兩種手術(shù)方式治療重癥顱腦損傷的臨床效果比較

羅林　唐尤佳　柯尊良　楊楓　胡煒　淦作松

[摘要] 目的 探討常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重癥顱腦損傷的臨床效果。 方法 選取2012年5月～2013年5月本院收治的重癥顱腦損傷患者43例，將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組23例采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組20例采用常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 治療后觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重癥顱腦損傷有較好的療效，優(yōu)于常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)；重癥顱腦損傷；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0173-03

重型顱腦損傷經(jīng)常會(huì)伴隨有嚴(yán)重腦水腫以及惡性顱內(nèi)高壓出現(xiàn)，進(jìn)行保守性治療的效果往往并不理想，需要去除骨瓣并減壓，同時(shí)還要徹底清除顱內(nèi)血腫以及失活的組織[1]。常規(guī)性手術(shù)中的操作方式以及對(duì)骨瓣的去除是難以滿足要求的。本研究應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行治療，同時(shí)與常規(guī)性去除骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行比較，分析這兩種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2013年5月本院收治的重癥顱腦損傷患者43例，將其分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組23例中，男性15例，女性8例，年齡15～69歲，平均42.6歲，患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)照組20例中，男性12例，女性8例，年齡18～74歲，平均43.9歲，患者采用常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者的性別、年齡、瞳孔變化以及血腫部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床癥狀及致傷原因

應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分[2]，其中3～5分的患者有19例，6～8分的患者有24例。患者主要的致傷原因：車禍致傷21例，墜落致傷15例，受到重物砸擊致傷7例。經(jīng)過頭顱內(nèi)部CT檢查[3]后發(fā)現(xiàn)患者頭顱損傷的主要類型有：廣泛性腦挫裂傷5例，顱內(nèi)血腫和腦腫脹11例，急性硬膜下出現(xiàn)血腫并伴隨腦挫裂傷9例，急性腦內(nèi)血腫并伴隨腦挫裂傷10例，腦內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)血腫8例。對(duì)患者的瞳孔進(jìn)行檢查[4]，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)散大，同時(shí)對(duì)光反應(yīng)消失的患者有17例，單側(cè)瞳孔出現(xiàn)散大患者有22例，雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)多變現(xiàn)象的患者有4例。

1.3 方法

觀察組和對(duì)照組患者在手術(shù)前都要按照對(duì)重癥顱腦損傷進(jìn)行治療的相關(guān)原則給予一定的對(duì)癥治療，同時(shí)要做好手術(shù)準(zhǔn)備。所有患者都要在氣管內(nèi)進(jìn)行插管的全身麻醉下[5]進(jìn)行手術(shù)。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)，去除骨瓣12 cm×15 cm，手術(shù)切口由耳前1 cm處開始，向上到頂結(jié)節(jié)的位置轉(zhuǎn)而向內(nèi)上方到中線旁的2 cm處，再平行向前直到額頭位置發(fā)際的前方[6]。打開顱骨的窗前界直至額極位置，下界要平顴弓，后部要到達(dá)乳突的前方，蝶骨脊處要向深部進(jìn)行咬除，將蝶骨的平臺(tái)顯露出來，同時(shí)要將顳底部去骨的范圍盡量擴(kuò)大。多邊弧形將硬腦膜切開，以使得額葉前的中部同外側(cè)裂、底部、顳葉的底部以及顳極可以充分暴露[7]。將血腫以及挫裂傷致壞死的腦細(xì)胞進(jìn)行徹底清除，應(yīng)用顳肌的筋膜減張對(duì)硬膜進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于腦壓仍然高或者發(fā)生了腦膨出現(xiàn)象的患者，可以采用顳極額極切除同時(shí)去除大骨瓣的方式。對(duì)于由于巨大的血腫而引發(fā)的腦腫脹現(xiàn)象經(jīng)過手術(shù)治療后減壓的效果較為明顯，手術(shù)后腦組織無明顯腫脹現(xiàn)象的患者可以考慮把骨瓣放回，然而重型顱腦損傷就盡量不要將骨瓣放回。應(yīng)用人工腦膜或顳筋膜進(jìn)行修補(bǔ)性的減張縫合。對(duì)照組在手術(shù)過程中選擇顳頂或者顳額位置進(jìn)行馬蹄形切口，應(yīng)用常規(guī)的方式將骨瓣去除6 cm×8 cm，將顱內(nèi)部的病灶進(jìn)行清除之后便對(duì)腦硬膜進(jìn)行擴(kuò)大性的減張縫合。兩組患者均常規(guī)放置引流管。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，采用GCS對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定[8]，將結(jié)果分為死亡、植物生存、重殘、中殘、恢復(fù)良好五個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較

觀察組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組患者手術(shù)后出現(xiàn)再次手術(shù)、腦切口疝、遲發(fā)性血腫、切口處腦脊液漏及急性腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

應(yīng)用常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)與應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行治療，其療效呈現(xiàn)出明顯的差異。觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)在降低顱內(nèi)高壓和控制病情惡化、降低死亡率等方面都優(yōu)于常規(guī)性去骨瓣減壓手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：①暴露的范圍較廣，能夠?qū)Υ炝训膫钜约皦乃?、血腫的腦組織進(jìn)行較為廣泛的清除；②容易對(duì)矢狀竇、橫竇以及橋靜脈出現(xiàn)破裂及早發(fā)現(xiàn)并且有效地進(jìn)行控制；③骨窗的面積較大，并且較低，能夠?qū)?cè)裂區(qū)域的血管進(jìn)行充分的減壓，從而使得腦靜脈的受壓現(xiàn)象得到一定的緩解，從而減輕腦血管的痙攣現(xiàn)象，有利于有效地減少手術(shù)后出現(xiàn)的腦水腫或腦梗死現(xiàn)象，從而使致殘率以及致死率得以降低；④有利于腦疝的復(fù)位，在手術(shù)過程中由于顱中窩的充分暴露，使得側(cè)腦室的形態(tài)可以得到基本恢復(fù)，這使得中線結(jié)構(gòu)的復(fù)位，尤其是疝出顳葉的溝回有充分的回納空間，從而有效緩解腦干壓迫的現(xiàn)象，有利于患者手術(shù)后蘇醒；⑤去骨瓣的同時(shí)用帽狀腱膜、顳肌筋膜以及人工的硬膜對(duì)硬膜腔進(jìn)行擴(kuò)大和修補(bǔ)，這樣可以有效地預(yù)防硬膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，從而減少術(shù)后粘連、切口疝、切口處腦脊液漏、腦血管痙攣等現(xiàn)象的發(fā)生[9]。endprint

常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)是按照挫裂傷或者血腫的位置采取骨窗的減壓，不能將顱內(nèi)的血腫、壞死的腦組織徹底地清除。由于沒有對(duì)減壓窗開到足夠大，尤其是沒有將蝶骨嵴的中外側(cè)有效地咬除，所以容易出現(xiàn)外側(cè)裂的靜脈出現(xiàn)回流障礙、腦膨出、腦缺血以及腦組織的嵌頓等現(xiàn)象，因此，在手術(shù)中將外側(cè)裂進(jìn)行充分暴露是非常重要的。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)可以充分將外側(cè)裂的血管顯露出來，從而減輕骨窗的前下方對(duì)于側(cè)裂位置血管的壓迫，使得減壓的區(qū)域中局部血流出現(xiàn)增多現(xiàn)象，可以有效地改善腦部供血供氧，對(duì)由于腦部缺氧導(dǎo)致的腦部微循環(huán)以及代謝出現(xiàn)障礙的情況進(jìn)行糾正，有效緩解腦水腫現(xiàn)象，減緩顱內(nèi)壓，從而達(dá)到減壓的目的。

綜上所述，對(duì)顱腦出現(xiàn)重癥損傷的患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)在手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行正確處理可以有效地降低患者的傷殘率和死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 萬學(xué)紅，姚巡，卿平.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（6）：413-415.

（收稿日期：2013-11-01 本文編輯：郭靜娟）endprint

常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)是按照挫裂傷或者血腫的位置采取骨窗的減壓，不能將顱內(nèi)的血腫、壞死的腦組織徹底地清除。由于沒有對(duì)減壓窗開到足夠大，尤其是沒有將蝶骨嵴的中外側(cè)有效地咬除，所以容易出現(xiàn)外側(cè)裂的靜脈出現(xiàn)回流障礙、腦膨出、腦缺血以及腦組織的嵌頓等現(xiàn)象，因此，在手術(shù)中將外側(cè)裂進(jìn)行充分暴露是非常重要的。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)可以充分將外側(cè)裂的血管顯露出來，從而減輕骨窗的前下方對(duì)于側(cè)裂位置血管的壓迫，使得減壓的區(qū)域中局部血流出現(xiàn)增多現(xiàn)象，可以有效地改善腦部供血供氧，對(duì)由于腦部缺氧導(dǎo)致的腦部微循環(huán)以及代謝出現(xiàn)障礙的情況進(jìn)行糾正，有效緩解腦水腫現(xiàn)象，減緩顱內(nèi)壓，從而達(dá)到減壓的目的。

綜上所述，對(duì)顱腦出現(xiàn)重癥損傷的患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)在手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行正確處理可以有效地降低患者的傷殘率和死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-11-01 本文編輯：郭靜娟）endprint

常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)是按照挫裂傷或者血腫的位置采取骨窗的減壓，不能將顱內(nèi)的血腫、壞死的腦組織徹底地清除。由于沒有對(duì)減壓窗開到足夠大，尤其是沒有將蝶骨嵴的中外側(cè)有效地咬除，所以容易出現(xiàn)外側(cè)裂的靜脈出現(xiàn)回流障礙、腦膨出、腦缺血以及腦組織的嵌頓等現(xiàn)象，因此，在手術(shù)中將外側(cè)裂進(jìn)行充分暴露是非常重要的。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)可以充分將外側(cè)裂的血管顯露出來，從而減輕骨窗的前下方對(duì)于側(cè)裂位置血管的壓迫，使得減壓的區(qū)域中局部血流出現(xiàn)增多現(xiàn)象，可以有效地改善腦部供血供氧，對(duì)由于腦部缺氧導(dǎo)致的腦部微循環(huán)以及代謝出現(xiàn)障礙的情況進(jìn)行糾正，有效緩解腦水腫現(xiàn)象，減緩顱內(nèi)壓，從而達(dá)到減壓的目的。

綜上所述，對(duì)顱腦出現(xiàn)重癥損傷的患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)在手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行正確處理可以有效地降低患者的傷殘率和死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[8] 孫志揚(yáng)，劉中民，劉建軍，等.重型顱腦外傷合并多發(fā)傷的救治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（2）：112-113.

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