采用低壓抗重力虹吸可調(diào)壓分流管治療正常顱壓腦積水的療效觀察

顏明根，駱 純

特發(fā)性正常顱壓腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，INPH)是指一類原因不明的腦室逐漸擴大而腦脊液壓力卻保持正常的交通性腦積水綜合征，該綜合征一般表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、小便失禁和智力障礙。然而該類腦積水病因尚不明確，且部分患者療效不理想［1］，成為許多臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。2008年以前我院采用中壓分流管或中壓可調(diào)壓分流管治療該類患者，但部分患者治療效果不佳，2008年開始我院采用低壓抗重力虹吸可調(diào)壓分流管治療INPH患者，療效顯著提高?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院治療的42例INPH患者，男23例，女19例;平均年齡(71.0±5.6)歲;病程3個月～4年，平均(11.2±8.3)個月。臨床表現(xiàn):入院時有步態(tài)不穩(wěn)、智力障礙、尿失禁“三聯(lián)征”者11例，以步態(tài)不穩(wěn)和智力障礙為主要癥狀者18例，以步態(tài)障礙和尿失禁為主要癥狀者7例，以智力障礙和尿失禁者5例，伴頭暈復視6例。所有患者術(shù)前均行顱腦CT或MRI確診，41例患者均存在腦室系統(tǒng)對稱性擴大，14例額角周圍存在間質(zhì)性水腫?；颊咝g(shù)前均行腰穿測壓，初始壓 80～180 mmH2O。

1.2 治療方法 本組病例手術(shù)標準為:術(shù)前連續(xù)3 d腰穿放腦脊液，每次25～30 ml，癥狀均有改善;術(shù)前行CSF化驗提示細胞數(shù)和蛋白含量均在正常范圍。手術(shù)方法采用患者在全麻下行腦室腹腔分流術(shù)，使用了2種分流管，其中1998年前19例患者選用了不含重力裝置的可調(diào)壓分流管，初始閥門壓設(shè)置為中壓;1998-2012年的22例患者選用了低壓抗重力虹吸(GAV)可調(diào)壓分流管。

1.3 療效評估 根據(jù)術(shù)前、術(shù)后改良Rankin's量表來評估患者臨床癥狀的改善情況。所有患者術(shù)后隨訪1～5年。手術(shù)前后Rankin's分值之差＞2為顯效，1～2為有效，≤0為無效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用不同分流管治療的2組療效比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

41例均無手術(shù)死亡，未出現(xiàn)分流管排異反應(yīng)、分流管堵塞、感染等現(xiàn)象。2組隨訪療效差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。抗重力虹吸分流管組中有5例(22.7%)患者需要后續(xù)的壓力調(diào)整，其中3例出現(xiàn)過度引流;中壓可調(diào)壓分流管組中有9例(47.4%)患者需后續(xù)的壓力調(diào)整，其中3例出現(xiàn)了過度引流，1例發(fā)生慢性硬膜下血腫，調(diào)整壓力后仍需手術(shù)清除血腫。

表1 2組采用不同分流管術(shù)后患者的療效比較(例)

3 討論

特發(fā)性正常顱壓腦積水最常見于老年人，發(fā)病率1.4% ～9.4%［2］，其病因、病理機制尚不清楚。

3.1 病因病理 INPH的病因病理尚不明確，一般認為該病的發(fā)生同腦脊液循環(huán)動力學障礙有關(guān)。常見的有以下幾種學說:(1)蛛網(wǎng)膜增厚或蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，導致腦脊液吸收障礙;(2)腦組織順應(yīng)性改變影響腦脊液循環(huán);(3)頸靜脈逆流影響腦脊液回流等。不少病例對照研究也分析了INPH的相關(guān)危險因素，這些危險因素包括高血壓、糖尿病、高密度脂蛋白下降、動脈粥樣硬化引起的多發(fā)梗塞等，這些危險因素和血管病的危險因素相同，因此不少學者認為血管性改變可能也參與了INPH的發(fā)病過程。

3.2 臨床特征 INPH以步態(tài)不穩(wěn)、小便失禁和智力障礙“三聯(lián)征”為主要臨床表現(xiàn)，伴有腦室擴張，腰穿壓力正常而無視乳頭水腫。其中INPH中步態(tài)障礙發(fā)生最多，發(fā)生率為94% ～100%，也是最常見的首發(fā)癥狀，其次是精神異常，為78% ～98%，尿失禁往往是晚期癥狀，發(fā)生率為76% ～83%［3］，這和本組的結(jié)果是類似的。

另外，研究表明腦脊液中部分標記物可作為正常顱壓腦積水診斷的指標，這將有可能改變診斷正常顱壓腦積水的方法;其中腦脊液中tau-蛋白、神經(jīng)微絲蛋白和LRG是最有希望的標記物［4］。

3.3 治療 INPH最有效的治療方法是腦脊液分流術(shù)［5］，常用的有腦室-腹腔分流術(shù)和腦室-心房分流術(shù)，其中腦室腹腔分流術(shù)為首選。一般認為，INPH主要手術(shù)適應(yīng)證為:(1)“三聯(lián)征”必須具備2項;(2)有非梗阻性腦室系統(tǒng)擴大。通過臨床實踐，筆者認為，腰穿放腦脊液臨床癥狀是否改善也是重要手術(shù)適應(yīng)證。

選擇合適的分流管對INPH療效顯得尤為重要，在本組病例中，低壓抗重力虹吸可調(diào)壓分流管組患者的療效明顯優(yōu)于中壓分流管組，F(xiàn)reimann等［6］認為采用50 mmH2O低壓抗虹吸分流管治療INPH可取得良好的效果，這和本結(jié)果一致。另外還發(fā)現(xiàn)，采用低壓抗虹吸可調(diào)壓分流管并不增加患者術(shù)后過度引流的風險，且術(shù)后患者需再次調(diào)壓的幾率降低，這一優(yōu)點已在多數(shù)學者中得到認可［7-8］。

對于INPH患者，早期手術(shù)容易取得良好療效;這是因為神經(jīng)元的死亡一般發(fā)生在腦積水的晚期，早期行分流術(shù)能使腦積水所致的病理改變獲得一定程度的恢復。一般來說癥狀＜6個月的患者術(shù)后改善明顯，而＞3年者基本無效。

［1］McGirr A，Mohammed S，Kurlan R，et al.Clinical equipoise in idiopathic normal pressure hydrocephalus:a survey of physicians on the need for randomized controlled trials assessing the efficacy of cerebrospinal fluid diversion［J］.J Neurol Sci，2013，333(1):13-18.

［2］Tanaka N，Yamaguchi S，Ishikawa H，et al.Prevalence of possible idiopathic normal-pressure hydrocephalus in Japan:the Osaki-Tajiri project［J］.Neuroepidemiol，2009，32:171-175.

［3］Mori E，Ishikawa M，Kato T，et al.Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus:second edition［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2012，52:775-809.

［4］Nakajima M，Miyajima M，Ogino I，et al.Leucine-rich alpha-2-glycoprotein is a marker for idiopathic normal pressure hydrocephalus［J］.Acta Neurochir(Wien)，2011，153:1339-1346.

［5］Toma AK，Papadopoulos MC，Stapleton S，et al.Systematic review of the outcome of shunt surgery in idiopathic normal-pressure hydrocephalus［J］.ActaNeurochir(Wien)， 2013，155:1977-1980.

［6］Freimann FB，Vajkoczy P，Sprung C.Patients benefit from lowpressure settings enabled by gravitational valves in normal pressure hydrocephalus［J］. Clin NeurolNeurosurg， 2013， 115:1982-1986.

［7］Freimann FB，Sprung C.Shunting with gravitational valves—can adjustments end the era of revisions for overdrainage-related events:clinical article［J］.J Neurosurg，2012，117:1197-1204.

［8］Toma AK，Tarnaris A，Kitchen ND，et al.Use of the proGAV shunt valve in normal-pressure hydrocephalus［J］.Neurosurg，2011，68:245-249.