左頸總動脈下段斷裂傷處理過程中，曾運用頸部切口、游離左胸鎖關節(jié)、切除左鎖骨內側頭均不能顯露頸總動脈斷端，手術中出現(xiàn)難以控制的大出血，當即正中劈開胸骨(頸胸聯(lián)合切口)，成功地進行了左頸總動脈吻合。

3.2 頸動脈損傷的處理中注意事項 頸動脈損傷破裂可導致嚴重出血，且血腫常壓迫氣管使氣管移位，最終造成氣道阻塞引起窒息而危及生命［4］，因此頸動脈損傷特別應警惕迅速增大的血腫。一般情況下，頸動脈損傷處理關鍵在于盡快壓迫控制出血，建立輸液通道糾正休克［5］，但若不能很好控制氣道，保持呼吸道通暢，隨著頸部血腫的持續(xù)增大，最終必然造成氣道阻塞、窒息、心跳驟停［6］。本組2 例因血腫發(fā)生呼吸道梗阻經緊急氣管內插管處理，安全接受了手術治療。所以考慮問題時應有全面觀，避免只注意到頸部血管損傷而忽視了其他臟器損傷，要根據(jù)病情輕重緩急，依次進行處理［7］。此外，頸部尤其是頸部中段包括頸椎、咽、喉、氣管、食管、血管神經及甲狀腺等重要器官，該處無堅實的組織結構，極易受到各種暴力原因損害，可能會傷及重要的大血管、神經、呼吸道和消化道等器官而危及生命［8］，因此要注意頸動脈損傷是否合并其他部位損傷，如:頸部、鎖骨下大血管損傷及舌下神經、面神經分支、臂叢神經的損傷等。特別是喉返神經有無損傷，如術前對側神經已存在損傷，則術中應特別注意小心保護，以免術后出現(xiàn)窒息。在胸部損傷中特別要注意氣胸、張力性氣胸及血胸的存在［9］，本組1 例術前急診行胸腔閉式引流。

3.3 頸動脈損傷的處理 對于頸外動脈損傷可以直接結扎，一般無嚴重后果，頸總動脈和頸內動脈損傷則要盡一切可能重建血管通路，恢復大腦血運。

3.4 探查步驟 開放性頸部血管損傷，往往來勢兇猛，若不及時搶救，可很快因失血或氣管受壓致死［10］。對出血量較多且有活動性出血趨勢，估計有較大血管損傷者，應在補充血容量、糾正休克及解除呼吸困難后，立即行手術探查。探查采用氣管內全身麻醉，手術野消毒后可先用長紗布條從開放傷口填入壓迫止血，以傷口為中心，沿上述切口逐層進入顯露頸動脈，在受損血管的上下端未充分顯露及阻斷前，切忌直接探查出血部位，更不應在血泊中盲目止血，這樣不但達不到止血目的，而且容易造成大量出血和進一步損傷，應充分游離受損血管上下端，阻斷后再探查血管斷裂處，根據(jù)病情及血管損傷程度選擇手術方式，當血管部分斷裂，仍然有血流通過時，可用無損傷血管鉗部分阻斷血管壁，行血管修補術，縮短腦組織缺血時間，防止顱內并發(fā)癥的發(fā)生。頸動脈下段損傷應采用頸胸聯(lián)合切口，絕不抱僥幸心理，舉棋不定，而延誤了手術良機。急救是否及時直接關系到患者預后，止血、抗休克和保持呼吸道通暢是三個關鍵步驟［11］。須注意的是:頸部動脈損傷主要依靠病史及查體進行早期診斷，切忌為了弄清診斷而增加患者輔助檢查途中死亡的風險;即使頸總動脈完全斷裂，經過紗布填塞指壓止血，傷口出血可以停止，切忌為檢查傷口出血情況取出紗布導致再次大出血［12］。

3.5 術式選擇 在頸動脈損傷中圍繞著患者手術前存在有中樞神經損傷癥狀、昏迷而選擇哪一種最理想的術式仍存在分歧與爭論［3］。

綜文獻資料，有學者認為頸總動脈結扎，術后有30%的病例出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)損壞癥狀，并提出對手術前有中樞神經損傷患者進行頸動脈修補術會增加出血性腦梗塞的危險性，加大了手術的死亡率，出現(xiàn)再灌注損傷。頸總動脈、頸內動脈損傷中術前出現(xiàn)中樞神經損傷癥狀和昏迷為一種不祥的預兆，死亡率均為50%左右，術后偏癱發(fā)生率個別作者報道幾乎達100%，手術前休克的嚴重程度和手術的及時、準確與手術方式的選擇直接影響到昏迷程度的深淺和中樞神經損傷的輕重。而昏迷的深淺又直接關系到患者的生命與生活質量，兩者關系十分密切［14］。

筆者認為:凡術前無昏迷和中樞神經損傷癥狀且損傷部位仍有血流供應腦組織者，在具有血管修復及重建的技術條件下，均應進行血管重建術。術前存在有昏迷和中樞神經損傷癥狀，但生命征穩(wěn)定，首先應考慮行血管修補重建術。

目前認為，頸部所有靜脈及頸外動脈均可結扎而不會導致腦水腫及缺血;頸總動脈及頸內動脈則需修補或吻合;但對于重度休克，已有意識障礙者，應以搶救生命為第一位原則，最好采取結扎方法［15］。本組1 例行左頸總動脈結扎為頸部子彈貫通傷，頸總動脈缺損5 cm，同時存在同側頸內靜脈損傷，左鎖骨下動脈損傷，最后死亡。

頸動脈上端損傷，最重要是區(qū)分頸內、頸外動脈。當頸部血管損傷較大時，可采用自體血管如大隱靜脈或人口血管繼續(xù)擰橋接吻合，將頸內動脈遠端和頸外動脈近端端端吻合對頸內動脈損傷也是一種不錯的解決方法［16］。

4 結論

我們的體會是早期診斷，維持呼吸道通暢，合理的切口和術式的選擇，及時有效的止血，血管修復，盡快恢復頸動脈血流和術中必要的腦保護措施是降低頸動脈開放性損傷病死率，減少神經系統(tǒng)并發(fā)癥的關鍵。

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