36例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)體會(huì)

黃永健

（廣西柳州市工人醫(yī)院，廣西柳州545005）

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36例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)體會(huì)

黃永健

（廣西柳州市工人醫(yī)院，廣西柳州545005）

目的 探討慢性硬膜下血腫手術(shù)治療方法及療效。方法 回顧性分析36例慢性硬膜下血腫臨床資料，病例均采用鉆孔引流術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后患者臨床癥狀消失或明顯緩解，復(fù)查頭顱CT血腫消失，術(shù)后隨訪3個(gè)月2例復(fù)發(fā)，療效滿意。結(jié)論 鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的較好方法。

慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術(shù)

慢性硬膜下血腫是顱腦損傷的常見并發(fā)癥之一，高齡患者尤為多見，我院2010年2月至2013年9月收治了36例首次入院病例，均采用鉆孔引流術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性20例，女16例。年齡為45～87歲（平均66歲）。30例有頭部外傷史，6例無明確外傷史。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭暈、頭痛20例，言語含糊5例、肢體偏癱2例，記憶力下降15例，行走不穩(wěn)5例，意識(shí)障礙2例。

1.3 影像學(xué)資料

所有病例術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下可見新月形低或等、混雜密度影像，病變側(cè)腦室均不同程度受壓或中線結(jié)構(gòu)移位。MRI顯示為T1像等信號(hào)或低信號(hào)，T2像高信號(hào)。按多田公式計(jì)算，血腫量30-50例，50-80例，80-120例。

1.4 手術(shù)方法

所有病例均在全麻下鉆孔引流術(shù)，在頂結(jié)節(jié)前下1cm處，將頭皮切開4cm達(dá)骨膜，用乳突撐開器將皮膚撐開，電鉆鉆開約直徑2.5cm骨孔，用雙極電凝將硬腦膜燒灼，將硬腦膜+字切開，見暗紅色液體從骨孔涌出，用12號(hào)腦室引流管置入血腫腔內(nèi)，固定引流管，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗至引流液清亮，外接引流袋，間斷縫合切口。

1.5 術(shù)后處理

患者頭低腳高位引流，并輸注約2000-3000ml生理鹽水，不使用甘露醇，鼓勵(lì)患者多飲水，使用腦血管擴(kuò)張劑及鈣通道阻滯劑，改善腦微循環(huán)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)以促進(jìn)腦組織膨脹。24-72小時(shí)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)影像情況拔除引流管。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)后臨床癥狀均明顯有明顯改善或消失，隨訪3個(gè)月，2例復(fù)發(fā)，鉆孔引流術(shù)療效滿意，臨床應(yīng)用廣泛。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

慢性硬膜下血腫是顱腦損傷的并發(fā)癥之一，約占顱腦損傷的1.16～10%[1]，高齡患者好發(fā)，以往認(rèn)為，慢性硬膜下血腫的形成，由于包膜血管的血漿滲入，增加了囊內(nèi)滲透壓，致血腫不斷擴(kuò)大。近期研究，其形成機(jī)理，主要有以下幾種學(xué)說[2]：

（1）蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說：腦外傷后，由于外力作用下，外側(cè)裂池、腦底池或腦表面的蛛網(wǎng)膜被撕裂后，腦脊液流出，積液形成，單邊含量增高，形成壓力梯度差，包膜不斷滲血，形成血腫。

（2）腦萎縮學(xué)說：因?yàn)槔夏昊颊叨嘤心X萎縮，腦萎縮的存在致使腦組織空間較大，腦外傷后腦組織移動(dòng)空間大，腦表面靜脈容易撕裂出血，形成血腫。

（3）活瓣學(xué)說：顱腦外傷過程中，蛛網(wǎng)膜撕裂，大量腦脊液不斷流出到硬膜下腔，裂口處呈單向活瓣，只能流出，不能返流，積液逐漸增多，并引起顱內(nèi)高壓，腦表面的橋靜脈被牽拉撕裂出血，形成本病。

另一種機(jī)理是因血腫包膜的外層內(nèi)微血管不斷出血和過度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血，使血腫不斷擴(kuò)大。還有一種機(jī)理是治療過程中，由于大劑量及長(zhǎng)期使用脫水藥，致慢性低顱壓，亦是本病形成的一個(gè)機(jī)制。當(dāng)然，我們認(rèn)為：本病形成過程并非是這幾種學(xué)說獨(dú)立作用的，大多血腫形成是幾個(gè)學(xué)說共同作用的結(jié)果。

3.2 手術(shù)指征

對(duì)于幕上血腫大于30ml或幕下血腫大于10ml，占位效應(yīng)較明顯，且臨床癥狀逐漸加重，藥物治療無法有效，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，為手術(shù)手術(shù)治療指證。手術(shù)方式為鉆孔引流術(shù)。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)[3]

定位準(zhǔn)確，在血腫最厚的位置將頭皮切開，鉆孔位置應(yīng)為頭顱最高點(diǎn)，避免引起氣顱發(fā)生。硬膜切口應(yīng)稍大，利于置入引流管。切開硬腦膜后血腫涌出，應(yīng)用腦棉片壓住，避免過多血腫急促流出，顱內(nèi)壓突降，致腦表面橋靜脈撕裂出血。最好選用軟的硅膠引流管，手法要輕柔，避免將導(dǎo)管過內(nèi)側(cè)包膜插入腦內(nèi)造成腦組織損傷。用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的液體清亮無色為止，頭皮下出血應(yīng)徹底止血，避免形成硬膜下血腫。嚴(yán)密縫合切口，避免腦脊液漏發(fā)生。

3.4 術(shù)后治療

術(shù)后采用偏向血腫側(cè)頭低腳高位，禁用甘露醇，加大輸液量（約2000-3000ml），以增加腦灌注壓，鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)塌陷的腦組織膨出，使用鈣通道拮抗劑改善腦循環(huán)，治療后期可采用高壓氧治療，其可改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞生長(zhǎng)，縮小硬膜下間隙，促進(jìn)積液回流，利于積液的吸收。當(dāng)患者臨床癥狀減輕或消失，復(fù)查頭顱CT血腫腔少量積液或中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，可拔除引流管。

4 總結(jié)

總之，慢性硬膜下血腫鉆孔外引流術(shù)療效滿意，方法簡(jiǎn)單，易于掌握，是本病的較好治療方法。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：330.

［2］ 王一鳴.45例慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術(shù)治療分析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,10(7):74.

［3］ 楊光,袁邦清,林立.外傷性硬膜下積液的個(gè)體化治療體會(huì).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(1):161.