老年尿毒癥患者建立自體大口徑動靜脈內(nèi)瘺的臨床價值

張和平，樊 雷，廖華偉，張 捷，徐 丹

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 南充637000）

終末期腎衰竭患者要進行血液透析治療，首要問題是建立血管通路。一條好的血管通路，能夠延長患者的生命，減輕患者的痛苦，并能夠提高患者的生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化及醫(yī)療水平的不斷提高，老年透析患者逐漸增多。糖尿病腎病、高血壓腎損害作為老年尿毒癥患者的主要病因，由此所導致的血管病理改變，使老年患者行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后易發(fā)生功能障礙［1］。因此，我們嘗試通過擴大自體動靜脈吻合口內(nèi)徑來提高老年尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的成功率，取得了良好的效果和較高的安全性。

1 臨床資料

1．1 一般資料 60歲以上確診為慢性腎衰竭（尿毒癥期）需長期透析治療的患者共50例。其中男性28例，女性22例；平均年齡（66．5±5．8）歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病24例，高血壓腎病16例，慢性腎炎5例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎2例。將所有病例隨機分配到實驗組（較大吻合口內(nèi)徑）和對照組（普通吻合口內(nèi)徑）。病例納入條件：無心力衰竭的臨床表現(xiàn)，能平臥接受手術(shù)。糖尿病患者空腹血糖水平控制在8．0 mmol／L以下。術(shù)前評估血管條件，橈動脈可捫及明顯搏動，收縮壓達90mmHg以上，壓迫肢體近端后頭靜脈能充盈。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 行腕部的頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合。手腕部作縱切口，充分游離出頭靜脈，避免因靜脈游離過短出現(xiàn)成角。頭靜脈橫斷，遠端結(jié)扎，近端剪一喇叭口。小心游離出橈動脈后，縱向切開約0．6cm～0．8cm（對照組）或1．0cm左右（實驗組），以強生7－0號無損傷血管縫線連續(xù)外翻縫合，間距及邊距均為1mm左右。吻合成功后，開放血管夾、恢復血流通暢。如有少量漏血，予以修補。結(jié)扎阻斷距吻合口4cm內(nèi)的頭靜脈分支，以減少血液分流。術(shù)中反復用肝素生理鹽水沖洗動靜脈管腔。術(shù)后早期避免內(nèi)瘺受壓，抬高造瘺側(cè)肢以促進靜脈回流。術(shù)后密切觀察是否通暢，觸摸內(nèi)瘺部位震顫，聽診雜音情況。造瘺側(cè)肢體禁止測血壓、穿刺、輸液。鼓勵患者適當作握拳動作及腕部運動，以促進內(nèi)瘺成熟。

1．2．2 觀察指標 觀察兩組內(nèi)瘺成功率、流量、成熟時間及并發(fā)癥。判斷手術(shù)成功的依據(jù)：術(shù)后4周～8周內(nèi)瘺成熟，首次用于透析成功，血流量保持在200ml／min以上，被認為手術(shù)成功。

2 結(jié)果

2．1 實驗組與對照組總體成功率比較 實驗組手術(shù)總體成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 手術(shù)總體成功率的比較［n（×10－2）］Table 1 Comparison of the success rate of operation in the two groups

2．2 驗組與對照組內(nèi)瘺血流量、成熟時間比較。實驗組內(nèi)瘺血流量多于對照組，成熟時間明顯短于對照組（P＜0．05），見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺血流量、成熟時間的比較（±s）Table 2 Comparison of fistula blood flow and maturation time in the two groups

表2 兩組內(nèi)瘺血流量、成熟時間的比較（±s）Table 2 Comparison of fistula blood flow and maturation time in the two groups

注：①P＜0．05

組別 n 內(nèi)瘺血流量 （ml／min） 成熟時間 （d）實驗組 25 250±20．6① 41±4．2①對照組25 195±22．4 56±7．4

2．3 兩組內(nèi)瘺心衰發(fā)生率比較 兩組中除實驗組有一例發(fā)生心力衰竭外，其余均獲良好效果組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。

3 討論

老年尿毒癥患者長期接受維持性血液透析，必須建立良好的血管通路。在目前的多種建立血管通路的方法中，自體動靜脈內(nèi)瘺由于較其他任何類型永久性通路具有明顯少的并發(fā)癥和更長的瘺壽命，被NKF－kPKOQI血管通路工作小組建議盡量采用，以提高患者的生活質(zhì)量和生存率［2］。

糖尿病腎病、高血壓腎損害是老年尿毒癥的主要原發(fā)病因。在老年尿毒癥患者中周圍血管病變，包括動脈硬化、動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成，造成管腔狹窄、閉塞等的發(fā)病率明顯增高，患者普遍血管條件差；同時由于患者常合并血流粘滯度變化、心功能減退、血管內(nèi)膜損傷等情況，標準動靜脈內(nèi)瘺不易成功［3］。研究證實［4］吻合口直徑是關(guān)系動靜脈內(nèi)瘺成敗的主要危險因素之一。吻合口小，血流量達不到有效透析要求；但當吻合口直徑＞0．8cm時，由于回心血量增加，心肌纖維代償性拉長，進而造成心腔擴大，可導致高輸出性心力衰［5］。為此，對老年尿毒癥患者行腕部動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)時，適當擴大吻合口直徑，能顯著提高手術(shù)成功率，獲得更理想的內(nèi)瘺血流量，縮短內(nèi)瘺成熟時間，并不明顯增加心力衰竭的發(fā)生率。老年尿毒癥患者由于動脈硬化、動脈粥樣硬化斑塊等周圍血管病變，導致普遍動脈壓力偏低，增大內(nèi)瘺吻合口后增加的血流量可以達到透析的需求，而靜脈壁的彈性減弱和階段性狹窄剛好抵消了血流量增加導致的回心血量增加［6］，從而將老年尿毒癥患者的內(nèi)瘺血流量調(diào)節(jié)在較理想的范圍內(nèi)，既不誘導心力衰竭的發(fā)生，透析時血流量又可達到所需的理想水平。

4 結(jié)論

大口徑自體動靜脈內(nèi)瘺作為患者的“生命線”，為長期血液透析老年患者開辟了生命之路，但其使用壽命及遠期并發(fā)癥有待于進一步觀察。

［1］ 王玉柱．血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄相關(guān)因素分析［J］．中國誤診學雜志，2005，5（2）：213－215．

［2］ NKF－DOQI．Clinical practical guidelines for vascular access：guideline 29goals of access placement：maximizing primary－V fistulas［J］．Am J Kindney Dis，2001，37（suppl 1）：S169．

［3］ 鐘海英，王意清，吳鳳金等．自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)因素［J］．廣東醫(yī)學，2010，31（24）3249－3251．

［4］ 何 強，李貴森，康志敏，等．影響動靜脈內(nèi)瘺成熟的因素探討［J］．中國血液凈化，2009，8（7）369－371．

［5］ 鄧永高，陳偉明，周強等．血液透析動靜脈內(nèi)瘺不同手術(shù)方式對心功能的影響［J］．中華顯微外科雜志，2002，25（2）156－157．

［6］ 張 茅，趙 渝．大口徑自體動靜脈內(nèi)瘺在糖尿病慢性腎衰透析通路中的運用［J］．中華內(nèi)分泌外科雜志，2010，4（3）193－195．