陳 健
杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科 杭州 310006
血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T cell lymphoma,AITL)是臨床中一種較罕見的外周T細(xì)胞淋巴瘤。早期患者缺乏典型的臨床癥狀,與傳染性單核細(xì)胞增多癥、成人Still病相似,易被誤診、漏診?,F(xiàn)對我科2010年9月收治的1例血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤病例報(bào)道如下。
患者,男,74歲。因“發(fā)熱伴全身皮疹1個月”于2010年9月21日入院。患者入院前1個月出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.5℃,伴咳嗽、咳少量白色黏痰,軀干出現(xiàn)紅色斑疹、斑丘疹,皮疹無瘙癢,逐漸泛發(fā)全身。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“成人Still病”,予甲強(qiáng)龍靜滴后體溫下降,波動于37.0~38.0℃,皮疹略有減少。激素逐漸減量后于2010年9月18日出院。出院后即出現(xiàn)皮疹增多,體溫升高達(dá)39.0℃,遂來我院住院治療?;颊呒韧w健,無傳染病、慢性病史,家族中無遺傳病史。
體格檢查:T 39.5℃,P 112 次/分,BP 98/60mmHg。頸部、腹股溝、雙腋下可及蠶豆大小淋巴結(jié),無明顯壓痛,活動可。雙肺呼吸音粗,未聞及羅音,心律齊,未聞及雜音。肝脾肋下1指,雙下肢無水腫,神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。皮膚科檢查:四肢、軀干泛發(fā)米粒至綠豆大小紅色丘疹、斑丘疹,部分融合,邊界尚清,壓之褪色,無水皰、糜爛??谇煌怅幬匆娖ふ?。皮膚劃痕癥陰性。關(guān)節(jié)無紅腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞9.7×109/L,中性粒細(xì)胞84%,淋巴細(xì)胞9.1%,CRP 30mg/L。尿常規(guī):白細(xì)胞陽性。大便常規(guī)、血肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、補(bǔ)體、免疫球蛋白、血管炎5項(xiàng)和自身抗體21項(xiàng)均正常。心電圖正常。胸片示:兩肺支氣管炎。B超檢查提示脾腫大。肺部CT示:兩肺支氣管炎,縱膈、主動脈及雙腋下淋巴結(jié)腫大。
皮膚活檢病理報(bào)告示:表皮無明顯改變,真皮層血管內(nèi)皮腫脹,血管周圍見淋巴細(xì)胞,單核樣細(xì)胞袖套樣生長,部分夾雜散在嗜酸性粒細(xì)胞,皮下個別肌性小血管內(nèi)見血栓形成。免疫組化結(jié)果:血管周圍淋巴細(xì)胞以T細(xì)胞為主:CD20個別(+),CD79α個別(+),CD3(+),CD45Ro(+);其他:組織細(xì)胞 CD68(+),CD1α 個別(+),見圖 1(封四)。
淋巴活檢病理報(bào)告示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,小血管增多、分支,可見成片透明T細(xì)胞,散在免疫母細(xì)胞。淋巴結(jié)活檢免疫組化結(jié)果:CD20(-),CD79α(-),CD3(+),CD45Ro(+),CD10(+),Bcl-6 個別(+),CD21(+),CXCL-13(+),CD30 個別(+),Ki-67(+),見圖2(封四)。提示血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。確診后轉(zhuǎn)浙江省腫瘤醫(yī)院住院治療。
AITL是一類以異型T淋巴細(xì)胞增生伴顯著血管增生,以及濾泡樹突狀細(xì)胞增生為主要表現(xiàn),來源于成熟T細(xì)胞的淋巴瘤,呈中高度惡性,僅占非霍奇金淋巴瘤的1%~2%。AITL主要發(fā)生于中老年人,男女之間發(fā)病率無明顯差異[1]。主要臨床癥狀為發(fā)熱、全身多處淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大。其中50%的患者有皮疹,表現(xiàn)為泛發(fā)全身或以軀干部為主的斑丘疹,類似炎癥性的皮膚病,可伴有瘙癢,也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性損害、斑塊、紫癜和蕁麻疹等損害。急性病程,預(yù)后較差。AITL診斷必須依據(jù)淋巴結(jié)病理學(xué)檢查,基本診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]:①淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不同程度破壞,常伴有包膜及包膜外浸潤;②彌漫性小血管高度增生,較多分支狀伴血管內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹;③彌漫散在的免疫母細(xì)胞增生;④多種類型細(xì)胞浸潤,包括嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞;⑤出現(xiàn)巢狀或片狀增生的透明細(xì)胞。此外,免疫組織化學(xué)檢查在診斷中也相當(dāng)重要。免疫表型標(biāo)記分為3組:①T細(xì)胞分化抗原:90%以上病例瘤細(xì)胞為CD45Ro及CD3陽性,CD3的特異性高而敏感性低。②腫瘤細(xì)胞的間接表型:CD21、Ki-67、VEGF-A。CD21 表達(dá)于增生的濾泡狀樹突細(xì)胞,尤其圍繞在增生的高內(nèi)皮血管周圍時,被認(rèn)為是AITL的一個重要診斷要點(diǎn)。③標(biāo)記腫瘤細(xì)胞的表型:CXCL-13、CD10、Bcl-6,這些標(biāo)記在AITL中腫瘤細(xì)胞的表達(dá)具有突破性意義,近年來CD10和CXCL-13更被認(rèn)為是AITL的特征性標(biāo)志[3]。由于AITL的病理組織中背景細(xì)胞較雜,反應(yīng)性細(xì)胞較多,其組織學(xué)表現(xiàn)可不典型或者多樣化,病理確診并不容易,誤診率、漏診率較高。所以目前該病的診斷仍然是一個難點(diǎn),臨床資料、形態(tài)特征、免疫表型、基因重排四方面相結(jié)合以及病理醫(yī)師深厚的淋巴結(jié)疾病診斷功底缺一不可[4]。本例患者淋巴活檢病理報(bào)告顯示淋巴結(jié)構(gòu)破壞,小血管增多、分支,可見成片透明T細(xì)胞,散在免疫母細(xì)胞等病理學(xué)特點(diǎn)。結(jié)合免疫表型CD10和CXCL-13、Bcl-6、CD21、Ki-67、CD45Ro及CD3均為陽性,診斷為血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。
本例患者以發(fā)熱、全身非特異性皮疹為首發(fā)癥狀,早期被誤診為成人Still病。成人Still病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn),并伴有周圍血白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。淺表淋巴結(jié)病理顯示為非特異慢性炎癥。該病無特異性的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn),臨床上為排除性診斷,高熱、多形性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增高,4條中符合3條,需排除感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后才考慮其診斷。因此誤診的關(guān)鍵因素可能為早期淋巴結(jié)腫大不明顯或者未按常規(guī)進(jìn)行仔細(xì)查體,未及早進(jìn)行淋巴結(jié)病理學(xué)和組織免疫學(xué)檢查。通過該病例,我們需要吸取一定的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),臨床上老年患者出現(xiàn)發(fā)熱、全身淋巴結(jié)腫大伴皮疹、肝脾腫大,應(yīng)考慮到發(fā)生該病的可能性。及早進(jìn)行淋巴結(jié)病理學(xué)及組織免疫學(xué)檢查,必要時多個部位、多次活檢,盡快確診,以免誤診而延誤最佳治療時機(jī)。
圖1 皮膚活檢病理 HE×20表皮無明顯改變,真皮淺層到深層巢狀淋巴細(xì)胞浸潤,真皮血管周圍可見較多核大,核仁清晰的淋巴細(xì)胞。
圖2 淋巴結(jié)活檢病理 HE×40淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,小血管擴(kuò)張?jiān)錾?,血管周圍可見彌漫散在的胞漿透亮、核仁清晰的異型淋巴細(xì)胞浸潤。
圖1 術(shù)前X片病灶呈分葉狀
圖2 在T1W I上病灶呈低信號
圖4 術(shù)后X片
圖3 在T2W 1呈高信號為主的混雜信號
圖5 術(shù)后病理(HE染色,×200):軟骨性腫瘤,部分呈分葉狀結(jié)構(gòu),伴黏液性明顯
[1]秦燕,何小凱,石遠(yuǎn)慧,等.血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].中華腫瘤雜志,2010,32:448-451.
[2]陽文捷,林金盈,韋海明.血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤1例并文獻(xiàn)分析[J].國際內(nèi)科學(xué),2008,3(3):486-488.
[3]Leval LD,GisselbrechtC,Gaulard P.Advances in the understanding and anagement of angioimmunoblastic T-cell lymphoma[J].Br JHaem,2009,148:673-689.
[4]唐雪峰,李甘地,李亞林,等.血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤臨床病理研究進(jìn)展[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2008,24(5):596-599.