腹腔鏡逆行膽囊切除手術效果及安全性探討

丁海華

鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

腹腔鏡逆行膽囊切除手術效果及安全性探討

丁海華

鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

目的探討腹腔鏡逆行膽囊切除手術的效果及安全性。方法回顧性總結(jié)在我院行腹腔鏡逆行膽囊切除手術的160例患者的治療及隨訪資料。結(jié)果所有患者在手術結(jié)束后均成功獲得隨訪資料，手術時間范圍為50～72 min，平均時間為（60.2±10.4）min，術后住院時間范圍為3～7天，平均時間為（5.0±1.8）天。結(jié)論腹腔鏡逆行膽囊切除手術具有滿意的臨床效果和較高的安全性。

腹腔鏡；膽囊炎；逆行膽囊切除手術；安全性

腹腔鏡膽囊切除手術是外科常見的術式之一，可分為從膽管開始切除的順行手術和從膽囊底開始切除的逆行手術兩種方式，順行手術由于具有相對簡單和出血量少等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應用[1-2]，但如果患者存在比較嚴重的膽囊炎癥反應（例如粘連等）則需要進行逆行膽囊切除手術[3]。為了探討腹腔鏡逆行膽囊切除手術的效果及安全性，筆者總結(jié)我院收治的相關治療資料共計160例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年1月～2014年2月期間在我院行腹腔鏡逆行膽囊切除手術的患者160例，其中包括男性88例和女性72例，年齡范圍為31～60歲，平均年齡為（42.5±18.4）歲，納入標準[4]：患者入院治療前均存在不同程度的右上腹（或劍突下）疼痛表現(xiàn)，臨床均經(jīng)CT或B超檢查確定存在膽囊類疾病（有47例為膽囊結(jié)石患者，有50例為膽囊炎患者，另有73例為膽囊息肉患者），均在手術中因為發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結(jié)石嵌頓現(xiàn)象轉(zhuǎn)行逆行膽囊切除手術。患者均知情并同意配合本研究進行的隨訪調(diào)研工作。排除標準[5]：排除妊娠期婦女，排除同時合并嚴重的內(nèi)科疾?。▏乐氐男呐K病或者高血壓等）患者，排除合并精神異常者或者其他原因不能配合調(diào)研者。

1.2 手術方法

手術進行之前常規(guī)進行凝血功能測定和肝腎功能檢查，另外通過血常規(guī)和心電圖檢查結(jié)果排除手術禁忌證患者，術前維持水電平衡并麻醉，手術充分暴露膽囊壺腹、膽囊和膽囊管三者交界位置（對長期發(fā)作的慢性膽囊炎患者應先分離大網(wǎng)膜和膽囊，對沒有較大血管的粘連帶可以通過電勾直接分離，而存在較大血管的粘連帶或者膽囊動脈解剖結(jié)構不清楚時需要用鈍刀和慢速檔小心切斷動脈附近的粘連組織），切割分離時要保持粘連帶一定的張力，切勿對十二指腸等其他部位造成損傷。完成后用抓鉗小心提起肝臟的邊緣部位，用第二把鉗牽引膽囊底（保持剝離面張力），剝離超過膽囊壺腹位置后，沿著膽囊管尋找到膽總管并進行結(jié)扎和切斷，離開膽囊床后在用鈍頭的分離鉗緊貼膽囊頸進行分離，在近膽囊頸位置沿著膽囊管分離至膽總管。

1.3 統(tǒng)計指標

統(tǒng)計患者的手術時間、住院時間（平均值數(shù)據(jù)以均值加減標準差表示：）和術后并發(fā)癥情況，另外分別在手

術前后統(tǒng)計患者的體溫變化和臨床體征（腹部疼痛感和嘔吐感等）。

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS20.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，組間比較方法選擇t檢驗，計數(shù)資料的組間比較方法選擇χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者在手術結(jié)束后均成功獲得隨訪資料，手術時間范圍為50～72 min，平均時間為（60.2±10.4）min，術后住院時間范圍為3～7天，平均時間為（5.0±1.8）天，術后并發(fā)癥結(jié)果：160例患者均成功完成腹腔鏡手術，無中轉(zhuǎn)開腹手術病例，術后2個月時影像學復查結(jié)果顯示無一例出現(xiàn)腹部積液和肝臟損傷等嚴重的不良反應。具體比較結(jié)果見表1。

表1 手術治療前后相關指標統(tǒng)計結(jié)果表

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術的特點是創(chuàng)傷少、術后并發(fā)癥少和術后恢復速度快。而腹腔鏡逆行膽囊切除手術對于膽囊三角的多重變異情況和病理特征等具有較高的適用性[6-7]，本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，不同類型患者（膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結(jié)石嵌頓等）在腹腔鏡逆行膽囊切除手術后的疼痛等臨床表現(xiàn)均消失或獲得顯著性改善，具有滿意的臨床效果，B超檢查結(jié)果也顯示患者無明顯的不良反應，手術具有較高的安全性。

雖然相關文獻報道[8]腹腔鏡逆行膽囊切除手術具有一定的中轉(zhuǎn)開腹率，但對于膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結(jié)石嵌頓等患者具有較強的可操作性，中轉(zhuǎn)開腹的主要原因包括內(nèi)部解剖關系不清晰、術中出血或者對周圍器官造成損傷等，實際上，中轉(zhuǎn)開腹手術并不是手術失敗的標志，只是為了最大限度降低手術并發(fā)癥而采取的措施，也是對腹腔鏡逆行膽囊切除手術的一種補充。

腹腔鏡膽囊切除手術的關鍵是膽囊三角解剖，這也是手術的難點之一，有文獻報道[9]：80%以上的膽囊逆行切除手術患者會存在不同程度的膽囊三角粘連，因此手術時應該注意在膽囊三角嚴重炎癥的情況下不能過度拉動膽囊，避免膽總管出現(xiàn)偏離[10]，本研究在在手術過程中，沿著膽囊管尋找到膽總管并進行結(jié)扎和切斷，離開膽囊床后在用鈍頭的分離鉗緊貼膽囊頸進行分離時，可能在膽囊三角部位沒有找到膽囊動脈，此時應該用分束鈦夾夾斷，防治帶電器械的傳導傷及右肝管或者膽總管。而在近膽囊頸位置沿著膽囊管分離至膽總管時，應該在距離膽總管0.5 cm左右處時處理膽囊管，若患者膽總管和膽囊管的關系由于粘連不清（或者膽囊頸部位置與周圍組織粘連不清）時，可以考慮先將膽囊頸部切開，用輸尿管導管在膽囊內(nèi)部充分探明膽囊管方向和位置后再進行夾閉膽囊管的操作。最后，如果有的患者膽囊管過短，進行夾閉較困難，可以進行縫扎。

[1]黎穎. 經(jīng)腹腔鏡逆行、次全膽囊切除術治療復雜膽囊結(jié)石對比觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2011, 51(22): 70-71.

[2]沈宏亮, 江道振, 鄭向民, 等. 復雜膽囊患者行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術效果比較[J]. 中國綜合臨床, 2010, 26(3): 304-306.

[3]歐云崧, 賈利猛, 朱莉麗, 等. 經(jīng)腹腔鏡逆行治療復雜膽囊結(jié)石200例臨床分析[J]. 河北醫(yī)學, 2013, 19(6): 850-852.

[4]齊紅海, 李龍振. 復雜膽囊患者行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術效果比較[J]. 中外醫(yī)療, 2013, 32(26): 46-47.

[5]陸磊, 金旭文, 陸峰, 等. 逆行膽囊切除術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(2): 180-181.

[6]張冰舟. 逆行膽囊切除術診治體會[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2010, 8(12): 228-229.

[7]吳君正, 許曉飛, 劉浩, 等. 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2013(11): 1656-1660.

[8]陳超波, 仇毓東, 顧鹽炎, 等. 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種微創(chuàng)術式比較的Meta分析[J]. 中華肝膽外科雜志, 2013, 19(10): 752-757.

[9]李延, 薛軍. 觀察經(jīng)腹腔鏡逆行膽囊切除術和次全膽囊切除術治療復雜良性膽囊結(jié)石的療效[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2013(10): 2319-2320.

[10] 徐平, 曹衛(wèi). 急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術的療效觀察[J].腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(8): 595-597.

Operation Effect and Safety of Laparoscopic Retrograde Cholecystectomy

DING Haihua , Department of general surgery , Zhenjiang Second People's Hospital, Zhenjiang Jiangsu 212001, China

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of laparoscopic retrograde cholecystectomy operation.MethodsData of treatment and follow-up of 160 patients who underwent laparoscopic retrograde cholecystectomy operation in our hospital were analyzed retrospectively.ResultsAll follow-up data of the patients were successfully collected after the operation. The operation time was 50～72 minitues, with the average time (60.2 ± 10.4) minitues, while postoperative hospitalization time ranged from 3 to7 days, with the average time (5 ± 1.8) days.ConclusionLaparoscopic retrograde cholecystectomy operation has satisfactory clinical efficacy and a relatively higher degree of saftety.

Laparoscopic retrograde cholecystectomy, Cholecystitis, Operation, Safety

R657.4

B

1674-9308（2014）07-0065-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.07.039