完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺手術(shù)91例分析

何 春 夏來陽(yáng) 黃興偉 習(xí) 勛

江西省贛州市人民醫(yī)院，江西贛州 341000

完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺手術(shù)91例分析

何 春 夏來陽(yáng) 黃興偉 習(xí) 勛

江西省贛州市人民醫(yī)院，江西贛州 341000

目的 探討完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺手術(shù)的臨床療效。 方法 選擇本院2012年1～12月收治的甲狀腺腫瘤患者91例，三孔入路腔鏡下采用超聲刀游離胸前區(qū)以及頸前肌群，用超聲刀將腺體或腺葉切除，并進(jìn)行血管處理。 結(jié)果 91例甲狀腺切除手術(shù)成功完成，其中，2例患者冰凍切片提示甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃，術(shù)后給予131I治療。手術(shù)時(shí)間為30~120 min，平均75 min。術(shù)中出血量為10~90 ml，術(shù)后6 h能下床活動(dòng)，主要食用流質(zhì)食物，頸部引流管在術(shù)后第2天拔除，術(shù)后4 d左右出院。其中2例患者出現(xiàn)皮下淤斑，3 d后消失。 結(jié)論 完全經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有良好的療效，手術(shù)安全性高，切口隱蔽，沒有瘢痕，值得推廣。

甲狀腺腫瘤切除；腔鏡；手術(shù)

甲狀腺疾病大部分發(fā)生于年輕女性，常規(guī)甲狀腺切除手術(shù)可能會(huì)在患者頸部留下瘢痕，影響美觀，因此，很多女性患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)具有很大的心理壓力。而近年開展的內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，無(wú)明顯瘢痕，創(chuàng)傷較小，患者容易接受。本院2012年1~12月對(duì)91例甲狀腺腫瘤患者行完全經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，效果較好，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年1～12月收治的甲狀腺腫瘤患者91例，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫瘤<6.5 cm，排除甲狀腺功能亢進(jìn)二度以上以及有頸部手術(shù)史者。其中，女性70例，男性21例；年齡18～60歲，平均32歲；單側(cè)腫塊18例，雙側(cè)腫塊73例?；颊咴谶M(jìn)行手術(shù)治療前進(jìn)行彩超、CT等檢查，腫瘤直徑為3～6 cm，平均3.5 cm。手術(shù)前檢測(cè)FT3、FT4、TSH均在正常范圍[1]。

1.2 方法

經(jīng)乳暈、乳溝入路，全身進(jìn)行插管麻醉，患者平臥，將頸部稍微墊高，兩腿成八字，醫(yī)生站在患者兩腿之間進(jìn)行常規(guī)消毒。生理鹽水200 ml、腎上腺素5～10滴，采用50 ml注射器選擇一片空曠的區(qū)域進(jìn)行皮下注射，主要在兩個(gè)乳頭和胸鎖乳突肌之間[2]。三孔法手術(shù)主要步驟：在患者乳溝處切1.2 cm的切口，直到深筋膜淺處為止，將置管通道建設(shè)好以后進(jìn)行傷口縫合，將10 mm的Trocar與30°腔鏡置入，注入二氧化碳?xì)怏w，維持壓力6～8 mm Hg[3]。在左右兩個(gè)乳頭乳暈處行10、5 mm的切口，分別放入相應(yīng)深度的Trocar，采用超聲刀從縱向切開頸白線和甲狀腺外側(cè)的被膜，將病灶側(cè)帶狀肌和甲狀腺進(jìn)行分離，使其保持松散狀態(tài)，形成一定間隙，并且將部分帶狀肌群斷開，使甲狀腺與游離甲狀腺下動(dòng)脈全部暴露，但是要離咽喉神經(jīng)較遠(yuǎn)。在腫瘤的表面，采用無(wú)創(chuàng)傷性鉗將正常甲狀腺組織提起或采用皮針將腫瘤從頸部皮下提出，采用超聲刀進(jìn)行腫瘤邊緣游離，并且止血，完成手術(shù)[4]。術(shù)中應(yīng)該盡量保護(hù)內(nèi)側(cè)氣管旁邊的喉返神經(jīng)，超聲刀切除甲狀腺靜脈時(shí)要緩慢移動(dòng)，避免出血，沿著包膜內(nèi)部把病側(cè)甲狀腺全部切除，在背側(cè)保留少量的腺體組織與后包膜。進(jìn)行常規(guī)病理檢查，如果是單個(gè)甲狀腺腺瘤，一般采用患側(cè)甲狀腺瘤切除或全部切除，雙側(cè)甲狀腺瘤要根據(jù)患者情況切除腫瘤或雙側(cè)次全切除腫瘤，如果屬于惡性腫瘤應(yīng)采用超聲刀行全部切除，并清掃淋巴結(jié)，縫合頸白線與肌群，最后放置引流管[5]。

2 結(jié)果

91例完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺切除手術(shù)成功完成，其中，2例患者冰凍切片示甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃，術(shù)后給予131I治療。手術(shù)時(shí)間為30~120 min，平均75 min。術(shù)中出血量為10~90 ml，術(shù)后6 h能下床活動(dòng)，主要食用流質(zhì)食物，頸部引流管在手術(shù)后第2天拔除，手術(shù)后4 d左右出院。其中有2例出現(xiàn)皮下淤斑，3 d后消失。91例患者術(shù)后隨訪3~6個(gè)月，沒有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討論

甲狀腺血運(yùn)豐富，解剖結(jié)構(gòu)非常精細(xì)、復(fù)雜，與很多重要的神經(jīng)血管相連。因此，對(duì)于行內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生有一定的技術(shù)要求，手術(shù)不慎很容易導(dǎo)致出血、甲狀旁腺損傷或神經(jīng)損傷等[6-7]。所以，手術(shù)醫(yī)生一定要有精細(xì)的技術(shù)，并且還要有耐心。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)在患者頸部留下瘢痕，但腔鏡甲狀腺手術(shù)切口隱蔽，不遺留瘢痕，美容效果較好。但腔鏡甲狀腺手術(shù)胸骨前乳溝乳暈入路到達(dá)手術(shù)位置的距離比較長(zhǎng)，分離的范圍較大，所以創(chuàng)傷較大[8]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

腔鏡甲狀腺切除在開始進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)該選擇一些比較容易的病例，如腫瘤體積不大、單發(fā)位置處于表層、活動(dòng)范圍較大、腫塊屬于囊性或?qū)嵭浴⑦吔缜逦?、包膜完整性好，采用FT3、FT4、TSH檢測(cè)排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥；隨著經(jīng)驗(yàn)不斷積累和技術(shù)的成熟，適應(yīng)證可放寬，如甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<6.5 cm。手術(shù)相對(duì)禁忌證為腫塊直徑>6.5 cm、患者有頸部手術(shù)史、患者身體素質(zhì)差不能耐受手術(shù)。此外，甲狀腺功能亢進(jìn)二度以下亦可行該手術(shù)；瘤體過大（>6.5 cm）可酌情分段切除[9]。

3.2 手術(shù)徑路和術(shù)野的顯露

腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路主要有胸部入路、頸部入路及腋窩入路等。從頸部入路一般都會(huì)留下瘢痕，而腋窩入路可以將瘢痕隱蔽起來，但是，在處理兩側(cè)的甲狀腺病變的時(shí)候比較困難[10]。所以通過乳暈入路手術(shù)美觀效果更好，但缺點(diǎn)是游離皮瓣比較多，操作比較困難。本組患者都采用乳暈入路手術(shù)，在乳溝內(nèi)平乳頭下3 cm的地方進(jìn)行切口，乳暈的兩個(gè)切口沿著胸前深筋膜層與頸前頸闊肌深面進(jìn)行游離，打開頸白線，將頸前肌群分離開來，如果需要可以將其切斷，可以在頸部側(cè)面縫線進(jìn)入將甲狀腺或者腫瘤提出，這樣可以暴露更加徹底，也有利于操作，在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候要盡量防止血管損傷，利于術(shù)野顯露，如果出血量較少，可以用紗布搽拭干凈，然后采用超聲刀切除[11]。本組中2例患者冰凍切片提示甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

腔鏡甲狀腺手術(shù)采用超聲刀可以有效解決出血問題，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，并且手術(shù)安全性較高[12]。超聲刀主要將機(jī)械振動(dòng)轉(zhuǎn)化成熱能，溫度很高，可以達(dá)到80℃，對(duì)于周圍組織可以產(chǎn)生熱傳導(dǎo)作用，因此，一旦操作失誤可能會(huì)導(dǎo)致組織損傷，如甲狀旁腺損傷或喉返神經(jīng)損傷。保證術(shù)野清晰，耐心進(jìn)行分離解剖可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥。腔鏡下甲狀腺手術(shù)操作難度較大，如果處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致出血，并且難以控制。仇明[6]報(bào)道認(rèn)為，大出血主要是指瞬間大量出血，出血量>30ml，腔鏡下僅采用超聲刀與止血鉗很難有效止血。腔鏡下手術(shù)出血的主要原因包括以下幾個(gè)方面：①手術(shù)視野比較狹窄，沒有完全暴露；②腫瘤太大，暴露非常困難；③腫瘤周圍粘連難以分離；④患者過于肥胖，頸部比較短；⑤解剖血管不夠清晰；⑥囊實(shí)性瘤體出現(xiàn)破損情況；⑦超聲刀操作不當(dāng)。

術(shù)中出血的預(yù)防與處理方法主要有以下幾點(diǎn)：①皮瓣出血主要是因?yàn)榻馄实膶哟尾粔蛎黠@，超聲刀可以進(jìn)行止血，但是要防止皮瓣壞死[13]；②有效預(yù)防出血的關(guān)鍵在于進(jìn)行良好的解剖入路，在解剖甲狀腺靜脈與動(dòng)脈時(shí)，采用超聲刀緩慢操作，實(shí)現(xiàn)止血目的；③甲狀腺出血時(shí)可以用紗布搽拭干凈，采用吸塵器將積血處理干凈，明確出血點(diǎn)以后將血管斷端提起，再用超聲刀止血，如果超聲刀難以止血應(yīng)及時(shí)縫合，防止出血量增多[14]。

醫(yī)生手術(shù)操作時(shí)，首先應(yīng)該清楚喉返神經(jīng)的位置以及其與甲狀腺動(dòng)脈的關(guān)系，確定其是否有解剖變異現(xiàn)象。術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的主要原因包括：①顯露出來的術(shù)野不夠清晰；②腫瘤體積較大，位置較深，解剖難度大；③在切除過程中可能過度牽拉或鉗夾腺體；④手術(shù)后出現(xiàn)組織水腫、痕跡壓迫以及血腫等現(xiàn)象。喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防方法：①明確喉返神經(jīng)的解剖位置；②合理、準(zhǔn)確使用超聲刀；③將甲狀腺后背膜保留；④保持清晰的術(shù)野；⑤如果周圍粘連現(xiàn)象嚴(yán)重，可以轉(zhuǎn)為開放手術(shù)[15]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)以下幾方面：①切口比較小，并且非常隱蔽，具有很好的美容效果；②腔鏡具有很好的照明效果，術(shù)野清晰，可以防止喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等出現(xiàn)損傷；③手術(shù)切口從乳暈進(jìn)入，可以隱蔽切口，不留瘢痕，比較美觀。所以，完全經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有良好的療效，手術(shù)安全性高，切口隱蔽，沒有瘢痕，值得推廣。

[1]王存川，陳鋆，胡友立，等.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州：暨南大學(xué)出版社，2002：297-301.

[2]吳東波.腔鏡甲狀腺切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3 （5）：454-455.

[3]胡三元，亓玉忠，于文濱，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8（2）：65-66.

[4]李克軍，趙作偉，董擂，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（6）：333-334.

[5]黃彩平，嵇慶海，李端樹，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌可行性的病例分析[J].中華外科雜志，2008，46（6）：416-417.

[6]仇明.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)意外出血常見原因及防治對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（9）：690-691.

[7]Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Pharmacother，2002，56（Suppl1）：92-95.

[8]Leonard D，TimonC.Evaluation of the ultracision ultrasonic dissector in head and neck surgery[J].Oper Techniques Otolaryngol Head Neck Surg，2008，19（1）：59-66.

[9]Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism [J].Br J Surg，1996，83（6）：875.

[10]HüscherCS，ChiodiniS，NapolitanoC，etal.Endoscopicright thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997，11（8）：877.

[11]Slotema ET，Sebag F，Henry JF.What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in the management of benign thyroid disease?[J].World J Surg，2008，32（7）：1325-1332.

[12]鄭成竹.微創(chuàng)普通外科全真手術(shù)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：222.

[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：256.

[14]閻玉礦，何美文，高隨寬，等.甲狀腺微小癌的診斷和治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3（6）：503-504.

[15]柯重偉，鄭成竹，施俊義，等.經(jīng)乳房途徑行腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（5）：297-299.

Analysis of thyroid operation completely through breast areola approach in 91 cases

HE Chun XIA Lai-yang HUANG Xing-weiXI Xun
People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of thyroid operation completely through breast areola approach.Methods91 cases of thyroid cancer patients from January to December in 2012 were selected,from triporate approach, ultrasonic knife was used to dissociate chest and anterior cervical muscle,the thyroid gland or glands leaves were resected with ultrasonic scalpel,and given vascular treatment.Results91 cases of thyroid resection operation completed successfully,2 patients were found with thyroid cancer by frozen section and tuned to lymph node dissection,and given131I therapy after surgery.Operation time was 30-120 minutes,average 75 minutes.Bleeding in surgery was 10-90 ml, six hours after operation,the patients were able on activities,and major eating liquid food,drainage tube in the neck was pulled out on the next day after the operation,patients discharged on 4 days after surgery.There were 2 cases of subcutaneous ecchymosis,disappeared 3 days later.ConclusionThe efficacy of thyroid operation completely through breast areola approach is significant,with high safety,no scar,and worthy of clinical application.

Thyroid tumor resection;Endoscope;Operation

R736.1

B

1674-4721（2014）02（a）-0157-03

2013-11-11本文編輯：魏玉坡）

江西省贛州市指導(dǎo)性科技項(xiàng)目（NO2009-08）

何春（1971-），男，本科，副主任醫(yī)師；研究方向：乳腺、甲狀腺外科