B型利鈉肽在心力衰竭診治中的應(yīng)用進(jìn)展

鄧宏國(guó) 綜述，蘇永強(qiáng) 審校

隨著人口老年化進(jìn)程的進(jìn)一步加快，冠心病、高血壓等常見病呈逐年上升趨勢(shì)，心力衰竭的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。B 型利鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）也稱為腦鈉肽，目前已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，對(duì)心力衰竭的診斷、指導(dǎo)治療、預(yù)后有著非常重要的指導(dǎo)意義，但同時(shí)也受到年齡、種族、性別、肝腎功能等諸多因素的影響。本文對(duì)BNP在心力衰竭中的臨床應(yīng)用及影響因素作一綜述。

1 BNP的生理學(xué)

1988 年第一次從豬腦中分離出BNP，隨后發(fā)現(xiàn)人類的心肌中也可以產(chǎn)生。利鈉肽家族包括A 型（atrial natruretic peptide,ANP）、B 型（brain natriuretic peptide,BNP）、C型（C-type natruretic peptide,CNP）［1］。BNP是心臟合成的肽類激素，前體多肽由心肌細(xì)胞合成，134個(gè)氨基酸構(gòu)成，在分泌過程中，剪切后含有76個(gè)氨基酸和含有生理活性的32 個(gè)氨基酸［2］。心肌張力過高、心肌缺血、心肌細(xì)胞受到刺激，是刺激BNP釋放的主要因素。BNP 具有擴(kuò)張血管、利尿排鈉、抑制交感神經(jīng)和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用。在血液循環(huán)中，BNP 水平升高可以擴(kuò)張血管、減少水鈉儲(chǔ)溜、改善心肌細(xì)胞的舒縮功能，從而減輕心臟的負(fù)荷［3］。

2 BNP在心力衰竭診斷中的應(yīng)用

ESC 急性心力衰竭診斷指南在2001 年指出，BNP對(duì)于有心力衰竭癥狀的患者可以作為診斷指標(biāo)，BNP 不高可排除心衰，但BNP 的具體界限還存在爭(zhēng)議［4］。Maisel 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，BNP 可用來鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難。如果BNP正常上線設(shè)定為100ng/L，其心衰診斷的敏感性為90%，特異性為76%，準(zhǔn)確性為81%；如果BNP正常上線設(shè)定為50ng/L，其敏感性為97%，特異性為62%，陽性率為71%，陰性率為96%；該研究還發(fā)現(xiàn)如果BNP在50ng/L-500ng/L，憑借BNP結(jié)果是不能鑒別心源性呼吸困難與其他原因引起的呼吸困難。在2008 年的指南中指出：BNP＞400pg/ml時(shí)，可能是心力衰竭引起心室壁張力增高刺激心肌細(xì)胞釋放BNP的結(jié)果，而BNP＜400pg/L時(shí)，則發(fā)生心衰的可能性不大。但是我們需要注意的是BNP 陰性除外心力衰竭的臨床意義要明顯高于BNP陽性對(duì)心力衰竭的診斷意義。

3 BNP指導(dǎo)心力衰竭的治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑等藥物是治療心功能不全的藥物，可以降低患者的BNP 水平，可以明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，二者之間呈負(fù)相關(guān)［6］。Pfisterer等［7］的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于60～70歲的心力衰竭患者，用BNP 水平指導(dǎo)治療可以明顯改善患者的預(yù)后。對(duì)于年齡大于75 歲的的心衰患者，不能改善患者的預(yù)后。Troughton等［8］進(jìn)行的臨床研究發(fā)現(xiàn)，用BNP 水平指導(dǎo)的心衰患者能夠提高180 天無事件發(fā)生率。

4 BNP對(duì)心力衰竭預(yù)后判斷

BNP在慢性心力衰竭患者危險(xiǎn)分層，是很重要的指標(biāo)，與病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)及二次住院有相關(guān)性。Cohn N等［9］進(jìn)行的一行研究顯示，當(dāng)BNP＞500pg/ml時(shí)心力衰竭患者猝死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，二次入院的機(jī)率和猝死的風(fēng)險(xiǎn)分別增加3.8%和3.0%。與去甲腎上腺素、醛固酮和腎素活性等神經(jīng)顆粒標(biāo)志物相比，對(duì)心力衰竭的預(yù)后具有明顯的優(yōu)勢(shì)。另一項(xiàng)研究顯示，動(dòng)態(tài)的BNP監(jiān)測(cè)可以預(yù)測(cè)晚期心力衰竭患者的心臟移植風(fēng)險(xiǎn)和心衰患者死亡。還有研究顯示，在急性心力衰竭患者中，動(dòng)態(tài)的BNP 水平也可提供準(zhǔn)確的預(yù)后信息，而且還可以對(duì)臨床藥物治療的療效評(píng)估提供幫助［10］。Galante 等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病和心力衰竭患者中，BNP是預(yù)測(cè)該類患者發(fā)生心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)的指南也指出，在臨床過程中，BNP 持續(xù)增高，表示預(yù)后不良；如果治療后BNP＜200ng/L，則提示有較好的治療效果。

5 影響B(tài)NP水平的因素

血漿BNP 的水平對(duì)心力衰竭有很好的預(yù)后價(jià)值，對(duì)心衰診斷都有很高的特異性和敏感性。但是，血漿BNP 水平值受到多因素的影響，如性別、年齡、種族、肝腎功能等。在女性患者中，BNP 直接受到雌激素水平的影響。Maisel等［12］研究表明，BNP水平與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)，對(duì)青年患者心力衰竭的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于老年患者。腎功能不全合并心功能不全患者，BNP 水平增高不但與心室壁張力相關(guān)，而且還與腎臟功能衰退有關(guān)系，而BNP 的清除也經(jīng)過腎臟清除。Srisawasdi等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在92例疑似心絞痛患者中，BNP 水平隨著腎臟疾病的升級(jí)而升高，這個(gè)變化在疾病晚期更加明顯。Christ 等［14］對(duì)種族、性別的研究發(fā)現(xiàn)，在心力衰竭患者中，BNP 水平升高的預(yù)測(cè)價(jià)值女性高于男性。不同人種之間BNP水平也有一定的差異。研究發(fā)現(xiàn)，NYHA 分級(jí)一樣的患者，高加索人的BNP低于非洲裔美國(guó)人和西班牙人。

BNP 檢測(cè)技術(shù)逐漸成熟，已逐步應(yīng)用于臨床，并廣泛用于對(duì)心力衰竭患者診斷。對(duì)于有心衰癥狀但診斷沒有明確的患者，臨床要求檢測(cè)BNP水平，同時(shí)結(jié)合病人的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室的化驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果才可以對(duì)患者做出正確的診斷。需要指出的是BNP水平指導(dǎo)臨床確定用藥方案和評(píng)價(jià)心衰治療療效還沒有確切證據(jù)，需要大量的臨床研究證實(shí)。

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