殷家永 薛瑞金 亢延彩
山東聊城市光明醫(yī)院胸外科,山東聊城 252000
胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的療效對比
殷家永 薛瑞金 亢延彩
山東聊城市光明醫(yī)院胸外科,山東聊城 252000
目的分析電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)(VATS)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效。方法采用回顧性方法選取該院2009年10月—2013年3月收治的50例縱隔腫瘤患者,其中有28例患者行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù),作為觀察組,22列患者行傳統(tǒng)開胸手術(shù),作為對照組,比較兩組患者的治療效果。結(jié)果兩組患者的手術(shù)都順利完成,無手術(shù)死亡,并全部治愈出院。觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時間、術(shù)后住院時間方面均明顯少于對照組,且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組,兩組數(shù)據(jù)存在明顯差異,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),在術(shù)后的隨訪中無患者復發(fā)。結(jié)論采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療縱隔腫瘤的手術(shù)時間短、住院時間短、術(shù)中出血量較少,且手術(shù)創(chuàng)傷較小,術(shù)后恢復快并發(fā)癥少,是目前臨床治療縱隔腫瘤的首選手術(shù)方法。
胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù);傳統(tǒng)開胸手術(shù);縱隔腫瘤
為分析電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)(VATS)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效,該研究將2009年10月—2013年3月該院收治的50例縱隔瘤患者為研究對象,來比較胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料
隨機選取該院收治的50例縱隔腫瘤患者,其中行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)作為觀察組,行傳統(tǒng)開胸手術(shù)作為對照組。觀察組患者28例,男20例,女8例,年齡22~68歲,平均年齡(42±8.6)歲,患者的病理類型為畸胎瘤8例,胸腺瘤5例,神經(jīng)源性腫瘤4例,脂肪瘤2例,心包囊腫6例;對照組患者22例,男12例,女10例,年齡26~65歲,平均年齡(45±10.2)歲,通過檢查患者的病理類型主要有畸胎瘤9例,胸腺瘤和神經(jīng)源性腫瘤各4例、心包囊腫7例、脂肪瘤1例?;颊叩牟∽儾课环植荚诳v膈的前中后3個位置,多數(shù)患者均無明顯臨床癥狀,主要通過健康查體或在其他疾病檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)縱膈區(qū)占位病變,少數(shù)患者不同程度的咳嗽、活動后胸悶及氣促等癥狀,所有患者在實施手術(shù)前均沒有開胸手術(shù)史、肺炎肺結(jié)核病史以及心、肝、腎等重要器官病變。
1.2 治療方法
觀察組患者行VATS微創(chuàng)手術(shù),術(shù)前均通過患者拍攝的DR胸片和胸部增強CT確定腫瘤及部位,完善術(shù)前檢查及手術(shù)前的準備工作,手術(shù)入路選擇與腫瘤位置相應的右胸腔或左胸腔進胸,選擇雙腔氣管插管全身麻醉,對患者健全的一側(cè)進行單肺通氣。手術(shù)時讓患者進行45°或90°的健側(cè)臥位,腋下墊枕,患側(cè)抬高,若手術(shù)時需要調(diào)整患者的體位,此時只需調(diào)整手術(shù)床的角度即可。實施胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)時,胸腔鏡的觀察孔選擇在患者腋中線的第6或第7肋間,主操作孔選擇在患者腋前線的第4或是第5肋間水平作一個2~3 cm的切口,利用置入的30°胸腔鏡對患者的縱膈區(qū)腫瘤與其周圍組織的關(guān)系進行初步探查,首先打開縱膈胸膜在腫瘤和其周圍組織之間進行單孔操作試行游離,若是游離操作較為困難時,需要再切開一個副操作孔,此副操作孔的位置在腋后線第6或7肋間,使三孔成三角形關(guān)系,副操作孔最好與胸腔鏡觀察孔在同一肋間,這樣可以減少術(shù)后肋間神經(jīng)痛的發(fā)生率,切口大小為1 cm。其次,行腫瘤切除操作,①最好使用超聲刀游離切斷腫瘤周圍的組織,以減少術(shù)中出血,保持術(shù)野清晰,遇有較大血管給予鈦夾夾閉,②對于包膜完整的腫瘤,包膜外完成實體腫瘤的完整切除,腫瘤根部給予牢靠的結(jié)扎,以免引起術(shù)后出血,③如果是胸腺瘤合并MG,應行包括前縱隔脂肪在內(nèi)的擴大切除術(shù),若是患者體內(nèi)的囊腫性質(zhì)腫瘤體積過大,需要先進行穿刺放液,之后再進行剝離。對于神經(jīng)來源的腫瘤需要使用鈦夾把腫瘤遠近端正常神經(jīng)干部位的神經(jīng)夾閉切斷,之后再行腫瘤完整切除;對于非神經(jīng)來源的腫瘤,沿包膜外將腫瘤剝除。把切除的腫瘤放置在標本袋中,從切口去除,對于體積較大的腫瘤需要將其在標本袋中切碎再行取出。標本取出后,創(chuàng)面徹底止血,用0.9% 溫生理鹽水沖洗胸腔,同時檢查創(chuàng)面,在確定無出血后,退除胸腔鏡,于胸腔鏡觀察孔留置胸腔閉式引流管一根,最后把切除的標本送至病理室進行組織學檢查,判斷其良惡性,指導患者術(shù)后是否采取相應的化療或放療等輔助治療。
對照組患者也是先判定患者的腫瘤位置,對患者實施全身麻醉,單腔或雙腔氣管插管,患者取平臥或健側(cè)臥位,胸骨正中切口或胸壁根據(jù)患者腫瘤的病歷情況進行完整切除或是部分切除。患者手術(shù)的前正中切口,在手術(shù)完成后根據(jù)具體情況放置胸
腔閉式引流管。最后把切除的標本送至病理室進行組織學檢查,判斷其良惡性,指導患者術(shù)后是否采取相應的化療或放療等輔助治療。
1.3 療效指標
比較兩組患者進行手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管引流時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間和術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等療效。
1.4 統(tǒng)計方法
該調(diào)查所有數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS13.0進行統(tǒng)計分析,兩組患者的臨床療效的計數(shù)資料,用χ2檢驗,計量資料采用均數(shù)±標準差()表示,用t檢驗。
兩組患者的縱膈腫瘤切除手術(shù)都順利的完成,無術(shù)中死亡病例,并全部治愈出院。在手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時間、術(shù)后住院時間方面,觀察組患者所使用的時間明顯少于對照組,兩組數(shù)據(jù),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。手術(shù)后觀察組患者有1例患者出現(xiàn)輕微嘶啞癥狀,對照組患者輕微嘶啞癥狀的患者有2例,術(shù)后發(fā)熱的有2例。術(shù)后觀察組患者中有1例出現(xiàn)并發(fā)癥,對照組并發(fā)癥有3例。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率4%明顯少于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率12%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術(shù)后1年的隨訪中沒有出現(xiàn)復發(fā)的患者。
表1 兩組患者的觀察指標比較()
表1 兩組患者的觀察指標比較()
組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后胸管引流時間(d)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間術(shù)后住院時間觀察組對照組95.0±43.0 140±52.0 120.0±19.0 165±26.0 3.4±2.0 5.3±1.8 3.7±0.7 6.2±1.3 7.9±2.6 11.3±2.8
縱膈腫瘤的臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀,吞咽困難、聲嘶、Horner綜合征等腫瘤周圍器官受壓迫癥狀,但是這些癥狀都缺乏特異性,并且此疾病的首發(fā)癥狀和腫瘤的性質(zhì)、發(fā)生部位、體積大小以及其對周圍器官的侵犯和壓迫癥狀有關(guān)聯(lián)。因而使縱膈腫瘤的早期診斷的困難較大,在對縱膈腫瘤早期進行診斷是需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)并借助其他檢查工具方能對其確診。目前隨著科學技術(shù)的發(fā)展,各種高分辨率的臨床檢查儀器被創(chuàng)造和使用,其中在CT臨床檢查中的應用最為廣泛,通過這些高分辨率的檢查儀器,很多無癥狀的腫瘤也能被及早的檢查出來。但是縱觀腫瘤由于其結(jié)構(gòu)的復雜性,同時還與人體中的重要臟器有著密切的聯(lián)系,在進行手術(shù)治療時其風險較大。傳統(tǒng)的開胸治療是確定患者的腫瘤位置之后,以人體的胸骨正中位置為手術(shù)的切口,這樣的手術(shù)切口雖然手術(shù)視野暴露充分,方便了手術(shù)操作,但是行此種手術(shù)治療方法的創(chuàng)傷較大,術(shù)中的出血量較多,手術(shù)耗時時間長,由于開胸手術(shù)的切口為胸骨正中劈開切口,因此實施手術(shù)便破壞了了胸廓及胸骨的完整性,術(shù)后對患者的心肺功能亦會產(chǎn)生一定的影響,術(shù)后疼痛較重,不利于術(shù)后早期下床活動,延緩術(shù)后胃腸道功能恢復,增加術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后患者的住院時間長、住院費用高,恢復時間長。
隨著科學技術(shù)的發(fā)展,VATS微創(chuàng)手術(shù)在胸外科手術(shù)中的應用越來越廣泛,有資料統(tǒng)計顯示國外發(fā)達國家的醫(yī)院80%的胸部疾病可以通過胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)完成。目前,胸腔鏡技術(shù)的應用使一些胸外科疾病的診療理念得以轉(zhuǎn)變[1]。胸腔鏡技術(shù)的手術(shù)適應證已經(jīng)涵蓋了大部分需手術(shù)治療胸外科疾病,并在不斷的擴大,現(xiàn)已成為胸外科的主流手術(shù)方式[2]。國外Sumera Sharifa等[3]指出:利用胸腔鏡技術(shù)治療胸腺疾病的效果良好,胸腔鏡手術(shù)方式的野暴露良好,在進行胸腺切除手術(shù)時能夠較好的完成胸腺的完整切除,對于患者體內(nèi)的縱膈脂肪和心包脂肪組織也能夠清除徹底,在治療重癥肌無力的療效和常規(guī)手術(shù)相當,同時實現(xiàn)了微創(chuàng)的目的。國內(nèi)黃元魯?shù)日J為通過對一些采用不同手術(shù)方式治療縱膈腫瘤患者的臨床資料中該院可以得出,采用胸腔鏡手術(shù)切除縱膈腫瘤能夠與傳統(tǒng)手術(shù)方式取得同樣的效果,同時還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢[4]。
另外,采用胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤還具有安全可靠、恢復迅速、預后良好的特性[5-6]。使用胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤后患者通常在24 h內(nèi)便可以下床活動,通常在術(shù)后的3周左右就可以從事體力活動[7]。胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤時由于其各方面的優(yōu)勢而被患者所接受,同時胸腔鏡手術(shù)作為一種先進、微創(chuàng)腫瘤治療方法,對于那些因肺功能不佳、高齡、體能較差而不能實施開胸手術(shù)治療縱膈腫瘤的患者提供了一種療效較優(yōu)的手術(shù)方式[8]。
該實驗研究也證明了使用胸腔鏡手術(shù)切除縱膈腫瘤與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時間、術(shù)后住院時間均明顯縮短或減少,能夠早期下床活動,減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢。
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1674-0742(2014)09(b)-0088-02
2014-06-17)
殷家永(1973.10-),山東沂南人,主治醫(yī)師,本科,研究方向:胸外科。