微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥效果觀察

文天林，劉秀梅，張?zhí)礻?，?飛，杜 培

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是指椎間盤突出位于椎間孔或/和椎間孔外的比較少見的椎間盤突出類型，其導(dǎo)致中老年人出現(xiàn)較嚴(yán)重腰腿疼痛。傳統(tǒng)腰椎后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)(PLIF)摘除此類椎間盤突出時(shí)有一些技術(shù)難度，但經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(TLIF)切除大部或全部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)且能兼顧椎管內(nèi)外，得到臨床醫(yī)師肯定。但傳統(tǒng)開放經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(Open-TLIF)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。我科開展微創(chuàng)通道輔助下患側(cè)行經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(Mini-TLIF)、對(duì)側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。本文比較我科分別采用Mini-TLIF和Open-TLIF治療腰椎間盤突出癥的療效，評(píng)估兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床有效性。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①腰痛伴單側(cè)下肢放射痛或單側(cè)下肢放射痛;②腰椎MRI顯示單節(jié)段腰椎間盤椎間孔內(nèi)和/或椎間孔外突出;③腰或/和腿痛較劇烈，視覺分析量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分4分以上，保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn):①兩節(jié)段以上椎間盤突出;②中央型腰椎管狹窄癥或側(cè)隱窩狹窄;③馬尾綜合征(cauda equina syndrome，CES);④伴有脊柱或椎間盤感染或腫瘤;⑤同一節(jié)段有手術(shù)史。

1.2 一般資料 收集我科2010年1月—2013年1月因極外側(cè)型腰椎間盤突出癥行手術(shù)治療的、單節(jié)段、隨訪資料較全面的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的47例，術(shù)前給患者講解兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)費(fèi)用，手術(shù)方式根據(jù)患者意愿選擇并分組。其中A組行Mini-TLIF術(shù) 20例，男 13例，女 7例，年齡 40～61(50．02 ±3．21)歲，病程3 ～80(34．50 ±2．33)個(gè)月。B組行Open-TLIF術(shù)27例，男16例，女11例，年齡43．0 ～60．5(51．03 ±2．32)歲，病程 2 ～82(33．8 ±2．65)個(gè)月。兩組年齡、性別、術(shù)前腰痛、腿痛VAS及Oswestry功能殘損量表(oswestry disability index，ODI)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 A組 Mini-TLIF術(shù):在美敦力Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)下行經(jīng)椎間孔入路椎間盤切除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)?；颊呷「┡P位，C臂透視確定手術(shù)節(jié)段并在患側(cè)棘突旁開2．5 cm處插入導(dǎo)針至目標(biāo)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，縱切口，單節(jié)段切口長(zhǎng)約2．5 cm，在導(dǎo)針引導(dǎo)下逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)淄玻詈笾萌隥uadrant通道擴(kuò)張葉片，連接固定臂后適當(dāng)撐開葉片并安裝縱向撐開葉片，適當(dāng)清除術(shù)野未撐開的少量肌肉纖維，顯露目標(biāo)關(guān)節(jié)突和椎板間隙，重新C臂透視定位后，用窄骨刀切除上下關(guān)節(jié)突、黃韌帶、椎板，顯露并切除突出的椎間盤、處理椎間隙并植入自體減壓骨粒和Cage或同種異體骨塊，直視下置入椎弓根螺釘，經(jīng)皮置入對(duì)側(cè)相應(yīng)節(jié)段的椎弓根螺釘。透視滿意后術(shù)側(cè)放置負(fù)壓引流，逐層縫合，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者練習(xí)行走。

B組Open-TLIF術(shù):患者取俯臥位，以病變部位為中心做后正中縱切口，顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并置入雙側(cè)椎弓根螺釘，透視螺釘位置良好后，行患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，顯露突出的椎間盤、處理椎間隙并植入自體減壓骨粒和Cage或同種異體骨塊，透視滿意后放置負(fù)壓引流，逐層縫合，術(shù)后第4天鼓勵(lì)患者練習(xí)行走。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般情況:對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、恢復(fù)日常生活時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率等一般情況進(jìn)行比較。

1.4.2 癥狀及功能評(píng)估:采用VAS評(píng)估腰痛、腿痛的程度［1］，用 ODI評(píng)估功能情況［2-3］。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)良:疼痛消失或偶爾有輕度的腰痛、腿痛、可以行走距離＞1 km或行走時(shí)間≥20 min，日常生活不受影響;可:持續(xù)存在輕度腰痛或腿痛或偶爾有中度的疼痛，行走距離＜1 km或行走時(shí)間≤20 min;差:術(shù)后疼痛略有減輕或無減輕，主要活動(dòng)受限，或者因?yàn)檠忍弁磳?dǎo)致日常運(yùn)動(dòng)受限，或不管最后功能如何，由于第1次術(shù)后效果欠佳而做翻修手術(shù)者均記錄為差［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪時(shí)間9．3～40．3個(gè)月，平均33．4個(gè)月。兩組相比，A組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，住院費(fèi)用略高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);出血量少、住院時(shí)間和恢復(fù)日常生活時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。兩組均未見較嚴(yán)重的并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后脊柱不穩(wěn)，未出現(xiàn)因?yàn)樾g(shù)中減壓不充分或其他原因而改為開放手術(shù)者，沒有因?yàn)樽甸g盤突出復(fù)發(fā)或醫(yī)源性不穩(wěn)重新手術(shù)者。A組出現(xiàn)1例硬膜撕裂、1例淺表感染，無神經(jīng)根損傷、切口愈合不良等并發(fā)癥。B組3例出現(xiàn)手術(shù)切口淺表感染，但經(jīng)換藥后均愈合，2例出現(xiàn)腦脊液漏，無神經(jīng)根損傷、切口愈合不良等并發(fā)癥。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 癥狀及功能評(píng)估 對(duì)比術(shù)前和末次隨訪時(shí)的腰、腿痛和神經(jīng)功能恢復(fù)情況，兩組在手術(shù)前及末次隨訪時(shí)的療效方面差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但兩組間手術(shù)前、末次隨訪時(shí)功能評(píng)分，腰、腿痛 VAS、ODI結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組總優(yōu)良率為95%(19/20)，可5%(1/20)，差0。B 組總優(yōu)良率為92．6%(25/27)，可7．4%(2/27)，差0。兩組間末次隨訪時(shí)療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者術(shù)后一般情況比較(±s)

表2 兩組極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者術(shù)后一般情況比較(±s)

注:A組行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合內(nèi)固定術(shù)(Mini-TLIF)，B組行開放經(jīng)椎間孔入路腰椎融合內(nèi)固定術(shù)(Open-TLIF)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(m i n) 出血量(m l) 平均住院時(shí)間(d)恢復(fù)日常生活時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(萬元)A 組 2 0 1 4 3．3 4 ±2 1．0 2 9 8．0 0 ±1 6．4 4 5．3 2 ±1．0 3 2 5．3 2±4．6 8 8．1 9 ±0．6 4 B 組 2 7 1 2 8．5 2 ±1 8．5 6 2 3 3．0 0 ±2 3．6 5 7．4 9 ±1．6 2 3 9．7 5 ±7．5 8 6．6 3 ±1．0 9 0．0 1 4 0．0 0 0 0 0．0 0 0 0 0．0 0 0 0 0．0 0 0 0 2．5 5 8 2 1．8 8 3 5．2 4 8 7．5 0 8 5．7 0 4 P t

表3 兩組極外側(cè)型腰椎間盤突出癥手術(shù)前后腰痛和腿痛VAS及ODI評(píng)分比較(±s)

表3 兩組極外側(cè)型腰椎間盤突出癥手術(shù)前后腰痛和腿痛VAS及ODI評(píng)分比較(±s)

注:A組行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合內(nèi)固定術(shù)(Mini-TLIF)，B組行開放經(jīng)椎間孔入路腰椎融合內(nèi)固定術(shù)(Open-TLIF);VAS為視覺分析量表;ODI為Oswestry功能殘損量表

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3 典型病例

男，43歲，腰痛伴左下肢麻木1年，按摩后左下肢劇痛1周。入院時(shí)腰痛VAS為3分，左下肢VAS為8分，ODI為47分。術(shù)前腰椎MRI提示脊柱序列較好，腰5骶1椎間盤椎間孔內(nèi)脫出。診斷:腰椎間盤突出癥(腰5骶1)。入院后行Mini-TLIF手術(shù)，左側(cè)關(guān)節(jié)突切除、髓核摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定，右側(cè)經(jīng)皮植入椎弓根螺絲釘固定。末次隨訪時(shí)腰痛VAS0分，左腿VAS 0分，ODI 0分。見圖1。

4 討論

4.1 病理生理特點(diǎn) 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是一種比較少見的類型，由于突出的椎間盤在椎間孔內(nèi)或椎間孔外的狹小空間對(duì)行走神經(jīng)根造成較嚴(yán)重的壓迫，加之突出或脫出的髓核組織分泌炎性因子對(duì)行走神經(jīng)根造成嚴(yán)重的化學(xué)刺激，出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢放射痛和/或腰痛。其特點(diǎn)是發(fā)病較急，腿痛癥狀較重，容易漏診、誤診。另外因?yàn)椴±斫馄什课槐容^特殊，有時(shí)在腰椎核磁共振片上顯示欠清晰，醫(yī)生易因經(jīng)驗(yàn)不足只關(guān)注椎管內(nèi)突出等原因而容易造成誤診或漏診。

4.2 Mini-TLIF術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 根據(jù)其病理因素，手術(shù)切除突出的椎間盤是消除腰腿疼痛的最直接方法。但傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)不能切除椎間孔外的突出而只對(duì)椎管內(nèi)的椎間盤突出癥有效。自1982年Harms［5］描述 TLIF 以來，這種 Open-TLIF 由于手術(shù)操作時(shí)切除了患側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切開了椎間孔，神經(jīng)根及突出的椎間盤顯露非常清楚，故非常適用于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，同時(shí)在術(shù)中不用牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，減少了神經(jīng)損傷、硬膜撕裂以及其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。由于不用全部切除術(shù)側(cè)椎板，完整保留對(duì)側(cè)椎板，從而可以用椎板作植骨床，增大植骨面積，同時(shí)對(duì)椎板盡可能少的切除，為保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)組織提供了最好的保護(hù)屏障。但術(shù)中仍然需要?jiǎng)冸x雙側(cè)豎脊肌，損傷棘上韌帶和棘間韌帶的概率也大大增加，而如果開放手術(shù)破壞了脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率會(huì)明顯增高。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)通過微創(chuàng)技術(shù)盡可能少的移除脊柱的骨質(zhì)及韌帶結(jié)構(gòu)可以使脊柱的正常運(yùn)動(dòng)得以最大限度的保留，可以減少醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)或關(guān)節(jié)突、椎間盤的老化加速［6-7］。Mini-TLIF手術(shù)從Open-TLIF手術(shù)發(fā)展而來，術(shù)側(cè)通過微創(chuàng)工作通道完成減壓、椎間盤切除、植骨融合和固定術(shù)，切口不超過3 cm，從肌肉解剖間隙通過鈍性分離進(jìn)入術(shù)區(qū)，對(duì)肌肉的破壞非常小。對(duì)側(cè)由于無需減壓而僅行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，螺釘從肌肉纖維間隙小切口進(jìn)入，基本對(duì)肌肉無損傷。Hasegawa［8］通過生物力學(xué)研究認(rèn)為更小的局部肌肉損傷可以更好的維持脊柱穩(wěn)定性，而且微創(chuàng)手術(shù)能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥［9］。

圖1 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者術(shù)前、后影像學(xué)表現(xiàn)

近年來我科使用美敦力Quadrant微創(chuàng)通道進(jìn)行腰椎Mini-TLIF手術(shù)，工作通道使用冷光源照明，視野清晰，不需廣泛剝離肌肉及軟組織，組織創(chuàng)傷小，手術(shù)過程立體感及整體感較強(qiáng)，不破壞脊柱的穩(wěn)定性、出血少、恢復(fù)快［10］。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的深入，近年在類似的牽開裝置輔助下進(jìn)行Mini-TLIF手術(shù)的醫(yī)生越來越多，手術(shù)適應(yīng)證也越來越廣，腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥大部分都可以采用這種微創(chuàng)手術(shù)方法［11-14］。Rouben［13］對(duì) 169 例Mini-TLIF手術(shù)患者通過平均49個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，Mini-TLIF技術(shù)可用于各種腰椎疾病，涉及1～2個(gè)節(jié)段的腰椎融合術(shù)其術(shù)后改善相似，尤其老年患者的長(zhǎng)期療效也比較理想，患者的療效良好且沒有反復(fù)。住院時(shí)間平均15 h，返回工作崗位的中位時(shí)間為8周，ODI初次隨訪時(shí)改善36%，49個(gè)月時(shí)改善41%，86%的患者ODI及VAS改善達(dá)到20%，1年時(shí)的融合率達(dá)到96%。Wong［15］通過總結(jié)144例Mini-TLIF和54例開放TLIF術(shù)后4年的比較發(fā)現(xiàn)，Mini-TLIF技術(shù)在神經(jīng)減壓、重建脊柱序列、恢復(fù)脊柱生理前凸方面都取得較好的效果，是一個(gè)安全、有效并且長(zhǎng)期療效可靠的手術(shù)方式。Deer［16］認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)可以最大程度減少對(duì)患者機(jī)體的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，同時(shí)可以為患者節(jié)約費(fèi)用。雖然該術(shù)式可能花費(fèi)更多的時(shí)間，但對(duì)肌肉的損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者可以早期運(yùn)動(dòng)，住院時(shí)間短，術(shù)后腰痛比較少見，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及腰、腿痛緩解率均較滿意［17］。

在微創(chuàng)通道下切除患側(cè)關(guān)節(jié)突以擴(kuò)大側(cè)隱窩和開放椎間孔，術(shù)野清晰，出血少，恢復(fù)快，術(shù)后沒有出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)。該術(shù)式創(chuàng)傷非常小，從而使脊柱的穩(wěn)定性得到維持。從本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，腰痛和腿痛的VAS評(píng)分、ODI、腿麻和無力在術(shù)后的改善都很滿意，行走耐受性得到明顯改善，對(duì)肌肉組織保護(hù)比較好，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，患者可早期下地運(yùn)動(dòng)并且住院時(shí)間較短。微創(chuàng)手術(shù)的出血量明顯少于開放手術(shù)，住院時(shí)間縮短2 d，而且恢復(fù)日常生活的時(shí)間縮短平均2周，這些對(duì)患者術(shù)后康復(fù)，尤其是減少老年人臥床并發(fā)癥方面的益處是不可低估的。雖然微創(chuàng)內(nèi)固定螺釘較普通螺釘價(jià)格偏高，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，Mini-TLIF手術(shù)的患者可能不需要或較少需要術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的治療，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和住院時(shí)間短，能盡早恢復(fù)正常生活或工作，發(fā)生并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)降低，因此其總體花費(fèi)可能并不比開放手術(shù)高。

4.3 Mini-TLIF手術(shù)的并發(fā)癥及局限性 本組研究中A組有1例硬膜撕裂，硬膜撕裂口較小，有少量腦脊液漏，用明膠海綿壓迫后順利完成手術(shù)，術(shù)后也沒有出現(xiàn)腦脊液漏。1例術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)切口有少量異常滲出，經(jīng)紅外線激光照射和換藥后切口愈合良好。B組有2例出現(xiàn)神經(jīng)根袖硬膜撕裂，明膠海綿和腦棉片壓迫后腦脊液漏停止，順利完成手術(shù)，嚴(yán)密縫合切口，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏。3例出現(xiàn)切口表淺感染，經(jīng)紅外線激光照射及換藥后切口愈合。兩組在并發(fā)癥發(fā)生方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然Mini-ILIF在治療退變性腰椎管狹窄癥時(shí)有一些患者出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥如神經(jīng)根袖撕裂，但在治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥時(shí)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示本術(shù)式治療椎間盤突出癥時(shí)的安全性可能高于退變性腰椎管狹窄癥，這方面的經(jīng)驗(yàn)將另文討論。本研究局限性在于病例數(shù)較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪資料。以患者自選的分組方法往往取決于患者對(duì)手術(shù)的理解以及經(jīng)濟(jì)條件的限制，難以做到隨機(jī)化分組。根據(jù)觀察，選擇Mini-TLIF手術(shù)的患者大多數(shù)為城市醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的患者，文化程度較高且易于溝通。作者體會(huì)本術(shù)式技術(shù)難度較高，雖然有局部冷光源照明，但視野小，立體感較差，手術(shù)技術(shù)要求高，開展該手術(shù)初期時(shí)手術(shù)時(shí)間明顯偏長(zhǎng)，而且手術(shù)操作明顯較開放手術(shù)復(fù)雜，但隨著手術(shù)例數(shù)增多，技術(shù)逐漸熟練，手術(shù)時(shí)間逐漸接近Open-TLIF的操作時(shí)間，術(shù)中并發(fā)癥如神經(jīng)根袖處硬膜撕裂的發(fā)生率明顯降低。從本研究看出，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥可以通過Mini-TLIF手術(shù)得到充分減壓，對(duì)軟組織創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，減少了術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，其遠(yuǎn)期療效和Open-TLIF手術(shù)相當(dāng)，但該術(shù)式初期手術(shù)操作時(shí)間偏長(zhǎng)、住院費(fèi)用較高、手術(shù)醫(yī)生放射暴露時(shí)間較長(zhǎng)。

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