腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的效果分析

宋英

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的可行性、安全性及相關(guān)注意事項(xiàng)。 方法 回顧性分析本院腹腔鏡下對(duì)Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌施行廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)20例患者（腹腔鏡組）的臨床資料，選擇同期10例早期宮頸癌患者行開腹廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（開腹組）。比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)情況、住院時(shí)間等情況。 結(jié)果 腹腔鏡組及開腹組手術(shù)均獲成功，兩組手術(shù)所用時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而患者住院時(shí)間及術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組（P<0.01）。 結(jié)論 腹腔鏡下廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌可將手術(shù)視野放大6～8倍，利于操作，是安全、可行、有效的方法，且具有創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 子宮頸癌；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0013-04

子宮頸癌是婦科最常見的僅次于乳腺癌的惡性腫瘤之一，每年世界范圍內(nèi)有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，而每年死于宮頸癌的病例約為新發(fā)病例的50%，并且80%以上的病例發(fā)生于發(fā)展中國家[1]。有資料表明，在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率位居第二[1]。在我國各地包括經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的西部地區(qū)現(xiàn)已逐步了解到此疾病的危害性，近年來，宮頸癌的發(fā)病有增高和年輕化的趨勢(shì)，但隨著宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及陰道鏡下定位活檢等檢查方法的普及，宮頸癌前病變及早期宮頸癌得以及時(shí)診斷及治療，而對(duì)于早期宮頸癌，手術(shù)則是其主要治療方法[2]。近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新改進(jìn)及超聲刀、血管閉合器等操作器械逐步普及運(yùn)用，手術(shù)醫(yī)師腔鏡操作技能的逐漸嫻熟，已有越來越多的臨床手術(shù)醫(yī)師將腹腔鏡技術(shù)用于婦科惡性腫瘤的治療中，并獲得較好效果。本院2011年7月～2013年7月完成30例早期宮頸癌行廣泛全子宮切除和盆、腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究搜集本院確診的早期宮頸浸潤癌患者共41例，所有患者手術(shù)前均經(jīng)宮頸活組織病理學(xué)檢查確診或借玻片于三級(jí)以上醫(yī)院會(huì)診確診。根據(jù)FIGO（2000年）分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[3]，其中5例因病灶大術(shù)前予化療藥物行雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療、3例活檢明確診斷后多因經(jīng)濟(jì)困難等原因放棄手術(shù)治療，行宮頸癌根治手術(shù)治療患者共33例，其中20例患者手術(shù)入徑為腹腔鏡，10例患者手術(shù)入徑為開腹，3例患者行腹腔鏡下廣泛宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡組（n=20）患者年齡27～66歲，平均48.1歲，其中Ⅰb期10例，Ⅱa期9例，Ⅱb期1例；開腹組（n=10）患者年齡32～70歲，平均48.6歲，其中Ⅰb期4例，Ⅱa期4例，Ⅱb期2例。兩組患者的年齡、臨床分期數(shù)據(jù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備及麻醉 所有患者術(shù)前均予完善相關(guān)輔助檢查，給予碘伏陰道灌洗、清淡飲食3 d，術(shù)前1 d清潔臍部，備腹部會(huì)陰部皮膚，術(shù)前8 h禁食、禁飲并清潔灌腸2次。采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)中如手術(shù)時(shí)間>3 h或出血量>1500 ml予追加一劑抗生素。

1.2.2 術(shù)式選擇及切除范圍 所有患者均選擇宮頸癌根治手術(shù)（即廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）。其中腹腔鏡6例、開腹3例Ⅰb2及Ⅱa期（局部病灶>4 cm）患者，術(shù)前曾給予化療藥物行雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞1個(gè)療程，待介入化療結(jié)束14 d后返院復(fù)查，病灶明顯縮小后行手術(shù)治療。手術(shù)切除范圍：于髂內(nèi)動(dòng)脈前干子宮動(dòng)脈起始部位切斷子宮動(dòng)脈，打開輸尿管隧道并游離輸尿管，下推膀胱，切除骶、主韌帶長度為3～4 cm，接近盆壁，向下切除陰道壁長度為3～5 cm（即病灶以下3 cm以上）[1]；盆腔淋巴結(jié)清掃范圍：從上向下為雙側(cè)髂總動(dòng)脈（即髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉以上3 cm）處，髂外動(dòng)脈外側(cè)約2 cm、髂內(nèi)動(dòng)脈、旋髂深靜脈處的腹股溝深淋巴結(jié)以及閉孔神經(jīng)上方的閉孔淋巴結(jié)，由上而下，由外向內(nèi)，以依次切除為主；如患者年齡<45歲，卵巢功能正常者可告知患者知情同意后選擇保留雙側(cè)卵巢，在手術(shù)中則需注意保留雙卵巢動(dòng)脈血運(yùn)，以維持卵巢的正常功能，如評(píng)估該患者術(shù)后可能需行放化療，則術(shù)中游離卵巢血管，并將卵巢移位至雙側(cè)髂窩外側(cè)固定，可給予銀夾作指示，以免放療所致的卵巢損傷。

1.2.3 開腹組手術(shù)步驟 開腹組均實(shí)施經(jīng)腹廣泛全子宮切除，切除范圍均達(dá)到WertheimⅢ類廣泛子宮切除標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.4 腹腔鏡組手術(shù)步驟及操作重點(diǎn) 術(shù)中所用腹腔鏡器械均采用德國產(chǎn)Olympus產(chǎn)品，超聲刀采用強(qiáng)生公司及Olympus兩家產(chǎn)品。手術(shù)步驟：患者采取頭低足高膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，經(jīng)陰道放置舉宮器，沿臍輪處弧形切開皮膚約10 mm，氣腹針垂直穿刺行滴水試驗(yàn)成功后連接CO2氣體建立氣腹，腹內(nèi)壓定為12～15 mm Hg，將10 mm套管穿刺針穿刺后放入腹腔鏡，于左側(cè)中下腹部避開腹壁血管，分別置入5、10 mm套管穿刺針，于右側(cè)下腹部置入第4個(gè)5 mm套管穿刺針。常規(guī)探查：向上觀察肝、膽、膈肌、胃、大網(wǎng)膜及腸管表面是否光滑，向下子宮及雙側(cè)附件表面、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及子宮直腸陷窩有無病灶、積液等。手術(shù)范圍要求仍達(dá)到WertheimⅢ類廣泛子宮切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[4]。可在不牽動(dòng)腹腔臟器的前題下，利用腹腔鏡使用的冷光源提供照明，使用近距離的鏡頭將手術(shù)視野放大6～8倍，并采用超聲刀清掃干凈血管周圍的淋巴脂肪組織及可疑淋巴結(jié)，同時(shí)給予雙極電凝止血。手術(shù)操作相關(guān)重點(diǎn)：①沿髂外動(dòng)脈走向予超聲刀打開后腹膜，辨清輸尿管走向并避開，超聲刀高位離斷骨盆漏斗韌帶，雙極鉗電凝殘端止血或上可吸收夾夾閉殘端血管，如需保留卵巢患者可予超聲刀離斷卵巢固有韌帶，并將雙卵巢移位至雙側(cè)髂窩外側(cè)固定，可予銀夾作指示，以免放療所致的卵巢損傷；②距宮體3.0 cm處用超聲刀離斷圓韌帶、闊韌帶前后葉，打開子宮膀胱返折腹膜，暴露子宮血管，充分下推膀胱；③排開腸管，超聲刀打開后腹膜，暴露髂總、髂外動(dòng)靜脈血管鞘，小心打開血管鞘，避開髂血管，依次行髂總、髂外淋巴結(jié)清掃術(shù)，向下打開髂內(nèi)動(dòng)脈血管鞘，在閉孔窩處暴露閉孔神經(jīng)并避開，依次行髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)清掃術(shù)；④于髂內(nèi)動(dòng)脈處前干子宮動(dòng)脈起始處用超聲刀離斷子宮動(dòng)脈，雙極電凝止血，或予可吸收夾夾閉血管殘端，分次分離并電凝膀胱宮頸韌帶，打開輸尿管隧道，充分推開輸尿管并下推膀胱；⑤打開直腸宮頸間隙并推開腸管，打開膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩，超聲刀分次離斷骶主韌帶>3 cm；⑥超聲刀離斷陰道旁組織>3 cm，向下切除陰道壁長度為3～5 cm（即病灶以下3 cm以上），經(jīng)陰道取出切下子宮、附件；⑦采用2-0可吸收線經(jīng)陰道縫合陰道殘端，據(jù)患者年齡可適當(dāng)延長陰道長度，陰道填塞碘伏紗一塊，術(shù)后24 h取出；⑧腹腔鏡下予蒸餾水沖洗盆腹腔，徹底電凝止血，間斷關(guān)閉后腹膜，放置盆腔引流管至左下腹壁一穿刺孔引出。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素24～48 h，如有特殊情況，可將抗生素延長至體溫平穩(wěn)正常3 d后停藥，適當(dāng)給予止血藥止血；術(shù)畢留置盆腔引流管1條，可至腹部切口或陰道切口引出，保留3～5 d后視引流液量及引流液性質(zhì)，無特殊情況時(shí)可予拔除；術(shù)后留置導(dǎo)尿管，1周以內(nèi)可持續(xù)開放導(dǎo)尿管，1周后予夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)開放（2～3 h 1次或膀胱區(qū)有尿脹感），共3 d，以鍛煉膀胱功能，如患者感覺下腹部膀胱區(qū)有明顯尿脹感時(shí)可拔除導(dǎo)尿管，囑患者多飲水，1～2 h可自解小便，觀察患者是否能自解小便，并予B超測(cè)量殘余尿或上導(dǎo)尿管測(cè)殘余尿，如殘余尿量>100 ml，需重新給予導(dǎo)尿管導(dǎo)尿；腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后24 h后可起床活動(dòng)；術(shù)后待病理檢查結(jié)果返回后，如有高危因素者補(bǔ)充放化療，如無特殊情況可按宮頸癌術(shù)后隨訪要求囑患者定期隨訪，出院事項(xiàng)中交待清楚隨訪內(nèi)容，主要包括返院復(fù)診時(shí)間、陰道及盆腔檢查情況、陰道殘端脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查（如鱗狀細(xì)胞抗原檢查）、B超檢查，必要時(shí)可行盆腔CT或MRI檢查和胸部CT等。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲成功，兩組手術(shù)所用時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05），而術(shù)中出血量明顯少于開腹組，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于開腹手術(shù)組（P<0.01）（表1）。

腹腔鏡組中有1例考慮為鱗癌Ⅱb期，術(shù)后病理檢查回示有膀胱及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后行放化療，因心理因素及放化療副反應(yīng)，已死亡；1例因術(shù)后半年出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，建議行放化療，僅同意行化療，后死亡。開腹組1例術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)盆腔右側(cè)壁有包塊，結(jié)合CT考慮為轉(zhuǎn)移，建議穿刺活檢確診后行放化療，拒絕，已死亡。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的可行性

宮頸癌是危害廣大婦女健康的主要惡性腫瘤之一，是癌癥造成婦女死亡的第二原因[5]。宮頸癌的治療方式主要有手術(shù)和放射治療兩種方法，有些患者需輔以化療。盡管放療可用于各期宮頸癌的治療，但因其并發(fā)癥、對(duì)卵巢功能和陰道功能的影響及放療設(shè)備的限制，大多數(shù)的宮頸癌患者仍需采用手術(shù)治療，而手術(shù)最關(guān)鍵的是選擇正確的治療決策，在保證治療效果的前提下，充分考慮患者的意愿及相應(yīng)器官功能的保護(hù)，遵循規(guī)范化、個(gè)體化、適度治療及綜合治療的原則，在此基礎(chǔ)上，盡可能提高手術(shù)療效，減少患者創(chuàng)傷、加快患者術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)。隨著近年來國家對(duì)陰道鏡檢查及宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的廣泛普及，越來越多的宮頸癌患者得以早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，死亡率明顯降低。對(duì)于早期宮頸癌（Ⅰa～Ⅱb）而言，宮頸癌根治術(shù)為首選治療方法，而根治性子宮切除術(shù)是婦科最經(jīng)典的手術(shù)，通過此類手術(shù)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐可對(duì)盆腔解剖有一個(gè)透徹的了解，學(xué)習(xí)根治性子宮切除術(shù)或廣泛式子宮切除是培訓(xùn)婦科腫瘤醫(yī)師手術(shù)技能最好的手段[1]。此手術(shù)能徹底清除病灶，并可保留年輕患者雙卵巢的功能，但此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為廣泛性全子宮、雙附件（切除卵巢者需高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈）或雙輸卵管切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；手術(shù)入徑有開腹、腹腔鏡、陰式+腹腔鏡。其中腹腔鏡手術(shù)具有對(duì)患者的創(chuàng)傷較小、對(duì)腹腔臟器干擾小、住院時(shí)間短、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于婦科各種手術(shù)中，且此術(shù)式經(jīng)過不斷更新改進(jìn)，目前已漸趨于完善，既往術(shù)中易出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥也有了大大的降低，且其對(duì)于婦科手術(shù)操作有較為優(yōu)越的條件，患者可采取特殊的膀胱截石及頭低足高體位，能較好的排除術(shù)中腸管的干擾，人工CO2氣腹形成后可形成清晰開闊的手術(shù)視野，目鏡隨著焦距的遠(yuǎn)近而放大視野，有利于很好地暴露手術(shù)視野及進(jìn)行相關(guān)操作。隨著腔鏡器械的不斷完善、手術(shù)操作醫(yī)師技術(shù)的不斷嫻熟，越來越多的醫(yī)師將腹腔鏡用于宮頸癌根治手術(shù)中，自1989年Querleu率先開展腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]，以后相繼出現(xiàn)了越來越多的腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁及盆腔淋巴結(jié)清掃的報(bào)道，大量資料表明，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌預(yù)后的重要因素之一，目前認(rèn)為，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律，其遵循由近及遠(yuǎn)的逐站轉(zhuǎn)移模式，傳統(tǒng)的婦科腫瘤學(xué)將宮旁、閉孔和髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)歸為第一站，而髂總、腹股溝深淋巴結(jié)屬于第二站[7]，且盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與FIGO分期、深肌層浸潤、脈管浸潤及腫瘤分化程度等因素有關(guān)[8-9]，故不管采取何種手術(shù)入徑，均應(yīng)重視其切除的徹底性。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到開腹手術(shù)的同等效果，其可做到術(shù)中出血量少、術(shù)中清除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)較開腹組多，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、患者下床活動(dòng)時(shí)間均較開腹組短，術(shù)中切除病灶范圍較徹底，對(duì)患者所造成的損傷小、患者各器官功能恢復(fù)快，預(yù)后良好，與國外資料相似[10]，表明采取腹腔鏡治療早期宮頸癌是可行的。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的安全性和相關(guān)注意事項(xiàng)

據(jù)Hertel等[11]報(bào)道，其通過對(duì)200例Ⅰa1～Ⅱb期宮頸癌患者采取腹腔鏡手術(shù)治療后隨訪，總體5年生存率為83%，復(fù)發(fā)率為18.5%，與開腹手術(shù)相比較，行腹腔鏡手術(shù)的患者并未增加腹壁穿刺部位或腹膜腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率。張巧玉等[12]通過對(duì)89例腹腔鏡手術(shù)及100例開腹手術(shù)治療婦科各種惡性腫瘤并發(fā)癥的比較，結(jié)果顯示，采取腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.8%和18.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中手術(shù)患者隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹壁穿刺部位或腹膜有轉(zhuǎn)移。故腹腔鏡下廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療子宮頸癌是安全的。且腹腔鏡手術(shù)不用開腹，腹壁創(chuàng)傷小，因此術(shù)后疼痛輕微，一般可不用止痛治療，術(shù)后患者切口出血、感染、延期愈合的概率很小。注意事項(xiàng)：此術(shù)式在腹腔鏡下操作難度大，且其是一種精細(xì)操作，故對(duì)術(shù)者的要求較高，不僅要求術(shù)者在此手術(shù)前需有行腹腔鏡下良性腫瘤手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)，且還應(yīng)具有嫻熟的惡性腫瘤開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要求術(shù)者有鏡下準(zhǔn)確的定位感覺，并具有過硬的腹腔鏡下縫合、止血等各項(xiàng)技能。在手術(shù)中還需注意在進(jìn)行淋巴結(jié)切除時(shí)應(yīng)根據(jù)淋巴管的走向，在淋巴管較多處上下端用超聲刀凝斷后緩慢順血管方向清掃，并注意閉合髂總淋巴結(jié)上方及收集下肢的淋巴管，避免手術(shù)后形成淋巴囊腫[13]；清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)盡量先暴露閉孔神經(jīng)，將淋巴及脂肪由閉孔窩游離出來，避免損傷閉孔神經(jīng)，且應(yīng)注意避免損傷閉孔神經(jīng)底部豐富的靜脈叢，以免引起較難處理的出血，一旦出血，只能長時(shí)間的壓迫或縫合、修補(bǔ)血管破損處[14-15]；在處理輸尿管“隧道”時(shí)，先將子宮動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈前干起始處游離、電凝并切斷，推開輸尿管以免造成損傷，以便充分切除宮旁組織及主韌帶，術(shù)中鄰近血管、輸尿管、腸管組織時(shí)，還應(yīng)注意熱傳導(dǎo)及熱損傷，盡可能避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[16-18]。

綜上所述，由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師和婦科腫瘤醫(yī)師實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌是安全、可行的。通過本資料比較顯示，在腹腔鏡下行子宮頸癌手術(shù)治療能達(dá)到與開腹手術(shù)相似的治療效果，其近期療效令人滿意，隨著國內(nèi)醫(yī)療水平的不斷更新發(fā)展，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)落后的西部地區(qū)也在加快發(fā)展步伐，不斷探新，在設(shè)備和術(shù)者技術(shù)條件許可的情況下，腹腔鏡技術(shù)可以作為子宮頸癌手術(shù)治療的選擇方式之一，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2013-11-29 本文編輯：林利利）