國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的冠心病防治領(lǐng)域Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)

羅燕，劉琴，杜成鳳，隆紅霞，王帆，祝薇，周敏，席瑾，劉舒丹，文一

國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的冠心病防治領(lǐng)域Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)

羅燕，劉琴，杜成鳳，隆紅霞，王帆，祝薇，周敏，席瑾，劉舒丹，文一

目的：評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的有關(guān)冠心病防治領(lǐng)域Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量。

Meta分析；質(zhì)量評(píng)價(jià)；冠心病

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:979.)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每年死于心腦血管病的人數(shù)約350萬(wàn)人，占總死亡原因的41%[1]。而冠心病作為其中最重要的一種疾病，其發(fā)病率、死亡率及其危險(xiǎn)因素水平呈不斷上升趨勢(shì)[2,3]。因此，冠心病的預(yù)防和治療對(duì)維護(hù)人類健康、減少疾病負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量具有重要意義。隨著國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)的普及，目前國(guó)內(nèi)發(fā)表的冠心病防治領(lǐng)域Meta分析的文獻(xiàn)數(shù)量逐年增加，但其質(zhì)量到底如何，能否為醫(yī)務(wù)工作者和衛(wèi)生決策者提供最佳證據(jù)，目前還不甚清楚。因此，有必要對(duì)其方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。我們針對(duì)冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析，采用國(guó)際通用的R-AMSTAR[4]和PRISMA[5]兩種評(píng)價(jià)量表，分別對(duì)其方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期了解該領(lǐng)域Meta分析質(zhì)量的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，對(duì)于改進(jìn)該領(lǐng)域Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入有關(guān)冠心病預(yù)防和治療的Meta分析。排除與冠心病預(yù)防和治療無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；非Meta分析文獻(xiàn)；非中文文獻(xiàn)，包括英文文獻(xiàn)翻譯后的中文文獻(xiàn)；重復(fù)文獻(xiàn)。

檢索資源：計(jì)算機(jī)檢索4大中文數(shù)據(jù)庫(kù)：維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）。所有數(shù)據(jù)庫(kù)檢索起止時(shí)間均為1987-01至2013-10。

檢索策略：為檢索全面，檢索詞包括兩類：一類是“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”、“系統(tǒng)綜述”、“Meta分析”、“薈萃分析”、“元分析”、“匯總分析”，另一類是“冠心病”、“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”、“缺血性心臟病”、“急性冠脈綜合征”、“心絞痛”和“心肌梗死”。兩類檢索詞內(nèi)部用“OR”連接，外部用“AND”連接，結(jié)合各數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)與要求檢索式有所變化。以CBM為例，其檢索式為：（系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR系統(tǒng)綜述、OR Meta分析OR 薈萃分析OR 元分析OR 匯總分析）AND （冠心病OR冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病OR缺血性心臟病OR急性冠脈綜合征OR心絞痛OR心肌梗死）。

文獻(xiàn)篩選：初篩根據(jù)文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)初篩保留的以及無(wú)法確定是否保留的文獻(xiàn)再進(jìn)行全文篩選。針對(duì)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，取公開(kāi)發(fā)表的經(jīng)同行審議的期刊論文為準(zhǔn)；針對(duì)Meta分析的更新，選取最新發(fā)表的更新文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)的初篩和全文篩選均由兩名研究人員獨(dú)立完成，并交叉核對(duì)，如有分歧經(jīng)討論或參考第三者意見(jiàn)后達(dá)成一致。

數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)：用預(yù)先制定的數(shù)據(jù)提取表摘錄文獻(xiàn)信息，內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本情況、PRISMA評(píng)價(jià)量表和R-AMSTAR評(píng)價(jià)量表的各條目?jī)?nèi)容。R-AMSTAR評(píng)價(jià)量表[4]用于評(píng)價(jià)Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量，具有良好的效度、信度、反應(yīng)度。該評(píng)價(jià)量表共有11個(gè)條目，每個(gè)條目被評(píng)為“充分”、“部分符合”和“不符合”，各條目根據(jù)符合情況評(píng)為1～4分，總分最高44分，最低11分。PRISMA評(píng)價(jià)量表[5]用于評(píng)價(jià)Meta分析的報(bào)告質(zhì)量，確保其報(bào)告的規(guī)范性、清晰度和完整度。該評(píng)價(jià)量表包括7個(gè)方面27個(gè)條目，各條目被評(píng)為“充分”記為1分，“部分符合”記為0.5分，“不符合”記為0分，總分最高27分，最低0分。在正式數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)之前，先對(duì)各個(gè)評(píng)價(jià)量表的使用進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和預(yù)評(píng)價(jià)，討論數(shù)據(jù)提取和評(píng)價(jià)過(guò)程中遇到的問(wèn)題。正式質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程由兩名研究人員獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如有分歧經(jīng)討論或參考第三方意見(jiàn)后達(dá)成一致。

數(shù)據(jù)分析：統(tǒng)計(jì)評(píng)為“充分”、“部分符合”及“不符合”的條目百分率，并對(duì)整個(gè)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分用表示。針對(duì)納入文獻(xiàn)發(fā)表年代及發(fā)表雜志水平不同，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢得到4235條記錄，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩和全文篩選，最終納入201篇。篩選流程及結(jié)果詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本情況

自2003年發(fā)表第一篇有關(guān)冠心病防治的Meta分析文獻(xiàn)以來(lái)，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量逐年增多。尤其是近2年發(fā)表數(shù)量明顯增多，共占文獻(xiàn)總量的52.2%。其中以臨床治療研究較多，預(yù)防干預(yù)研究較少。

2.3方法學(xué)質(zhì)量（R-AMSTAR）評(píng)價(jià)

納入201篇Meta分析中，評(píng)分最高為33分，最低為12分，平均（24.65±3.97）分。在條目符合方面，無(wú)一研究滿足全部條目要求。幾乎所有研究均未能提供前期設(shè)計(jì)方案；僅77.1%的研究篩選由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行；文獻(xiàn)檢索方面，大部分研究檢索了兩種電子數(shù)據(jù)庫(kù)，但55.7%未做到檢索其他文獻(xiàn)來(lái)源，62.2%未手工檢索相關(guān)的期刊雜志；在檢索和篩選過(guò)程中，絕大部分研究未考慮發(fā)表狀態(tài)和語(yǔ)言的限制；多數(shù)研究未能提供篩選流程圖或以其他形式說(shuō)明納入和排除的研究；納入研究特征描述中，79.1%未能完整描述研究特征；多數(shù)研究報(bào)道了質(zhì)量評(píng)價(jià)方法并對(duì)納入研究的質(zhì)量進(jìn)行了正確評(píng)價(jià)，僅2個(gè)研究采用GRADE分級(jí)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)；41.8%在下結(jié)論之前并未考慮方法學(xué)質(zhì)量而直接下結(jié)論；合并結(jié)果部分，28.9%并未說(shuō)明產(chǎn)生異質(zhì)性的原因或進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；74.1%認(rèn)識(shí)到了發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響；僅31.8%說(shuō)明了資助來(lái)源，無(wú)一研究說(shuō)明了納入原始研究的利益沖突。具體條目結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 201篇Meta 分析的方法學(xué)質(zhì)量（R-AMSTAR） 評(píng)價(jià)結(jié)果[篇(%)]

2.4報(bào)告質(zhì)量（PRISMA）評(píng)價(jià)

納入201篇Meta分析中，PRISMA評(píng)分最高24分，最低6.5分，平均（17.20±2.90）分。在條目符合方面，無(wú)一研究全部滿足27個(gè)條目要求。94.5%能從標(biāo)題判斷為系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；無(wú)一研究摘要完全符合要求；前言部分，僅11個(gè)研究完整報(bào)道了研究目的；無(wú)一研究完整報(bào)道了方法部分，其中研究方案和注冊(cè)信息均缺乏，所有研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道不完整或并未報(bào)告；大多數(shù)研究對(duì)檢索策略、研究篩選和數(shù)據(jù)提取、原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)、研究間偏倚及其他分析方法報(bào)道不足；僅8.5%全面報(bào)道了研究結(jié)果，其余研究對(duì)研究選擇、研究特征及其他分析方法報(bào)道不足；討論部分僅22.9%報(bào)道充分，其余研究局限性報(bào)道不足；31.8%報(bào)道了基金來(lái)源。具體條目結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 201篇Meta 分析的報(bào)告質(zhì)量（PRISMA） 評(píng)價(jià)結(jié)果[篇(%)]

2.5差異性分析

對(duì)納入文獻(xiàn)發(fā)表年代分析顯示，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量評(píng)分近2年發(fā)表文獻(xiàn)（n=105）與以往發(fā)表文獻(xiàn)(n=96)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.713和P=0.977）。通過(guò)比較納入文獻(xiàn)發(fā)表雜志收錄于中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)核心期刊（2013年度～2014年度）和北大中文核心期刊（第六版）（n=31）、僅收錄于北大中文核心期刊（第六版）（n=22）和其他未被收錄(n=131)的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，不同水平雜志間方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量評(píng)分差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.474和P=0.863）。

3 討論

近年來(lái)，有關(guān)冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析逐年增多，可見(jiàn)循證醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域得到較大的發(fā)展。

本研究通過(guò)全面收集國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析研究，發(fā)現(xiàn)目前該領(lǐng)域Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量均存在不同程度的問(wèn)題。其方法學(xué)質(zhì)量問(wèn)題主要表現(xiàn)為：①普遍缺乏前期設(shè)計(jì)方案和流程圖。②存在選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為檢索策略不夠全面以及未做到兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行篩選和數(shù)據(jù)提取等。廣泛全面的文獻(xiàn)檢索是開(kāi)展一篇好的Meta分析的前提，這就要求盡可能檢索所有的數(shù)據(jù)來(lái)源，電子檢索至少包括國(guó)內(nèi)外各一個(gè)大型數(shù)據(jù)庫(kù)，還要求手工檢索未能被數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的專業(yè)雜志，查找其他文獻(xiàn)來(lái)源或檢索文后的參考文獻(xiàn)做到補(bǔ)充檢索，同時(shí)盡可能減少對(duì)語(yǔ)言的限制；研究的篩選及數(shù)據(jù)提取等過(guò)程均應(yīng)由兩個(gè)評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行，交叉核對(duì)后若存在分歧可通過(guò)討論或征求第三方意見(jiàn)解決，從而較好的控制選擇偏倚。③合并結(jié)果不當(dāng)。在異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在異質(zhì)性時(shí)，應(yīng)分析其可能的原因并考慮合成結(jié)果是否恰當(dāng)，必要時(shí)采用亞組分析、敏感性分析或Meta回歸等方法，或是考慮放棄Meta分析而采用定性方法，而不是簡(jiǎn)單的采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)結(jié)果強(qiáng)行合并，錯(cuò)誤的合并結(jié)果只會(huì)誤導(dǎo)證據(jù)使用者而做出錯(cuò)誤的決策。④GRADE質(zhì)量分級(jí)匱乏。GRADE將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低四個(gè)級(jí)別，它提供了一個(gè)系統(tǒng)的框架以明確問(wèn)題并總結(jié)針對(duì)該問(wèn)題的證據(jù)，對(duì)于從證據(jù)到形成推薦或作出決策有重要意義[6]。

納入Meta分析存在的報(bào)告質(zhì)量問(wèn)題主要為：①結(jié)構(gòu)式摘要報(bào)道不完整；②研究方案匱乏，缺乏完整的納入排除標(biāo)準(zhǔn)；③研究結(jié)果表述不全，特別是對(duì)流程圖、研究的特征及偏倚控制的報(bào)道缺乏；④討論部分探討局限性不足；⑤研究資助來(lái)源報(bào)道缺乏。

近2年Meta分析研究在冠心病防治領(lǐng)域有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，而差異性分析顯示，2012年前后發(fā)表文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明近2年發(fā)表文獻(xiàn)質(zhì)量與往年基本處于同一水平；而發(fā)表雜志水平不同，方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量評(píng)分差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說(shuō)明，自2003年以來(lái)，每年發(fā)表于各雜志有關(guān)冠心病防治的Meta分析質(zhì)量無(wú)明顯提高，其方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量均在一定程度的缺陷。

目前，國(guó)內(nèi)Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)主要涉及如中醫(yī)藥[7]、護(hù)理[8]等方面。劉福等[9]采用AMSTAR量表針對(duì)中醫(yī)藥治療冠心病的Meta分析的質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。本研究分別采用R-AMSTAR量表和PRISMA量表全面評(píng)價(jià)冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量。R-AMSTAR量表是在AMSTAR量表的基礎(chǔ)上修訂而成，實(shí)用性更強(qiáng)。國(guó)外已有關(guān)于慢性病領(lǐng)域、骨科等領(lǐng)域的Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[10-12]。國(guó)內(nèi)外Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量均存在缺乏預(yù)先設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)檢索不全面、未做到兩個(gè)人獨(dú)立篩選和數(shù)據(jù)提取等問(wèn)題；國(guó)外Meta分析在提供篩選流程圖、報(bào)告原始研究特征、說(shuō)明利益沖突等方面優(yōu)于國(guó)內(nèi)。報(bào)告質(zhì)量方面，國(guó)外Meta分析[10-12]在結(jié)構(gòu)式摘要、納入排除標(biāo)準(zhǔn)及討論等方面報(bào)道較為全面，但在研究方案和注冊(cè)、結(jié)果綜合方面仍顯不足。

Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)因其嚴(yán)格的管理和質(zhì)量保障系統(tǒng)，生產(chǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)真實(shí)、可靠，是全世界最高證據(jù)的來(lái)源[13]。國(guó)內(nèi)Meta分析的研究人員應(yīng)盡可能遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法規(guī)范，為臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供更多高質(zhì)量的證據(jù)。

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Quality Assessment for Meta-analysis on Prevention and Treatment of Coronary Artery Disease in China

LUO Yan, LIU Qin, DU Cheng-feng, LONG Hong-xia, WANG Fan, ZHU Wei, ZHOU Min, XI Jin, LIU Shu-dan, WEN Yi.
School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, Chongqing (400016), China

LIU Qin, Email: liuqin81622@163.com

Objective: To assess the quality for meta-analysis on prevention and treatment of coronary artery disease (CAD) in China.Methods: We systemically searched 4 Chinese databases of VIP, CNKI, CBM and Wan Fang for their meta-analysis on CAD prevention and treatment from 1987-01 to 2013-10. According to inclusion and exclusion criteria, 2 researchers independently screened and cross-checked all the literatures. The qualities of methodology and report were evaluated by R-AMSTAR and PRISMA scales.Results: A total of 201 literatures were enrolled for our study. The average score of methodology quality was (24.65±3.97), no literature met all required items, and the major problems were as lack of “a priori design”, insuff i cient and bias of data selection combining inappropriate data synthesis. The average score of report quality was (17.20 ± 2.90), no literature met all 27 required items, and the major problems were as incomplete report of abstract, objective, protocol and registration, incomplete data collection/analysis, using and publishing bias information, incomplete quality assessment.Conclusion: Both of methodology and report of meta-analysis for CAD prevention and treatment have quality problems at different levels, further improvement should be expected.

Meta-analysis; Quality assessment; Coronary artery disease

2014-05-14）

（編輯：王寶茹）

400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院

羅燕 碩士研究生 研究方向：流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) Email: ly987146114@163.com 通訊作者：劉琴 Email: liuqin81622@163.com

R54

A

1000-3614（2014）12-0979-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.006

方法：計(jì)算機(jī)檢索維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）四大中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為1987-01至2013-10，查找國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的涉及冠心病防治的Meta分析文獻(xiàn)。由兩名研究人員根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，采用R-AMSTAR和PRISMA量表分別對(duì)其方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié)果：共納入201篇文獻(xiàn)。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分平均（24.65±3.97）分,無(wú)一研究滿足全部條目要求，主要表現(xiàn)為缺乏前期設(shè)計(jì)方案、未能較好的控制選擇偏倚、合并結(jié)果不當(dāng)?shù)?。?bào)告質(zhì)量評(píng)分平均（17.20±2.90）分,無(wú)一研究全部滿足27個(gè)條目規(guī)范要求，在摘要、研究目的、研究方案及注冊(cè)、資料收集和分析、選擇偏倚和發(fā)表偏倚的控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面均有不同程度的缺失。

結(jié)論：國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析尚存在不同程度的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量的問(wèn)題，需進(jìn)一步提高方法學(xué)質(zhì)量并規(guī)范報(bào)告。