真菌性食管炎118例臨床分析

李書良++++++姬文燕++++++李晶++++++薛彥萍++++++張慧敏

[摘要] 目的 總結(jié)真菌性食管炎患者的臨床及內(nèi)鏡特征、發(fā)病因素。 方法 回顧性分析118例經(jīng)胃鏡和刷檢涂片檢查確診為真菌性食管炎患者的臨床資料。 結(jié)果 真菌性食管炎癥狀多樣，不全表現(xiàn)為食管癥狀；內(nèi)鏡Kodsi分級(jí)Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)57例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)8例，感染部位以全段為主，其次為中下段；抗真菌治療2周癥狀消失95例，復(fù)查胃鏡70例，62例食管黏膜恢復(fù)正常。 結(jié)論 積極治療原發(fā)疾病，減少醫(yī)源性發(fā)病因素是防治真菌性食管炎的關(guān)鍵，抗真菌治療效果良好。

[關(guān)鍵詞] 食管炎；真菌；病因；內(nèi)鏡檢查

[中圖分類號(hào)] R571 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0036-03

真菌性食管炎是指真菌侵襲食管黏膜所致的炎癥，主要致病菌為白色念珠菌、毛霉菌等，有時(shí)與其他真菌合并致病。近年來(lái)由于內(nèi)鏡的廣泛開展以及大量使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、惡性腫瘤化放療等多種因素，該病發(fā)病率有增加趨勢(shì)。本研究對(duì)本院13年來(lái)經(jīng)胃鏡檢查確診的118例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2000年9月～2013年8月經(jīng)胃鏡檢查確診的患者118例，其中，男82例，女36例，年齡22～87歲，平均（56.84±6.39）歲，50歲以上73例（61.9%）。

1.2 方法

全部患者均行內(nèi)鏡下食管黏膜白色滲出物刷撿涂片，無(wú)水酒精固定、染色后鏡檢，以找到真菌菌絲和（或）孢子為確診依據(jù)。合并胃炎和消化性潰瘍患者在胃竇部位取黏膜組織行快速尿素酶實(shí)驗(yàn)檢測(cè)幽門螺桿菌。確診患者均給予制霉菌素片1 000 000 U/次，3次/d，療程為2周，同時(shí)口服胃黏膜保護(hù)劑、抑酸藥物等，療程結(jié)束后復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和合并癥

上腹部疼痛、反酸、燒灼感34例（28.8%），食欲不振、納差28例（23.7%），吞咽疼痛、吞咽困難22例（18.6%），上腹飽脹、惡心、嘔吐、噯氣20例（16.9%），胸骨后疼痛、燒灼感12例（10.2%），低熱、乏力10例（8.5%），發(fā)現(xiàn)口腔黏膜白斑者13例（11.1%），黑便3例（2.5%）。合并淺表性胃炎20例，反流性食管炎6例，食管癌2例，消化性潰瘍13例，肝硬化失代償3例，潰瘍性結(jié)腸炎3例，慢性阻塞性肺疾病和塵肺患者12例，支氣管哮喘4例，肺結(jié)核8例，糖尿病6例，惡性腫瘤和血液病化療10例，腦卒中8例，腰椎及股骨頸骨折6例，慢性腎功能不全4例，艾滋病7例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，混合型結(jié)締組織病1例。

2.2 內(nèi)鏡表現(xiàn)

根據(jù)Kodsi分級(jí)法[1]將內(nèi)鏡下真菌性食管炎分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，少數(shù)隆起白斑，直徑<2 mm，伴充血，無(wú)水腫或潰瘍；Ⅱ級(jí)57例，多個(gè)隆起白斑，直徑>2 mm，伴充血，無(wú)水腫或潰瘍；Ⅲ級(jí)23例，融合的線樣或結(jié)節(jié)樣斑塊，伴充血和潰瘍；Ⅳ級(jí)8例，具有Ⅲ級(jí)表現(xiàn)加黏膜易脆，有時(shí)伴管腔狹窄。病變部位居于全段64例（54.2%），中下段25例（21.1%），上段6例（5.1%），中段9例（7.6%），上中段14例（11.9%）。合并幽門螺桿菌感染17例（14.4%）。

2.3 治療結(jié)果

治療1周后癥狀消失43例（36.4%），2周后癥狀消失95例（80.5%），失仿4例，70例于2周后復(fù)查胃鏡，其中62例可見食管黏膜正常。

3 討論

真菌廣泛存在于自然界和人體內(nèi)，是健康人體正常菌群，一般不致病，當(dāng)宿主與寄生物之間生態(tài)平衡紊亂時(shí)就可成為致病菌。真菌性食管炎的致病菌以白色念珠菌最為常見，資料顯示有約70%的住院患者口咽部存在白色念珠菌[2]，食管又是消化道最容易被真菌感染的部位[3]。真菌感染的常見因素有長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量抗生素、糖皮質(zhì)激素、抑酸劑、抗腫瘤藥物以及損害機(jī)體免疫功能的疾病，如糖尿病、妊娠、潰瘍性結(jié)腸炎、腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良等，此時(shí)食管黏膜屏障受破壞、食管動(dòng)力障礙，增加食管對(duì)真菌的易感性。在腫瘤患者化療過(guò)程中，真菌感染率為5%，其中白血病和淋巴瘤更為多見，原因可能為患者機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，化療又可加重機(jī)體免疫功能降低，容易導(dǎo)致機(jī)體合并全身性或局限性真菌感染。本組有23例患者屬于此種情況發(fā)病。

真菌性食管炎癥狀多樣，甚至缺乏食管癥狀[4]，本組資料顯示，有食管癥狀者34例，其余為無(wú)食管癥狀者，即使患者無(wú)典型食管炎癥狀，對(duì)存在真菌感染高危因素者，也要考慮到罹患真菌性食管炎的可能，及時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查予以明確診斷。本組研究結(jié)果顯示，食管真菌感染部位以全食管為主，其次為中下段，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

在所有患者中，合并上消化道疾病41例（34.7%）均使用質(zhì)子泵抑制劑治療2～4周以上，考慮與高酸分泌、膽汁反流、幽門螺桿菌感染或長(zhǎng)期應(yīng)用抑酸劑、抗生素導(dǎo)致食管黏膜屏障破壞、食管動(dòng)力障礙、廓清功能下降以及防御機(jī)制紊亂有關(guān)。呼吸系統(tǒng)疾病24例（20.3%），在呼吸科及肺科長(zhǎng)期住院，多有長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素病史；腦卒中后長(zhǎng)期臥床反復(fù)嗆咳引起吸入性肺炎、腰椎及股骨頸骨折患者圍術(shù)期均因抗生素治療中出現(xiàn)消化道癥狀而后檢查確診合并真菌性食管炎；支氣管哮喘、風(fēng)濕性疾病、潰瘍性結(jié)腸炎病例則因使用糖皮質(zhì)激素控制病情繼發(fā)食管真菌感染。

本組61.9%的患者發(fā)病年齡為50歲以上，且多患有慢性基礎(chǔ)性疾病，提示可能與老年人免疫功能降低及普遍長(zhǎng)期接受藥物治療有關(guān)，但近年來(lái)該病發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)[6]，本組即有30歲以下患者11例，可能與年輕人就診意識(shí)增強(qiáng)及接受內(nèi)鏡檢查率增加有關(guān)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，部分患者對(duì)該病重視不夠，血糖控制不良，繼發(fā)感染不易控制，致使機(jī)體免疫功能降低，繼發(fā)真菌生長(zhǎng)繁殖，本組6例患者合并糖尿病。艾滋病并發(fā)食管真菌感染者甚多，在本組7例患者中，5例有輸血及獻(xiàn)血史，2例有不潔性接觸史，提示對(duì)以真菌性食管炎為首發(fā)表現(xiàn)者應(yīng)注意HIV檢查。

幽門螺桿菌對(duì)上消化道疾病的致病作用已成為廣泛共識(shí)，臨床上抗幽門螺桿菌治療較為普遍，大量過(guò)度抑酸藥物及多聯(lián)抗生素應(yīng)用促使真菌過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致菌群失調(diào)，真菌感染危險(xiǎn)性相應(yīng)增加，本組13例消化性潰瘍患者中有8例因反復(fù)多次根除幽門螺桿菌或自行延長(zhǎng)服藥時(shí)間繼發(fā)真菌性食管炎，因此合理規(guī)范使用抑酸劑及抗生素根除幽門螺桿菌可能有助于減少真菌性食管炎的發(fā)生。本組2例合并食管癌，資料顯示，食管癌與食管真菌感染關(guān)系密切，內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癌組織內(nèi)真菌感染率為15%，而在癌旁增生上皮組織中，真菌侵犯率高達(dá)50%。其原因可能是真菌侵犯食管后局部炎癥刺激上皮增生，對(duì)致癌物質(zhì)易感性增高，而且真菌本身代謝產(chǎn)物直接作用于鄰近上皮，使基底細(xì)胞發(fā)生分裂、分化異常而致癌變[7]。

真菌性食管炎僅依靠癥狀診斷比較困難，內(nèi)鏡下表現(xiàn)雖然典型，但僅憑內(nèi)鏡檢查診斷正確率也只約為50.9%[8]，內(nèi)鏡下毛刷細(xì)胞學(xué)檢查最有價(jià)值。徐艷玲等[9]研究認(rèn)為刷檢陽(yáng)性率為100%，而活檢病理僅為15%；張亞輝等[10]報(bào)道刷檢陽(yáng)性率為89.30%，活檢陽(yáng)性率為70.69%，原因可能是早期病變中真菌只局限于食管黏膜淺層，直接涂片較易得到陽(yáng)性結(jié)果，而活檢標(biāo)本在制片過(guò)程中，易被沖洗掉而造成假陰性的結(jié)果。本組全部患者均經(jīng)細(xì)胞刷檢涂片確診。因此，凡內(nèi)鏡下懷疑真菌感染者，需行刷檢涂片或活檢，以免誤診或漏診。

值得注意的是本組所收集病例中前8年確診57例[11]，近5年確診61例，發(fā)病明顯增加，分析可能與近年來(lái)抗生素、激素、抗腫瘤藥物、抑酸藥物應(yīng)用普遍甚至濫用以及影響機(jī)體免疫功能的全身性疾病發(fā)病率上升等高危致病因素增加有關(guān)。醫(yī)源性因素在真菌性食管炎的病因中已不容忽視，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師足夠的重視。規(guī)范使用抗生素和抑酸藥物，嚴(yán)格掌握激素及化療指征，盡力減少醫(yī)源性真菌性疾病應(yīng)當(dāng)成為臨床工作者今后努力的方向。

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（收稿日期：2013-11-13 本文編輯：林利利）