正常孕婦早期妊娠子宮動(dòng)脈血流圖參數(shù)初步研究

師淑靜 宋文齡* 唐瑤 田金英 姚運(yùn)壯 蔣玲玲 殷雨天

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，吉林長春 130041；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，貴州貴陽 550004；3.遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧阜新 123000）

正常孕婦早期妊娠子宮動(dòng)脈血流圖參數(shù)初步研究

師淑靜1宋文齡1*唐瑤2田金英3姚運(yùn)壯1蔣玲玲1殷雨天1

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，吉林長春 130041；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，貴州貴陽 550004；3.遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧阜新 123000）

目的運(yùn)用彩色多普勒超聲經(jīng)腹部檢測早期妊娠子宮動(dòng)脈血流圖血流參數(shù)和頻譜特征，建立11～14孕周雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，搏動(dòng)指數(shù)（PI）的正常值范圍。方法2013年10月1日至2014年7月1日于吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院建檔行產(chǎn)前檢查的孕婦共207例，通過彩色多普勒超聲在孕11～14周檢測子宮動(dòng)脈血流PI值，記錄舒張?jiān)缙谇雄E。結(jié)果①11～14孕周子宮動(dòng)脈血流PI值呈正態(tài)分布，PI值正常參考值范圍（95％的界限）PI（1.48±1.10）。②在11～14孕周，78.7％的孕婦存在子宮動(dòng)脈切跡，其中雙側(cè)子宮動(dòng)脈切跡約54.6％，單側(cè)子宮動(dòng)脈切跡24.1％。③雙側(cè)子宮動(dòng)脈手動(dòng)描跡和機(jī)測獲得的PI值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論早期妊娠子宮動(dòng)脈血流PI值隨著妊娠天數(shù)的增加逐漸降低。本研究建立經(jīng)腹超聲11～14孕周血流PI值參考值區(qū)間并記錄舒張?jiān)缙谇雄E特征，有助于進(jìn)一步研究早期妊娠異常子宮動(dòng)脈血流圖與妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長受限等不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

子宮動(dòng)脈；子宮胎盤循環(huán)；多普勒；妊娠早期

應(yīng)用超聲多普勒檢測子宮動(dòng)脈是一種無創(chuàng)便捷的產(chǎn)前超聲檢查方法。它可以通過子宮動(dòng)脈血流圖反映血流動(dòng)力學(xué)變化，用于評價(jià)子宮-胎盤循環(huán)狀況。過去20年中的大量研究表明了早期妊娠子宮動(dòng)脈多普勒監(jiān)護(hù)可作為一種預(yù)測孕婦妊娠中、晚期發(fā)生先兆子癇、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）和死產(chǎn)的可視工具［1，2］。但也有部分文獻(xiàn)報(bào)道早孕期子宮動(dòng)脈多普勒血流對預(yù)測高血壓、FGR等疾病的意義不明確［3］。故早孕期測量子宮動(dòng)脈血流參數(shù)值是否對預(yù)測圍生期結(jié)局有意義還需要我們進(jìn)一步研究。本研究的目的是建立11～14孕周正常子宮動(dòng)脈PI參數(shù)值范圍，為進(jìn)一步研究孕早期異常子宮動(dòng)脈血流PI及子宮動(dòng)脈切跡與發(fā)生不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年10月到2014年7月在本院產(chǎn)前診斷中心就診的207例孕婦，年齡22～41歲，（28.13±3.76）歲。均為單胎妊娠，孕齡為11～14孕周，這些被納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦要求在孕期未進(jìn)行過阿司匹林、肝素或降壓藥等藥物治療，且超聲檢查胎兒發(fā)育無明顯異常，無染色體異常。檢查前先對每一位孕婦進(jìn)行問卷調(diào)查并簽署知情同意書，用末次月經(jīng)計(jì)算出胎齡后，并用頭臀長（CRL）準(zhǔn)確核對孕齡。

1.2 方法 采用Philips G4型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5 MHz，對207例孕婦均行產(chǎn)前超聲檢查，孕婦取仰臥位，獲取雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流圖，并測量各自血流搏動(dòng)指數(shù)（PI），PI＝（收縮期峰值流速-舒張期峰值流速）/平均流速，反映子宮動(dòng)脈收縮和舒張功能及瞬時(shí)的血流阻力［4］。由一名具有IV級產(chǎn)前超聲操作能力的超聲醫(yī)師行NT超聲檢查后，將探頭置于孕婦髂前上棘內(nèi)側(cè)，手法調(diào)整至髂外動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈相交處下方，見圖1。子宮動(dòng)脈血流最明亮處，取樣容積2 mm，取樣線盡量與血流方向一致（角度≤30°），見圖2。獲取3～5個(gè)連續(xù)穩(wěn)定、形態(tài)均勻一致的血流圖，同一頻譜分別機(jī)測和手動(dòng)沿頻譜軌跡描記一個(gè)搏動(dòng)周期測量PI值，依次獲取雙側(cè)子宮動(dòng)脈PI值，每側(cè)分別用機(jī)械測量和手動(dòng)測量各計(jì)算3次，取平均PI值，分別記錄左、右側(cè)子宮動(dòng)脈PI值和雙側(cè)子宮動(dòng)脈是否存在切跡。

1.3 測量指標(biāo) 選取符合頻譜波形標(biāo)準(zhǔn)血流圖，凍結(jié)。利用儀器內(nèi)的分析軟件計(jì)算PI。分別統(tǒng)計(jì)孕齡變量與機(jī)測、手測子宮動(dòng)脈PI的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，分別計(jì)算5％、50％、95％的回歸線均值PI，計(jì)量資料±s表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本Student t檢驗(yàn)，P＜0.05差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 髂外動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈相交處下方顯示子宮動(dòng)脈主干

圖2 子宮動(dòng)脈血流取樣線盡量與血流方向一致，角度≤30°

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈PI與孕齡的關(guān)系 ①207例11～14孕周孕婦被納入統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算得出，子宮動(dòng)脈PI隨妊娠天數(shù)的增加呈線性下降的趨勢，見圖3。各孕周的PI值呈正態(tài)分布，其均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，均數(shù)±1.96標(biāo)準(zhǔn)差（雙側(cè)95％的界限值），以及第5、第50、第95百分位數(shù)分布，見表1。②11～14孕周（孕78～98天）正常妊娠孕婦的平均PI的正常參考值范圍為PI（1.48±1.10）。

圖3 11～14孕周各孕齡相對應(yīng)的子宮動(dòng)脈PI值及平均子宮動(dòng)脈PI，上限為95％PI，下限為5％PI

表1 在11～14孕周（孕78～98天）不同妊娠天數(shù)對應(yīng)的搏動(dòng)指數(shù)PI值的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、第5、50、95百分位數(shù)PI值

2.2 子宮動(dòng)脈切跡與孕齡的關(guān)系 207例孕婦子宮動(dòng)脈分有切跡組（子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谟星雄E）和無切跡組（子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙跓o切跡），有切跡組162例，無切跡組45例。其中切跡組分113例雙側(cè)子宮動(dòng)脈均有切跡和49例僅一側(cè)子宮動(dòng)脈有切跡。在11～14孕周，78.7％的孕婦存在子宮動(dòng)脈切跡，其中雙側(cè)子宮動(dòng)脈切跡約54.6％，單側(cè)子宮動(dòng)脈切跡24.1％。

2.3 子宮動(dòng)脈手測和機(jī)測PI值的比較 ①右側(cè)子宮動(dòng)脈手測與機(jī)測計(jì)算出的平均PI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.140，P＝0.002＜0.05）；②左側(cè)子宮動(dòng)脈手測與機(jī)測計(jì)算出的平均PI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.578，P＝0.01＜0.05）。

3 討論

正常情況下，非孕婦女的子宮動(dòng)脈多普勒頻譜形態(tài)基本呈高阻力血流頻譜，表現(xiàn)為收縮期血流急速升高和下降，舒張?jiān)缙诖嬖谇雄E。妊娠早期，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤導(dǎo)致子宮血管阻塞性的改變，子宮動(dòng)脈阻力較高［5］，隨著孕周增加子宮動(dòng)脈管腔擴(kuò)大、增粗，血液供應(yīng)逐漸增多，子宮動(dòng)脈阻力逐漸下降，舒張?jiān)缙谇雄E逐漸變淺甚至消失［6］。

在彩色多普勒超聲臨床應(yīng)用中，血流搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）用來描述血流波形，可以反映子宮胎盤循環(huán)血流阻力，以往多數(shù)學(xué)者采用子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)RI來研究妊娠早期子宮動(dòng)脈血流頻譜與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性，近年來已有大量研究表明了用子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）來研究妊娠早期子宮動(dòng)脈血流頻譜與孕中、晚期不良妊娠期結(jié)局的相關(guān)性意義更大，更具有代表性。原因可能是基于子宮動(dòng)脈PI反映了測量點(diǎn)以外的總的血管阻力，并且提供了有關(guān)胎盤大小及胎盤血管的總橫截面積［7］，對預(yù)測孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局（妊娠期高血壓疾病，胎兒宮內(nèi)生長受限等）有十分重要的意義。所以本研究采用PI值作為血流測量參數(shù)，并進(jìn)一步證實(shí)11～14孕周子宮動(dòng)脈血流PI值呈正態(tài)分布。

近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，在合并高血壓和胎兒宮內(nèi)生長受限的孕婦子宮胎盤循環(huán)的阻抗增高，血管PI明顯增高，出現(xiàn)舒張期波形切跡特征性血流頻譜。Melchiorre等［8］的研究證實(shí)，僅存在舒張?jiān)缙谇雄E不能作為預(yù)測不良妊娠結(jié)局獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，且子宮動(dòng)脈頻譜可用于預(yù)測早發(fā)子癇前期，對預(yù)測晚發(fā)子癇前期無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Poon等［9］也研究證實(shí)了妊娠早期子宮動(dòng)脈PI值增加與子癇前期，尤其是早發(fā)子癇前期相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期子宮動(dòng)脈血流阻力參數(shù)值及舒張?jiān)缙谇雄E可用來預(yù)測早發(fā)子癇前期［10］，若與孕婦高危因素相結(jié)合，還可提高對晚發(fā)的妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長受限等疾病的預(yù)測準(zhǔn)確率。本研究在11～14孕周，78.7％的孕婦存在子宮動(dòng)脈切跡，其中雙側(cè)子宮動(dòng)脈切跡約54.6％，單側(cè)子宮動(dòng)脈切跡24.1％。由此我們推斷妊娠早期子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)PI參數(shù)值結(jié)合舒張?jiān)缙谇雄E可用來預(yù)測妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長受限等不良圍產(chǎn)期結(jié)局。

本研究中右側(cè)子宮動(dòng)脈手測與機(jī)測計(jì)算出的平均PI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.140，P＝0.002＜0.05）；左側(cè)子宮動(dòng)脈手測與機(jī)測計(jì)算出的平均PI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.578，P＝0.01＜0.05）。研究中我們發(fā)現(xiàn)采用儀器自動(dòng)測量易受到聲噪、孕婦心律及心率等外在的因素影響，導(dǎo)致測量結(jié)果波動(dòng)大，難以重復(fù)。所以我們體會(huì)應(yīng)用手動(dòng)描跡法測量PI值，盡量避免測量誤差，可重復(fù)性的定量分析PI值。

對臨床而言，制定11～14孕周子宮動(dòng)脈血流相關(guān)多普勒參數(shù)的正常參考值范圍，是非常重要的。本研究通過采用非侵入性多普勒超聲監(jiān)測子宮動(dòng)脈血流指數(shù)PI值，以確定在11～14孕周PI參數(shù)的正常參數(shù)值范圍，為進(jìn)一步深入研究后續(xù)各階段子宮動(dòng)脈血流情況奠定良好的基礎(chǔ)，以便更好地預(yù)測與孕婦不良的圍生期結(jié)局（FGR、妊娠期高血壓疾病等）的相關(guān)性。

總之，作為無創(chuàng)性胎兒檢查手段，胎兒血流多普勒波形測定廣泛應(yīng)用于臨床［11］。早孕期可通過測定雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流波形、胎兒不同類型靜脈導(dǎo)管波形等，預(yù)測胎兒生長發(fā)育及預(yù)后，結(jié)合NT和孕婦年齡，可協(xié)助篩查染色體異常及胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。

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ObjectiveTo detect related parameters of uterine artery blood flow and characteristics of Doppler in the first trimester of pregnancy，and to establish normal reference value range of bilateral uterine artery pulsatility index（PI）.MethodFrom October1，2013 to July1，2014，a total of 207pregnancies，refered to our institution for routine prenatal examination，were included in this cohort study.The left and right uterine arteries were examined by color and pulsed Doppler and the mean pulse index（PI）as well as the presence of a bilateral parly diastolic notch were recorded.Results①M(fèi)ean uterine artery PIin first trimester of pregnancy showed a normal distribution，the reference value range of PIis PI（1.48±1.10）；②In the first trimester of pregnant，78.7％of pregnant women have uterine artery notch，54.6％is bilateral，24.1％is single；③The difference between the manual measurement of uterine artery and mechanical measurement has statistically significance（P＜0.05）.ConclusionsMean uterine artery PI in the first trimester of pregnancy shows a significant linear decrease.To establish the normal reference value range of PI and the characteristics of early diastolic notch is helpful to further study the relevance between abnormal uterine artery blood flow and hypertensive disorders complicating pregnancy，F(xiàn)GR and poor pregnancy finale.

uterine arteries；uteroplacental circulation；Doppler；the first trimester

R445.1

A

10.13470/j.cnki.cjpd.2014.03.008

2014-07-25）

編輯：劉鄧浩

吉林省科技廳發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（20090195）；吉林省衛(wèi)生廳科技項(xiàng)目（2009Z30）；吉林省計(jì)生委科技項(xiàng)目（3J113Z693429）

*通訊作者：宋文齡，E-mail：songwenlingcarol＠163.com