喉罩不同充氣法與喉罩囊壓力和術(shù)后咽喉部并發(fā)癥關(guān)系的研究

張同軍

喉罩作為一種聲門上氣道管理工具，隨著人們對其認(rèn)識的深入和使用經(jīng)驗(yàn)的豐富，其應(yīng)用越來越廣泛。然而，應(yīng)用喉罩后部分患者的咽喉部出現(xiàn)不適，如咽痛、吞咽困難等。目前，普遍認(rèn)為咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生主要與喉罩囊內(nèi)壓(ICP)過大，咽喉部受壓有關(guān)。本研究通過探討喉罩不同充氣法與ICP、術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的關(guān)系，旨在為喉罩的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無精神疾病，可以準(zhǔn)確表達(dá)自身感受；(2)術(shù)前1個月未服用任何藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適宜行喉罩麻醉，如存在咽喉部病變、反流風(fēng)險、氣管受壓、張口度小及過度肥胖〔體質(zhì)指數(shù)(BMI)>35 kg/m2〕等。

1.2 一般資料 選擇2012年1月—2013年2月哈勵遜國際和平醫(yī)院在喉罩置入全身麻醉下行乳腺癌根治手術(shù)患者60例，年齡45～67歲，平均(56.4±4.9)歲；體質(zhì)量47～74 kg，平均(70.9±4.8)kg；手術(shù)時間160～230 min，平均(170.4±13.0)min；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為最大充氣量組(Z組)、手感充氣量組(S組)和漸進(jìn)充氣量組(J組)，各20例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法 患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲8～12 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后常規(guī)行生命體征監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.15 mg/kg和丙泊酚0.5～1.5 mg/kg。隨后將4號喉罩(LMA-ProsealTM)罩囊的氣體抽空，尖端和背側(cè)面涂抹利多卡因凝膠潤滑后置入，妥善固定喉罩并保持頭頸正位不變。用纖維支氣管鏡定位(定位標(biāo)準(zhǔn)：可以看到聲門或聲門和后會厭)，若定位不良則適當(dāng)調(diào)整喉罩位置。J組先連接麻醉機(jī)行機(jī)械正壓通氣(設(shè)定潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10 次/min，吸呼比1∶2)，同時快速喉罩罩囊充氣，2 ml/次，直至口咽部聽診無漏氣后再充氣2 ml；Z組喉罩罩囊充入推薦最大充氣量30 ml；S組操作者左手拇指和示指輕輕捏壓喉罩充氣指示囊，右手持注射器緩慢充氣，直至感覺充氣壓力合適為止。Z組和S組喉罩充氣后再連接麻醉機(jī)，呼吸參數(shù)同J組。3組患者均經(jīng)喉罩食管引流口置入胃管，術(shù)中發(fā)生氣道通氣漏氣對癥處理(調(diào)整喉罩位置、加深麻醉、調(diào)整喉罩充氣量等)。羅庫溴銨、七氟醚、瑞芬太尼維持術(shù)中麻醉，腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)維持在50～55。手術(shù)結(jié)束待患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，拔除喉罩。喉罩置入及充氣均由使用喉罩熟練的高年資、高級職稱醫(yī)師完成，置入兩次不成功則排除試驗(yàn)。術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察喉罩置入次數(shù)，置入時間(開始置入喉罩至置入并檢查到位)，喉罩拔除染血情況，術(shù)中漏氣情況，采用氣囊測壓表(VBM 54-04-000 德國VBM Medizintechnik GmbH)測量ICP和口咽漏氣壓(OLP)，記錄喉罩充氣量以及拔除喉罩后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生情況，包括咽喉痛、吞咽不適、聲音嘶啞、口咽感覺障礙等以及并發(fā)癥持續(xù)時間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 3組患者年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間及舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 喉罩放置情況比較 3組患者喉罩置入時間、置入次數(shù)、喉罩拔除染血發(fā)生率、術(shù)中漏氣發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 氣道峰壓、喉罩充氣量、ICP和OLP比較 3組氣道峰壓和OLP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組喉罩充氣量、ICP比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中J組喉罩充氣量、ICP低于Z組和S組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 術(shù)后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組聲嘶、口咽感覺障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組咽喉痛、吞咽不適、并發(fā)癥持續(xù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中Z組咽喉痛、吞咽不適發(fā)生率高于J組，并發(fā)癥持續(xù)時間長于J組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1 3組患者一般情況比較

注：*為χ2值；ASA=美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

表2 3組患者喉罩放置情況比較

注：*為F值

Table3 Comparison of peak airway pressure，laryngeal mask inflatable amount，ICP and OLP among 3 groups

組別例數(shù)氣道峰壓(cmH2O)喉罩充氣量(ml)ICP(cmH2O)OLP(cmH2O)Z組20162±13300±01?1161±39?291±29S組20171±17186±38?675±38?282±32J組20168±15109±37363±38275±21F值185286910570212P值>005<005<005>005

注：與J組比較，*P<0.05；ICP=喉罩囊內(nèi)壓，OLP=口咽漏氣壓

表4 3組患者術(shù)后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：*為F值；與J組比較，△P<0.05

3 討論

Archie Brain醫(yī)師1981年發(fā)明喉罩至今已30余年歷史，其作為與面罩、氣管內(nèi)插管并列的氣道控制方法在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍使用。全世界范圍內(nèi)喉罩應(yīng)用已超過3億人次。

喉罩氣囊充氣，膨脹的氣囊與咽部組織相匹配，包繞并密封會厭和聲門而形成一個密封罩。如果ICP過低，氣道密閉性降低，喉罩不能完全封閉喉口，可導(dǎo)致漏氣，而且會使胃腸道脹氣及反流誤吸風(fēng)險增加；如果ICP過高，會引起喉罩位置的移位，套囊僵硬不能匹配咽部形狀影響呼吸道及胃腸道密封效果，并可引起喉部周圍組織壓力過大導(dǎo)致人體咽喉部的物理性損傷，包括黏膜、神經(jīng)等，還可能會引起局部解剖位置的變形壓迫頸部血管，影響供應(yīng)頭頸部血液。

阮履強(qiáng)等[1]進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)證明，在氣管導(dǎo)管ICP為30～50 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)時，光鏡下就觀察到氣管黏膜存在不同程度的損傷，壓力越高損傷越重。Keller等[2]研究證實(shí)，當(dāng)咽喉部黏膜壓力從25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)上升至59 mm Hg時，黏膜下的血流灌注出現(xiàn)進(jìn)行性降低，導(dǎo)致咽喉部黏膜發(fā)生缺血性損傷。Woo等[3]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ProseaI喉罩全身麻醉術(shù)后咽喉痛發(fā)生率可達(dá)23%。但癥狀多在短時間內(nèi)消失且較輕微，然而也有癥狀綿延持續(xù)數(shù)月的病例報道。喉罩麻醉后的咽喉部并發(fā)癥不僅包括咽痛、吞咽困難、聲嘶、口喉干燥、咽部感覺障礙等，甚至發(fā)生舌神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷，Brimacombe等[4]分析認(rèn)為，喉罩氣囊高壓壓迫是造成神經(jīng)損傷的重要原因之一。供應(yīng)頭頸部血液的血管包繞著咽喉部，這些血管在受到擠壓時血流也會受到影響。劉繼云等[5]研究喉罩對頸總動脈(CCA)和頸內(nèi)動脈(ICA)內(nèi)徑和血流量等血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，喉罩通氣時CCA和ICA內(nèi)徑縮小，血流量相應(yīng)減少，老年患者減少更為明顯，且以ICP偏高時減少最為顯著。多研究直接或間接顯示，喉罩麻醉后患者咽喉部并發(fā)癥發(fā)生與ICP過高有關(guān)[6-10]。

臨床醫(yī)生普遍用手捏感知?dú)夤軐?dǎo)管或喉罩近端指示氣囊張力的方法判斷ICP，杜斌等[11]證實(shí)，經(jīng)驗(yàn)與判斷壓力的準(zhǔn)確性之間缺乏相關(guān)性，通過觸覺不能準(zhǔn)確估計ICP。臨床麻醉中專門的喉罩套囊內(nèi)壓監(jiān)測裝置應(yīng)用只限于極個別醫(yī)院，很多麻醉醫(yī)生只是盲目地注入空氣。部分醫(yī)師推薦采用喉罩充氣容量的最大值(4號，30 ml)充氣，本研究結(jié)果顯示，Z組ICP均高于S組和J組，咽喉痛、吞咽不適發(fā)生率高于J組，并發(fā)癥持續(xù)時間長于J組。Wong等[12]推薦ICP控制在44 mm Hg以內(nèi)，本研究結(jié)果顯示，J組ICP未超過44 mm Hg。采用注射器活塞回彈法[9]喉罩充氣后，能夠較好地防止Supreme喉罩ICP過高。但是回彈法只是把氣囊壓力限制在某一范圍，并沒有個性化的壓力方案。Brimacombe等[13]推薦的套囊充氣量為能達(dá)到有效密封所需要的最小充氣容量，即能減少咽痛的發(fā)生，又滿足通氣要求。本研究中J組喉罩充氣以漸進(jìn)式充氣直至喉罩通氣無口咽漏氣為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，J組喉罩充氣量、ICP均低于Z組和S組，咽喉痛、吞咽不適發(fā)生率均低于Z組，且并發(fā)癥持續(xù)時間短于Z組，漸進(jìn)充氣法即可達(dá)到有效密封所需要的最小充氣容量又做到了個性化充氣限壓方案。

楊揚(yáng)等[14]指出，食管引流型喉罩充氣量在10 ml以下時囊內(nèi)壓為負(fù)值，本研究結(jié)果顯示，J組喉罩充氣量為(10.9±3.7)ml，卻可以產(chǎn)生良好的ICP和OLP，可能與患者多為中老年女性且BMI較高，咽腔變窄有關(guān)。喉罩置入術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括壓力因素、喉罩置入手法、置入難易程度、置入與拔除時麻醉深度、是否潤滑以及通氣時間等，因此要綜合考慮，妥善處置。此外，本研究均未出現(xiàn)嚴(yán)重的咽喉部并發(fā)癥，為盡量減少對研究結(jié)果的干擾均未對患者進(jìn)行干預(yù)性治療，同樣為減少術(shù)后鎮(zhèn)痛對喉罩并發(fā)癥的掩蓋，術(shù)后患者均未作術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，漸進(jìn)充氣法能達(dá)到有效密封所需要的最小充氣容量，可以保證通氣效果，減少術(shù)后咽喉部并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本僅局限于成年女性患者，缺乏小兒、男性和老年患者樣本，仍需擴(kuò)大樣本行進(jìn)一步研究。

1 阮履強(qiáng)，羅林麗，周軍，等.預(yù)防兔氣管黏膜損傷的導(dǎo)管套囊內(nèi)的最低有效壓力[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(9)：919-921.

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3 Woo YC，Cha SM，Kang H，et al.Less perilaryngeal gas leakage with SLIPATM than with LMA-ProSealTM in paralyzed patients[J].Can J Anaesth，2011，58(1)：48-54.

4 Brimacombe J，Clarke G，Keller C.Lingual nerve injury associated with the ProSeal laryngeal mask airway： a case report and review of the literature[J].Br J Anaesth，2005，95(3)：420-423.

5 劉繼云，楊智，羅卓鵬，等.喉罩對頸總動脈和頸內(nèi)動脈血流動力學(xué)的影響[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2008，14(4)：247-250.

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11 杜斌，雷紅，孫紅，等.通過觸覺不能準(zhǔn)確判斷氣管插管套囊內(nèi)壓力[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(10)：710-712.

12 Wong JG，Heaney M，Chambers NA，et al.Impact of laryngeal mask airway cuff pressures on the incidence of sore throat in children[J].Paediatr Anaesth，2009，19(5)：464-469.

13 Brimacombe J，Holyoake L，Keller C，et al.Emergence characteristics and postoperative laryngopharyngeal morbidity with the laryngeal mask airway：a comparison of high versus low initial cuff volume [J].Anaesthesia，2000，55(4)：338-343.

14 楊揚(yáng)，顧連兵，馬曙亮，等.不同充氣量的食管引流型喉罩對于全麻患者機(jī)械通氣的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(12)：997-999.