記憶合金髕骨爪并髕前筋膜縫合術(shù)治療髕骨骨折的應(yīng)用體會(huì)

王 勇 江蘇儀征市中醫(yī)醫(yī)院 211400

髕骨骨折是臨床的常見病，治療方法多種，筆者自2006年3月－2011年10月，應(yīng)用創(chuàng)生醫(yī)械（江蘇）有限公司生產(chǎn)的記憶合金髕骨爪，并縫合髕前筋膜治療各型髕骨骨折56例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，男37例，女19例；年齡21～72歲。橫行骨折8例，粉碎性骨折35例，下極骨折13例。閉合傷52例，開放傷4例。受傷原因：跌傷31例，車禍傷19例，高空墜落傷6例。

1.2 內(nèi)固定材料 本組全部采用創(chuàng)生醫(yī)械（江蘇）有限公司生產(chǎn)的記憶合金髕骨爪，均為鎳鈦（NiTi）合金，常規(guī)型號(hào)為30＃、33＃、35＃、38＃、40＃共5種。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 腰麻或硬膜外麻醉，采用髕前橫弧形或直切口，注意保護(hù)髕前筋膜的厚度和完整性（粉碎性骨折往往有撕裂傷），翻開皮瓣用4＃絲線向上縫合于大腿前皮膚，清除關(guān)節(jié)腔積血和游離的碎骨片，清理斷端嵌入的軟組織，辨別解剖關(guān)系，生理鹽水反復(fù)沖洗。上下極以巾鉗夾持復(fù)位，利用股骨髁間與髕關(guān)節(jié)面的關(guān)系令關(guān)節(jié)面平整，大號(hào)巾鉗在兩側(cè)臨時(shí)固定，選取合適的髕爪：一般髕爪比髕骨小10%～20%，其變形量＜6%。以小手指從內(nèi)或外側(cè)探查關(guān)節(jié)面是否平整，對(duì)于粉碎性骨折，應(yīng)用4＃絲線沿髕骨周緣荷包縫合使碎骨塊聚攏，其余骨折均行“8”字縫合髕前筋膜。筋膜完整的固定時(shí)，應(yīng)將髕前筋膜的淺層“十字”形切開［1］，先行深層縫合修補(bǔ)，待聚髕器固定后，縫合淺層，并覆蓋聚髕器，這樣可減少感染機(jī)會(huì)。固定時(shí)在0～4℃冰水中張開5爪，根據(jù)骨折情況決定上下爪的數(shù)量，事先分別在髕骨尖和低部開口，以便于髕爪迅速的植入，取40℃或50℃的溫水將髕爪復(fù)位。被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)同時(shí)按壓髕爪腰部，查看髕爪是否貼切，也達(dá)到磨合關(guān)節(jié)面的作用。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第2天行股四頭肌收縮鍛煉，7～10d拆線后漸次屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉和抬舉下肢，角度和次數(shù)逐漸增加。如粉碎嚴(yán)重則需石膏托或高分子繃帶外固定4周，期間仍可行股四頭肌收縮鍛煉。

3 結(jié)果

本組切口長(zhǎng)度8～10cm，隨訪10～21個(gè)月，平均13個(gè)月，切口全部Ⅰ期愈合，骨折愈合時(shí)間6～12周，平均8.7周。按療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)51例，良3例，可2例，優(yōu)良率96%。

4 討論

髕骨骨折系常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的1.65%［3］，對(duì)于有移位的髕骨骨折，非手術(shù)治療往往會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、攣縮等后遺癥，故切開復(fù)位進(jìn)行解剖內(nèi)固定是首選的方法。內(nèi)固定方法有多種，包括克氏針張力帶技術(shù)、記憶合金固定、鋼絲環(huán)扎、空心鈦釘?shù)龋墨I(xiàn)多有報(bào)道，療效各異，所以探討一種簡(jiǎn)便有效又符合解剖和力學(xué)原理的治療方法是本篇討論的關(guān)鍵。

4.1 記憶合金髕骨爪的好處 形狀記憶合金操作簡(jiǎn)單，其回復(fù)力都是在環(huán)境溫度下產(chǎn)生，縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了出血，在冰鹽水中可以局部塑形，有利于貼切的固定，使手術(shù)更完美［4］。記憶合金由于其爪形特點(diǎn)，能夠向心性、持續(xù)性自動(dòng)向斷端收聚加壓。聚髕器的記憶縱向壓力約為30～40kg［5］，一方面抵消拉力，另一方面將剩余記憶壓應(yīng)力聚合于碎骨端，以促進(jìn)愈合（圖1示：術(shù)前骨折端分離明顯，圖2可見髕爪固定后骨折線消失，斷端持續(xù)加壓良好）。五爪及腰部位于髕骨前面，固定完全符合張力帶原則，而固定效果遠(yuǎn)較其他方法可靠，術(shù)后亦不必強(qiáng)調(diào)輔助固定，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，療效滿意，并發(fā)癥少。

圖1 術(shù)前髕骨X線片

圖2 術(shù)后髕骨X線片

4.2 縫合髕前筋膜的意義 隨著人們對(duì)髕骨前面解剖研究的深入，Scott等［1］發(fā)現(xiàn)髕前筋膜共分3層，并指出骨科醫(yī)師應(yīng)注意保護(hù)和修補(bǔ)髕前筋膜。根據(jù)筆者治療髕骨骨折的體會(huì)，髕前筋膜修補(bǔ)術(shù)的意義在于以下三個(gè)方面［6］：（1）髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其手術(shù)的關(guān)鍵是解剖復(fù)位，對(duì)于骨面上富有纖維筋膜組織的碎骨塊來講，充分保留其筋膜，通過間斷與荷包縫合，不僅可保證骨塊的解剖對(duì)位，而且對(duì)內(nèi)固定的實(shí)施提供了暫時(shí)的穩(wěn)定，使其容易實(shí)施。（2）減少了內(nèi)固定后感染的機(jī)會(huì)，髕骨的解剖特點(diǎn)就是髕前組織較少，對(duì)于治療粉碎性骨折的聚髕器來講，其固定后位于髕骨前面，若不用治療方法中提到的髕前筋膜修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行覆蓋，則增加了感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。（3）促進(jìn)骨愈合：術(shù)中注意保留與骨塊相連的髕前筋膜，同時(shí)便保留了骨塊的血運(yùn)，這樣進(jìn)行修補(bǔ)并復(fù)位固定骨塊后，由于骨有良好的血運(yùn)，骨折愈合速度明顯增快。本組56例患者治療后，無論骨折為何種類型，最終關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、骨折愈合快，平均3.5個(gè)月，傷膝雖未達(dá)到健膝水平，但治療滿意。術(shù)后6個(gè)月取出內(nèi)固定，避免了金屬異物在體內(nèi)長(zhǎng)期留置而引起并發(fā)癥發(fā)生。

4.3 術(shù)中操作要點(diǎn) （1）術(shù)中注意清理關(guān)節(jié)腔積血和斷端嵌入的軟組織、游離骨碎片；（2）術(shù)中注意兩側(cè)擴(kuò)張部的縫合；（3）縫合髕前筋膜前適當(dāng)?shù)那リP(guān)節(jié)，有利于斷端的對(duì)合，也可以及時(shí)調(diào)整固定物。

總之，記憶合金固定并髕前筋膜加強(qiáng)縫合，適合于絕大多數(shù)髕骨骨折的治療，具有操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短、出血少、固定可靠、骨折愈合好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，便于后期二次手術(shù)取出；能夠早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生，在臨床中取得了不錯(cuò)的療效。

［1］ Scott FD，Dante CP，Christopher CD.Soft－tissue anatomy anterior to the human patella〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2003，85－A（6）：1012－1017.

［2］ 劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：295.

［3］ 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評(píng)價(jià)〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10（4）：208.

［4］ 王洪偉，阮美樹，焦廣軍，等.TiNi形狀記憶合金內(nèi)固定器治療四肢骨折〔J〕.中國(guó)骨傷雜志，2004，4（5）：295－296.

［5］ 張春才，王家林，肖劍，等.鎳鈦－聚髕器治療髕骨骨折及其生物力學(xué)特性〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996，11（2）：78－81.

［6］ 徐澤孔，周德信，許碩貴.髕前筋膜修補(bǔ)術(shù)在髕骨骨折治療中的意義〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（10）：707.