黃鶴 梁曉燕 倫偉健 劉瀏 王澤偉 孔結慧 賈柳萍
經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術在長期昏迷患者中的應用
黃鶴 梁曉燕 倫偉健 劉瀏 王澤偉 孔結慧 賈柳萍
目的探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(PEG)在長期昏迷鼻飼患者中的應用價值。方法對2011年1月至2013年12月我院住院治療的32例長期昏迷患者行PEG并密切隨訪,對患者造瘺前后的上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎的發(fā)生率進行分析比較。結果造瘺后上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎的發(fā)生率均明顯低于造瘺前(P<0.05)。結論對于長期昏迷的患者,PEG能夠減少因為長期置鼻胃管所致的上消化道出血、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。
內(nèi)鏡;胃造瘺術;昏迷患者
重型顱腦外傷和嚴重腦血管意外所致的長期昏迷患者喪失了吞咽能力,為保證營養(yǎng)的供給、維持患者的生存,臨床上常采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持,但腸外營養(yǎng)不僅經(jīng)濟成本高,且容易引起電解質(zhì)紊亂、肝功能損害、敗血癥等并發(fā)癥,而傳統(tǒng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)患者需長期留置鼻胃腸管,較易發(fā)生鼻黏膜潰瘍、胃食管反流、食管狹窄和吸入性肺炎等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是借助內(nèi)鏡經(jīng)體表皮膚植入胃造瘺管以進行胃腸內(nèi)營養(yǎng),無需開腹手術及全身麻醉,該項技術簡便易行,并發(fā)癥少,近年來有替代長期留置鼻胃腸管的趨勢。我科從2011年1月至2013年12月對我院32例住院治療的長期昏迷患者行PEG并密切隨訪,通過比較相關并發(fā)癥以研究PEG在臨床中的應用價值,現(xiàn)報告如下。
一、一般資料
收集2011年1月至2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科住院治療的32例長期昏迷患者的病史資料,其中患者昏迷時間均大于1個月,其中男性21例,女性11例,年齡21~82歲,平均(42.1±11.3)歲,顱腦創(chuàng)傷17例,腦血管意外15例,入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)為7.54±1.52。所有入組患者既往均無上消化道出血史,發(fā)病后3 d內(nèi)已給予留置鼻胃管,視胃腸道情況給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng);發(fā)病后2周內(nèi)已停用止血、抑酸、保護胃黏膜及糖皮質(zhì)激素治療;所有患者造瘺術前胃腸道功能基本恢復,無應激性潰瘍、上消化道出血及排空障礙。造瘺當日無上消化道出血且發(fā)病2周后無明確上消化道出血者,均不使用止血劑、抑酸劑及胃黏膜保護劑。
二、方法
1.器械
采用Olympus GIF-XQ260電子胃鏡,荷蘭Nutricia Medical Devices B.V公司生產(chǎn)的PEG胃造瘺包。
2.術前準備
所有患者在術前12 h禁食、術前6 h禁水,完善血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、心電圖、全胸片等檢查,術前1 h靜脈給予抗菌藥物預防感染,術前10 min給予咽部利多卡因膠漿局部麻醉,監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。
3.PEG操作方法
采用Pull法進行,患者取左側臥位,拔除鼻胃管,先行常規(guī)胃鏡檢查,仔細觀察食管、胃和十二指腸,排除食管腫物、食管狹窄、胃潰瘍、十二指腸梗阻等禁忌癥,向胃腔內(nèi)充分注氣,使胃前壁與腹壁緊密接觸,胃鏡在胃內(nèi)前壁定位,患者改取平臥位,在體表左上腹部最明顯透光點處作為造瘺穿刺點,并作好標記,助手輕壓標記處,再次確認造瘺位置適當。常規(guī)皮膚消毒鋪巾,2%利多卡因逐層局部麻醉至腹膜下,切開腹部皮膚約0.5 cm,直視下將套管針經(jīng)皮膚切口垂直腹壁穿入胃內(nèi),拔出針芯,將導絲穿入套管針送入胃內(nèi),內(nèi)鏡操作醫(yī)師將鼠齒鉗經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道送入胃內(nèi),鼠齒鉗鉗住導絲,連同內(nèi)鏡一起退出口腔,將口腔中引出的導絲與造瘺管相連接,牽拉腹壁端導絲直至將腹壁端導絲連同套管針自腹部向外拉出,造瘺管遂經(jīng)口、食管拉入胃內(nèi),再次插入胃鏡觀察造瘺管膨大的蘑菇頭端是否緊貼胃黏膜,確認位置良好、蘑菇頭松緊適當后用皮膚墊盤固定、鎖緊造瘺管,并予造瘺管距腹壁20 cm處剪斷,連接好調(diào)節(jié)開關和輸注接頭。
4.術后處理
PEG術后禁食4 h,4 h后通過造瘺管管飼流質(zhì),首先從溫生理鹽水開始,漸過渡至要素營養(yǎng),管飼量及管飼頻率與造瘺前相同,造瘺口每日換藥1次,注食時采取半臥位,每次注食前后均用30 mL生理鹽水沖洗造瘺管。
三、觀察與判定
1.觀察指標
(1)發(fā)病后至造瘺當日上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎的發(fā)生率。
(2)造瘺后30 d內(nèi)上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎的發(fā)生率。
2.判定標準
每日晨起管飼前抽取胃液觀察并送檢隱血試驗,陽性為上消化道出血,隱血陽性經(jīng)治療轉(zhuǎn)陰1周以上再次轉(zhuǎn)陽者,判定為再次上消化道出血?;颊咄蝗怀霈F(xiàn)嗆咳、咳出或吸出營養(yǎng)液樣痰或口咽分泌物,為顯性誤吸?;颊卟l(fā)肺部感染,無嗆咳史,痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)口腔類桿菌、消化鏈球菌及腸桿菌屬細菌,為隱性誤吸。有誤吸史,雙肺可聞及濕性羅音(以背部為顯著),胸部平片或胸部CT提示片狀不規(guī)則邊緣模糊陰影或高密度影者;在原有肺部感染的基礎上,發(fā)生誤吸,肺部體征及影像學改變加重,痰菌改變或菌量增加者;無明確誤吸史,有吸入性肺炎典型體征及影像學改變,痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)口腔類桿菌、消化鏈球菌及腸桿菌屬細菌者,均為吸入性肺炎。
四、統(tǒng)計學處理
一、32例昏迷患者均順利完成PEG,手術時間從局麻開始至造瘺結束需時10~25 min不等,平均耗時(14.1±2.6)min,造瘺術中患者未發(fā)生嚴重不良反應,術后所有患者停止靜脈補液,開始腸內(nèi)營養(yǎng)。
二、造瘺前與造瘺術后30 d上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎發(fā)生率的比較,見表1。
三、造瘺術后跟蹤隨訪,術后30 d患者營養(yǎng)狀況明顯改善,平均體重較造瘺前增加(2.43±1.46)kg,(P<0.05)。
四、1例患者術后2 d出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚紅腫,局部有滲出,無發(fā)熱,給予靜脈抗菌藥物治療3 d及加強換藥(2次/ d)處理后造瘺口周圍皮膚紅腫消退。
五、本組PEG患者術后隨訪1~12個月均無嚴重不良事件和嚴重并發(fā)癥,造瘺管留置最長時間長達3年,僅有1例患者因為喂食不當在PEG 8個月后出現(xiàn)堵管,及時回院換管后良好。
表1 造瘺前后上消化道出血、誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率的比較[n(%)]
重型顱腦外傷和嚴重腦血管意外所致的長期昏迷患者病程長,并發(fā)癥多,合理的營養(yǎng)支持治療是保障患者生存和進一步康復的基礎,而長期腸外營養(yǎng)既不經(jīng)濟,又增加感染風險及代謝性并發(fā)癥的發(fā)生,因此腸內(nèi)營養(yǎng)在長期昏迷患者中成為營養(yǎng)支持的主要選擇,它也是最接近胃腸道正常生理的支持療法,鼻胃管在臨床腸內(nèi)營養(yǎng)中應用最為普遍,但它更適用于短期內(nèi)需要鼻飼的患者,長期留置會導致多種并發(fā)癥的發(fā)生。
上消化道出血是長期昏迷患者的嚴重并發(fā)癥,消化道滲出的血液積聚在胃腸道內(nèi),成為細菌的培養(yǎng)基,增加腸道有害細菌和條件致病菌的增殖,增加腸源性內(nèi)毒素的吸收,長期昏迷患者免疫功能本已低下,這些因素不利于患者的恢復,有時上消化道出血甚至是致命的,因此對于長期昏迷患者盡量減少上消化道出血的發(fā)生尤為重要。但長期放置鼻胃管的患者內(nèi)鏡檢查時常發(fā)現(xiàn)食管黏膜不同程度的糜爛及出血灶[2],本組研究中造瘺時內(nèi)鏡檢查均有類似發(fā)現(xiàn),說明長期放置鼻胃管可增加食管糜爛、上消化道出血風險,本組病例造瘺前上消化道出血率達37.5%,造瘺術后僅為3.1%,由此提示,PEG后患者上消化道出血的風險能明顯下降。
鼻胃管的長期刺激導致鼻咽部分泌物增多、食管下括約肌松弛、鼻咽部慢性炎癥、食管黏膜損傷、反流性食管炎、胃內(nèi)容物反流入咽喉等因素的存在,而長期昏迷患者因咳嗽及吞咽反射常消失或減弱而進一步發(fā)生誤吸,本研究造瘺前患者誤吸發(fā)生率達53.1%,吸入性肺炎發(fā)生率達31.3%,與徐海松等研究相仿[3]。
PEG作為一種微創(chuàng)技術,自1980年應用于臨床以來,在世界各地已廣泛開展,在美國每年約有16~20萬例次的臨床操作[4]。近年來在國內(nèi)已逐步得到認同,該技術避免了傳統(tǒng)開腹胃造瘺手術的較大創(chuàng)傷,減少了鼻胃管留置導致的鼻咽部、呼吸道和上消化道的各種并發(fā)癥。其簡便易行,并發(fā)癥少,近年來有替代長期鼻胃管留置的趨勢。PEG由胃鏡介導通過腹壁放置胃造瘺管,無需外科手術和全身麻醉,與放置鼻胃管進行鼻飼相比較,避免咽喉部、食管黏膜的損傷,減少胃內(nèi)容物的反流,從而使誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率下降,有利于氣道的管理,為腸內(nèi)營養(yǎng)提供方便安全的途徑,本研究造瘺后患者誤吸的發(fā)生率僅為15.6%,吸入性肺炎發(fā)生率僅為9.4%,較造瘺前明顯降低(P<0.05)。另一方面,本研究結果顯示造瘺后仍有部分患者發(fā)生誤吸及吸入性肺炎,首先考慮與患者昏迷后咳嗽及吞咽反射功能障礙有關,其次考慮與胃蠕動減慢、營養(yǎng)液輸入過急、患者體位不正確等因素相關,因此造瘺后需要家人和護理人員加強咽喉部、氣道及管飼營養(yǎng)液的管理,本研究中造瘺后有3例患者再次發(fā)生吸入性肺炎,嘗試通過胃造瘺管放置空腸營養(yǎng)管至空腸上段,營養(yǎng)液經(jīng)空腸營養(yǎng)管直接管飼至空腸,在觀察期內(nèi)未再有吸入性肺炎的發(fā)生,因此對于PEG后再次發(fā)生吸入性肺炎及反流嚴重的患者,經(jīng)胃造瘺管放置空腸營養(yǎng)管至空腸上段,也是一個較好的選擇。
PEG常見的并發(fā)癥有造瘺管滑脫、內(nèi)墊綜合征、導管移位、切口感染、造瘺管旁滲漏、導管堵塞等,發(fā)生率約為4%~16%[5],Sharma等[6]通過隨機雙盲對照試驗進行綜合分析后指出,PEG前應用一次廣譜抗生素,可使感染發(fā)生率減少73%,因此術前預防性使用抗生素可明顯減少該并發(fā)癥的發(fā)生,本組研究均在PEG術前1 h使用廣譜抗生素,故僅有1例PEG后2 d出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚紅腫,局部有滲出,癥狀輕微,給予抗菌治療及加強換藥處理后恢復正常。
本組研究32例患者PEG均取得成功,為重型顱腦外傷和嚴重腦血管意外所致的長期昏迷患者提供了一種創(chuàng)傷小、恢復快、經(jīng)濟簡便的腸內(nèi)營養(yǎng)置管法,且PEG能夠減少因長期放置鼻胃管所致的上消化道出血、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生,值得進一步總結和臨床推廣應用。
1張春芬,寧震亞,錢可大.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術并發(fā)癥及防治.中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(6):431-432.
2江志偉,汪志明,黎介壽,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析.中華外科雜志,2005,43(1):18-20.
3徐海松,姜啟周,王衛(wèi)民,等.不同時期經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術在神經(jīng)外科長期昏迷患者中的應用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(5): 248-251.
4Paleri V,Patterson J.Use of gastrostomy in head and neck cancer:a systematic review to identify areas for future research.Clin Otolaryngol,2010,35(3):177-189.
5Patwardhan N,Mchugh K,Drake D,et al,Gasrtoenteric fistula complicating percutaneous endoscopic gastrostomy.J Pediatr Surg, 2004,39(4):561-564.
6Sharma VK,Howden CW.Meta-analysis of randomized,controlled trials of antibiotic prophylaxis before percutaneous endoscopic gastrostomy.Am J Gastroenterol,2000,95(11):3133-3136.
2014-07-14)
(本文編輯:劉思德)
10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.010
528200南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院消化內(nèi)科