ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的觀察及護理

李 紅

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的觀察及護理

李 紅

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

通過對40例ICU機械通氣患者在治療原發(fā)病及對癥治療的基礎(chǔ)上，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療，有效的降低和消除了患者疼痛和不適感，逐漸適應(yīng)機械通氣治療，使其順利度過了呼吸功能衰竭階段，糾正了低氧血癥，改善了通氣功能。并在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中對患者采取了嚴密觀察病情變化、加強呼吸道管理、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測、每日喚醒、加強基礎(chǔ)護理、心理護理等護理措施，使機械通氣治療順利進行，而且未發(fā)生意外拔管等護理并發(fā)癥。

機械通氣；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；觀察；護理

重癥監(jiān)護室(intensivecaleunit，ICU)的危重患者進行機械通氣治療時，由于疾病本身,人工氣道建立以及精神因素等諸多方面作用，患者會出現(xiàn)煩躁不安，不同程度的意識障礙，對各種疼痛不能或無法準(zhǔn)確表達，進一步使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，致使病情加重，甚至危及生命[1]。臨床上通常對機械通氣患者采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，以降低氧耗和焦慮反應(yīng)，改善通氣，逐漸適應(yīng)機械通氣治療。因此，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療就顯得十分必要。通過藥物療效來消除患者機械通氣過程中產(chǎn)生的疼痛和減輕由其引發(fā)的焦慮、躁動等癥狀，本文對40例行機械通氣呼吸機輔助呼吸患者應(yīng)用咪達唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我科ICU收治40例機械通氣患者，其中男25例，女15例，年齡21～64歲，平均年齡（56.7±6.9）歲，其中腦腫瘤切除術(shù)后12例，大面積腦梗死10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，腦出血破入腦室10例，均為肺感染引起的呼吸功能衰竭、低氧血癥，給予機械通氣治療。其中氣管插管患者28例，氣管切開12例，機械通氣時間均大于72 h。

1.2 用藥方法在治療原發(fā)病、對癥治療及機械通氣的同時，所有患者均按照病情需要給予小劑量咪達唑侖和芬太尼[2],首先靜脈注入負荷劑量咪達唑侖0.05 mg/kg+芬太尼2 ug/kg,再用微量泵靜脈持續(xù)泵入咪達唑侖0.05 mg(kg.m in)+芬太尼0.02 ug(kg.min)，根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)隨時調(diào)整輸入的藥物速度。

1.3 結(jié)果40例機械通氣患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中有5例患者出現(xiàn)煩躁不安，2例出現(xiàn)低血壓，通過嚴密觀察病情變化，加強護理及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，患者Ramsay平穩(wěn)均維持在2～5分，取得滿意的鎮(zhèn)靜效果。未發(fā)生護理并發(fā)癥及意外拔管，機械通氣治療效果滿意。

2 護理與觀察

2.1 嚴密觀察鎮(zhèn)靜水平及病情變化在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中，每2 h進行鎮(zhèn)靜度評分1次，既保證患者安靜入睡，又容易被喚醒。有5例患者治療過程中出現(xiàn)煩躁、睡眠障礙、入睡困難，通過調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量后，使患者處于安靜狀態(tài)并能安靜入睡。

2.2 呼吸系統(tǒng)管理由于使用鎮(zhèn)靜藥物的患者通常氣管支氣管內(nèi)纖毛運動功能喪失、肺自潔能力降低，從而增加了肺部感染和呼吸道阻塞的機會[3]。因此對進行機械通氣治療的患者，加強呼吸道管理、保持呼吸道通暢至關(guān)重要。吸痰前先給與霧化吸入及拍背、低頻震蕩排痰，使痰液松動易于吸出。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，吸痰前后嚴格執(zhí)行無菌操作，正確掌握吸痰技術(shù)，及時吸凈氣管及口腔內(nèi)的痰液和分泌物，保持呼吸道通暢[4]。正確有效地氣道加溫濕化可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，對維護呼吸道的生理功能起到重要的作用。氣道濕化充分時，即使沒有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運動活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流[5]。

機械通氣患者由于人工氣道的建立，不能經(jīng)口進食，口腔內(nèi)自潔能力下降容易造成細菌定植。給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的患者主動咳嗽咳痰能力減弱，致病菌的移行易引起下呼吸道感染。加強口腔護理，氣管插管患者行口腔沖洗，使用沖洗式口護吸痰管，邊清潔口腔邊沖洗和吸引，有效地清潔口腔，降低口腔及肺部感染的幾率。

呼吸機管路每周更換，濕化器內(nèi)滅菌注射用水每天更換，呼吸機管路的冷凝水應(yīng)作為污水處理及時傾倒。理想的氣囊壓力應(yīng)低于毛細血管滲透壓，既能達到有效封閉氣道又可防止氣囊對氣道黏膜的壓迫性損傷。為防止氣囊壓迫造成對氣道黏膜的損傷，確保人工氣道的功能，必須常規(guī)檢測氣囊壓力，最適的氣囊壓力為18.4～21.8mmHg。（1mmHg=0.133 KPa）

2.3 人工氣道的管理氣管切開的患者，保持氣切及傷口周圍皮膚的清潔干燥，氣切傷口處使用泡沫敷料，根據(jù)傷口滲液情況每日更換敷料。妥善固定氣管插管和氣管切開套管，避免牽拉刺激，每班測量氣管插管外漏長度，氣切盤帶的松緊度，注意呼吸機管路與患者人工氣道的密閉性，對躁動患者應(yīng)加強巡視并在護理操作后檢查氣管導(dǎo)管有無移位或脫位，呼吸機管路有無漏氣，如發(fā)現(xiàn)及時糾正，確保機械通氣有效。5例患者因?qū)夤懿骞苣褪苄圆?，給予常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量后Ramsay鎮(zhèn)靜評分1級，患者躁動不安，出現(xiàn)人機對抗，通過調(diào)整給藥的劑量和速度，使患者安靜配合，機械通氣順利進行。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測長期應(yīng)用或大劑量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時，會引起患者的外周血管阻力降低，心臟前負荷減少，交感神經(jīng)活性和心肌收縮力下降，導(dǎo)致有效血容量降低。密切觀察患者的循環(huán)系統(tǒng)情況，血壓、心率維持在正常范圍方可給予鎮(zhèn)靜治療，必要時進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。2例患者鎮(zhèn)靜期間出現(xiàn)心率增快、血壓下降早期休克表現(xiàn)，及時給予補充血容量同時小劑量去甲腎上腺素微泵持續(xù)泵入治療，維持患者的血液動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。低血壓是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中常見的副作用，藥物泵入的速度和劑量是引起低血壓的重要原因,部分患者低血壓可能導(dǎo)致病情惡化及并發(fā)癥出現(xiàn)。因此使用鎮(zhèn)靜藥物治療的患者生命體征要進行嚴密監(jiān)護，觀察患者的意識、表情、瞳孔、對光反射及肢體活動情況，嚴密監(jiān)測患者的BP、P、R、CVP、SPO2等各項指標(biāo)，尤其是血壓的變化。2例患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中突然出現(xiàn)血壓下降，及時通知醫(yī)生減慢給藥速度和加用小劑量多巴胺持續(xù)泵入，使患者的血液維持在正常范圍。

2.5 每日喚醒每日喚醒是指每日在一段時間暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，一般選在清晨進行，直至患者清醒能回答3-4個簡單問題或逐漸出現(xiàn)煩躁和不適，然后重新從初始負荷劑量的一半再次鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并逐漸達到所需要的鎮(zhèn)靜水平。對患者實施每日喚醒，可以減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量及機械通氣的并發(fā)癥，利于神經(jīng)系統(tǒng)的評估，判斷意識恢復(fù)水平，避免治療過程中由于其他原因引起意識障礙或昏迷未被及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致延誤病情。但在患者停藥期間，必須嚴密監(jiān)測和護理，避免由于停藥引起應(yīng)激和躁動，導(dǎo)致人機對抗并出現(xiàn)非計劃性拔管。通過每日喚醒的反應(yīng)可以減少藥物的蓄積并判斷停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的時機。

2.6 加強基礎(chǔ)護理改善病室的環(huán)境，保持溫濕度適宜，降低各種儀器設(shè)備的報警等噪音及強光線等不良刺激。給予鎮(zhèn)靜治療的機械通氣患者長期臥床、活動能力下降，因此要防止壓瘡的發(fā)生。使患者保持舒適的臥位，每2 h翻身1次；使用防壓瘡氣墊床，減少局部組織受壓，保持床單干凈整潔；每日給予2次溫水擦浴，保持皮膚清潔；患者給予鎮(zhèn)靜后關(guān)節(jié)肌肉活動減少，下肢靜脈回流減慢，容易形成深靜脈血栓，因此每次翻身后將患者擺放良肢位，加強肢體功能的被動鍛煉。同時嚴密觀察雙下肢有無深靜脈血栓的癥狀和臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)，及早治療。

2.7 心理護理對機械通氣的患者采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，使患者處于舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可以消除和減輕疼痛和不適感，減輕或消除恐懼、焦慮和煩躁。在每日喚醒期間，要關(guān)心患者，做好解釋工作包括氣管插管、呼吸機管路、深靜脈管路的重要性；用成功脫離呼吸機的病例為榜樣，幫助患者建立信心；對語言功能暫時喪失，無法溝通的患者，仔細觀察患者的眼神、表情、口型、手勢，并根據(jù)病人常見的急需表達的問題，做成各種小卡片或者提供紙筆讓患者寫下來，盡可能滿足患者的需求有針對性的進行心理護理，爭取早日脫機拔管。

3 小結(jié)

40例機械通氣患者采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后，通過嚴密觀察鎮(zhèn)靜水平及病情變化及時準(zhǔn)確的調(diào)整用藥劑量和速度，按照Ramsay評分患者鎮(zhèn)靜均維持在2～5級，處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而且提高了患者對機械通氣、有創(chuàng)性診治的耐受性，減輕和消除了患者在機械通氣治療過程中的疼痛和不適感，使機械通氣能夠順利進行，糾正了低氧血癥，改善了通氣功能。同時通過加強對患者呼吸系統(tǒng)管理、人工氣道管理、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測、每日喚醒等護理措施，有效預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，并且未發(fā)生非計劃性拔管，使患者機械通氣治療效果滿意。

〔1〕曾妃,董斌.丙泊酚聯(lián)合芬太尼在ICU機械通氣患者中的應(yīng)用及護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(17)∶22-23.

〔2〕邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007∶648.

〔3〕陳娟,余氣勁,楊潔.丙泊酚臨床應(yīng)用期間的不良反應(yīng)及防治策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2011,32(7)∶56-58.

〔4〕張臨燕，葉義紅.EICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的臨床觀察及護理[J].醫(yī)學(xué)信息, 2010，（8）：2132-2133.

〔5〕祁津.氣管插管患者氣道管理的護理進展[J].天津護理,2009,17(4)∶245-246.

（2013-01-10收稿，2013-06-06修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.014

1006-9143（2104）06-0499-02

李紅（1972-），女，主管護師，護士長，本科