ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防及護(hù)理

趙慶禮

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津301800）

ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防及護(hù)理

趙慶禮

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津301800）

ICU；血管內(nèi)留置導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

隨著各種血管內(nèi)留置導(dǎo)管廣泛應(yīng)用，成為救治危重癥患者的必要手段之一。導(dǎo)管表面易形成纖維素膜，是細(xì)菌良好培養(yǎng)基，細(xì)菌可隨血流入血引發(fā)菌血癥，增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的風(fēng)險(xiǎn)[1]。CRBSI的預(yù)防和護(hù)理涉及操作人員培訓(xùn)，導(dǎo)管及置管部位選擇，皮膚準(zhǔn)備，手衛(wèi)生與無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管管理等諸多環(huán)節(jié)，已成為提高ICU護(hù)理質(zhì)量和管理水平的重要課題[2]。現(xiàn)將該領(lǐng)域護(hù)理研究綜述如下。

1 ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染流行病學(xué)

國(guó)外資料顯示，ICU-CRBSI在醫(yī)院感染所占比例10%～15%，病死率約為12%～25%，平均發(fā)病率為2.1～7.6例次/ 1 000導(dǎo)管日[3]。國(guó)內(nèi)ICU-CRBSI發(fā)病率為2.3～5.2例次/1 000導(dǎo)管日，占所有感染的19%[4]。早期CRBSI預(yù)防護(hù)理工作主要集中在加強(qiáng)無(wú)菌觀念，熟練的操作技能，改進(jìn)操作方法和插管的局部護(hù)理等方面。近年來(lái)新一代保護(hù)性導(dǎo)管的使用大大豐富了CRBSI預(yù)防的內(nèi)涵。

2 ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病的危險(xiǎn)因素

2.1 患者因素CRBSI發(fā)病與患者年齡、免疫功能狀況以及基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。ICU住院患者多為老年、危重或腫瘤患者,合并多種基礎(chǔ)疾病，免疫力低下或由于藥物等因素造成免疫抑制、內(nèi)環(huán)境及免疫功能紊亂或合并感染性疾患，大大增加了CRBSI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.2 導(dǎo)管因素

2.2.1 導(dǎo)管種類與材質(zhì)血管內(nèi)留置導(dǎo)管分為單腔、雙腔、多腔、隧道式以及漂浮式肺動(dòng)脈導(dǎo)管等多種。多腔導(dǎo)管擔(dān)負(fù)著多種用途，如注射藥物、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，腸外營(yíng)養(yǎng)等，附加連接裝置、接頭亦相應(yīng)增加。接頭頻繁開(kāi)啟增加了污染機(jī)會(huì),從而易發(fā)生感染[6]。理想的導(dǎo)管材料應(yīng)光滑柔韌，可抵抗細(xì)菌真菌和纖維蛋白黏附而減少感染及內(nèi)膜損傷及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。Teflon、聚氨酯及硅膠材質(zhì)導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、表面光滑、組織相容性好、對(duì)血管刺激小、抗病原菌附著的能力強(qiáng)且不易形成血栓。近年來(lái)具有預(yù)防細(xì)菌定植的抗生素導(dǎo)管越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，但由此誘導(dǎo)抗生素耐藥菌株出現(xiàn)，細(xì)菌耐藥性升高的風(fēng)險(xiǎn)需予以警惕[7]。

2.2.2 導(dǎo)管留置部位和留置時(shí)間依穿刺部位CRBSI發(fā)生率為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈，股靜脈置管CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)最高[8]。鎖骨下靜脈穿刺處皮膚菌落較少，皮膚油性及濕度低且容易固定，不易污染，CRBSI發(fā)生率最低。目前鎖骨下靜脈是靜脈留置導(dǎo)管的首選部位[9，10]。CRBSI的發(fā)生與導(dǎo)管留置時(shí)間相關(guān),留置時(shí)間≤2周者CRBSI發(fā)生率為6.87%，＞2周為17.81%，導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)率越高[6，10]。

2.3 置管環(huán)境、置管操作與導(dǎo)管管理置管操作環(huán)境是否符合預(yù)防控制感染的管理要求以最大限度的避免環(huán)境污染尤為重要。操作者是否熟練地掌握置管技術(shù),能否一次成功，導(dǎo)管管理是否規(guī)范，在使用導(dǎo)管進(jìn)行診療操作、更換以及包扎導(dǎo)管時(shí)是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)等均會(huì)影響CRBSI的發(fā)生[11]。

3 ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防和護(hù)理對(duì)策

3.1 導(dǎo)管選擇及置管部位、時(shí)間管理患者預(yù)期靜脈輸液治療時(shí)間較短且藥物的刺激性比較小，可以選用套管針。輸注刺激性強(qiáng)的藥物如化療藥物、靜脈高營(yíng)養(yǎng)或預(yù)計(jì)靜脈輸液治療＞6d時(shí)需選擇周圍靜脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管[12]。導(dǎo)管直徑以盡可能減少導(dǎo)管對(duì)血管壁刺激為宜。導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)選擇組織相容性好且光滑，以減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷及感染。置管部位需依據(jù)患者病情、舒適度、診療需要及安全性、無(wú)菌狀態(tài)的維持及特殊情況等合理選擇。鎖骨下靜脈置管具有易于固定清潔和護(hù)理，保留時(shí)間長(zhǎng)，不影響輸液和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，為臨床首選。2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生隨之增加的可能。當(dāng)留置導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必須、治療目的已達(dá)到、病情允許或穿刺點(diǎn)化膿提示感染時(shí)應(yīng)立即將其拔除[6]。

3.2 規(guī)范置管操作及導(dǎo)管管理

3.2.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)通過(guò)多途徑、多種教育模式，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管操作技術(shù)和相關(guān)并發(fā)癥防范教育，提高操作技能水平熟練程度和無(wú)菌操作的依從性，確保導(dǎo)管應(yīng)用及管理的安全性。建立固定的、專業(yè)化的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，可顯著降低醫(yī)源性CRBSI的發(fā)生率[13]。

3.2.2 規(guī)范置管操作CRBSI的主要感染來(lái)源有4種：皮膚、置管操作、導(dǎo)管接頭、其他感染部位的血行性播散及靜脈輸液的污染，以前兩者最常見(jiàn)。在潔凈環(huán)境如治療室或相對(duì)固定的場(chǎng)所為患者置管可顯著降低導(dǎo)管感染發(fā)生率。置管、更換敷料前及導(dǎo)管診療操作前，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。保持操作環(huán)境清潔減少人員走動(dòng)、優(yōu)化操作流程減少操作環(huán)節(jié)，縮短操作時(shí)間，是降低CRBSI發(fā)病率的重要手段[14]。

3.2.3 加強(qiáng)置管后導(dǎo)管維護(hù)和使用管理置管后首個(gè)24h局部換藥1次，以后每周換藥1～2次。加強(qiáng)導(dǎo)管接頭管理，導(dǎo)管接頭嚴(yán)格消毒，選取透氣性好的貼膜，減少輸液污染。輸液液體現(xiàn)用現(xiàn)配，輸入血液、營(yíng)養(yǎng)液、高滲溶液或其他較粘稠的藥物時(shí),安排在其他液體的中間，或用生理鹽水沖管,防止藥物殘留或堵管增加感染風(fēng)險(xiǎn)。輸液裝置及時(shí)更換,輸液結(jié)束時(shí)用肝素稀釋液正壓封管以減少纖維蛋白的沉積，減少細(xì)菌附著機(jī)會(huì)[15]。

仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚，觀察有無(wú)局部感染或全身癥狀。置管部位出現(xiàn)觸痛、不明原因發(fā)熱或其他提示局部或血源感染臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)徹底檢查。導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿面積在2 cm2以內(nèi)等局部感染癥狀或不明原因發(fā)熱、血象升高時(shí)高度懷疑CRBSI，需立即做局部和導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)并拔除導(dǎo)管，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。無(wú)其他感染源存在時(shí)血培養(yǎng)特別是念珠菌或表皮葡萄球菌陽(yáng)性,伴白細(xì)胞增多或嚴(yán)重白細(xì)胞減少、血小板下降提示CRBSI可能,應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管,并將導(dǎo)管尖端作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)并根據(jù)藥敏選用合適的抗生素治療[12]。

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（2013-02-19收稿，2013-07-25修回）

R471

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.053

1006-9143（2014）06-0557-02

趙慶禮（1977-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科