嬰幼兒膽道閉鎖Kasai手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)

郎榮蓉 張 艷

（天津市兒童醫(yī)院，天津300074）

嬰幼兒膽道閉鎖Kasai手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)

郎榮蓉 張 艷

（天津市兒童醫(yī)院，天津300074）

總結(jié)168例膽道閉鎖患兒Kasai手術(shù)護(hù)理配合：巡回護(hù)士術(shù)前訪視，圍手術(shù)期的安全核查，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；手術(shù)間溫度和濕度的調(diào)試，接送患兒應(yīng)用保溫轉(zhuǎn)運(yùn)箱；術(shù)中可能用到的液體進(jìn)行加溫處理，特殊手術(shù)物品提前與醫(yī)生進(jìn)行溝通準(zhǔn)備；手術(shù)過(guò)程中患兒的體溫管理，體位管理、密切觀察生命體征；肝門(mén)纖維斑塊切除時(shí)，止血物品的準(zhǔn)備，1∶10 000的鹽酸腎上腺素鹽水的配置，洗手護(hù)士物品準(zhǔn)備，手術(shù)器械臺(tái)的管理，手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的配合等等。依此制定相應(yīng)的手術(shù)護(hù)理配合方案并實(shí)施，以保證手術(shù)的安全順利完成。

膽道閉鎖；Kasai手術(shù)；護(hù)理配合

膽道閉鎖（Biliary Atresia,BA）是小兒外科最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病之一，以肝內(nèi)、外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維性梗阻為特征，從而導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積以及進(jìn)行性的肝纖維化和肝硬化發(fā)生[1]。膽道閉鎖的發(fā)病率約為1/8 000～10 000，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。自從1959年日本小兒外科醫(yī)生Kasai采用肝門(mén)纖維斑塊切除，肝門(mén)-空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)用于治療膽道閉鎖以來(lái)，5年自體肝生存情況已有較大改善[2]。但仍有諸多因素影響膽道閉鎖術(shù)后的生存情況，其中包括患兒手術(shù)年齡，肝膽系統(tǒng)先天性發(fā)育因素，手術(shù)過(guò)程的順利程度，術(shù)后膽管炎發(fā)生的嚴(yán)重程度等。其中手術(shù)配合和圍手術(shù)期患兒護(hù)理同樣是關(guān)系到手術(shù)成敗和患兒是否順利恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。我院自2007年開(kāi)展膽道閉鎖Kasai手術(shù)，已成功配合醫(yī)生完成膽道閉鎖Kasai手術(shù)168例，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2007年9月至2012年12月在天津市兒童醫(yī)院診治的膽道閉鎖同時(shí)行Kasai手術(shù)的患兒168例，其中男109例，女59例。出生：25～125天，平均（74.27±18.20）天。其中I型膽道閉鎖（膽總管閉鎖）5例；II型膽道閉鎖（肝總管閉鎖）4例；III型膽道閉鎖（肝門(mén)部閉鎖）159例。本組患兒均有黃疸延遲消退的病史，初始癥狀有皮膚、鞏膜黃染及大便顏色改變等特點(diǎn)，部分患兒生后大便顏色是淺黃色或深綠色，之后逐漸變?yōu)榘咨?。入院后B超檢查證實(shí)有膽囊發(fā)育不良和膽囊缺如162例，準(zhǔn)確探及肝門(mén)纖維斑塊42例。血肝功能檢查顯示膽道梗阻性黃疸，其總膽紅素和直接膽紅素增高，γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶增高明顯。

1.2 手術(shù)方法本組患兒均采用氣管插管全身麻醉，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，中心靜脈置管；先應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行膽道探查及膽道造影檢查，證實(shí)為膽道閉鎖后，統(tǒng)一轉(zhuǎn)為開(kāi)腹Kasai手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)采用右側(cè)肋緣下切口，進(jìn)腹后，切除膽囊及膽總管的纖維條索，同時(shí)行肝門(mén)纖維斑塊切除術(shù)，見(jiàn)有膽汁流出后，行肝門(mén)-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，右下腹留置引流管，清點(diǎn)器械無(wú)誤，逐層關(guān)腹。

1.3 效果本組病例手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后患兒在門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容包括體格檢查，身高，生長(zhǎng)發(fā)育情況，B-超檢查肝臟情況，肝功能檢查。本組9例患兒術(shù)后1年左右行肝移植手術(shù)，失訪22例，其余137例患兒密切跟蹤隨訪6個(gè)月、1年、2年、5年，其自體肝生存率分別為83.9%、50.6%、21.4%、18.9%。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理術(shù)前1日做好訪視工作，指導(dǎo)家屬進(jìn)行皮膚清潔、更換病號(hào)服、禁食禁水時(shí)間等；同時(shí)對(duì)患者的身份及手術(shù)部位、手術(shù)方式進(jìn)行核查；向患兒家長(zhǎng)由淺及深的逐步進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁、悲觀絕望等心理問(wèn)題，做好術(shù)前溝通。與手術(shù)醫(yī)生協(xié)商術(shù)中可能用到的特殊物品并準(zhǔn)備齊全。

手術(shù)開(kāi)始前調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度25℃和相對(duì)濕度40%～60%，檢查儀器設(shè)備、吸引器完好，麻醉及手術(shù)用物準(zhǔn)備齊全。預(yù)先將接觸患兒皮膚或體腔內(nèi)的液體在保溫箱中加溫至37℃，避免術(shù)前消毒備皮，腹腔沖洗時(shí)引起患兒體溫波動(dòng)而影響患兒術(shù)后的恢復(fù)。準(zhǔn)備加溫毯和保溫薄膜，配備腹部手術(shù)包，以及特殊手術(shù)器械，包括解剖肝門(mén)纖維斑塊的彎頭組織剪，無(wú)損傷鑷子和細(xì)小直角鉗等，預(yù)先配制好1∶10 000的鹽酸腎上腺素鹽水用于纖維斑塊切除后局部創(chuàng)面止血。接送患兒應(yīng)用保溫轉(zhuǎn)運(yùn)箱。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 患兒體位管理本組患兒均取仰臥位，背部置一棉枕墊高右側(cè)季肋部，妥善固定肢體，背部、臀部及下肢受壓部位放置防壓貼，避免手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)引起局部皮膚出現(xiàn)壓瘡[3]。為了穩(wěn)定氣管插管的位置，頭頸下墊“C”形凝膠頭墊保持體位。提前放置好膽道造影片盒，避免術(shù)中搬動(dòng)患兒，影響體位。整理好各種管線，避免手術(shù)過(guò)程中因管線脫落影響手術(shù)操作。每間隔30min觀察受壓部位，檢查防壓貼有無(wú)移位、拖出。膽-腸吻合手術(shù)以后，背部棉枕撤出，撤出棉枕時(shí)應(yīng)注意保護(hù)各種管線。

2.2.1.2 患兒體溫管理手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)注意室內(nèi)的溫度，室溫調(diào)節(jié)在24～26℃，相對(duì)濕度40%～60%。使用加溫毯，并進(jìn)行預(yù)熱處理，同時(shí)應(yīng)用保溫膜覆蓋患兒身體大部分，防止溫度下降過(guò)快而影響術(shù)后恢復(fù)。用37℃的皮膚消毒液備皮，沖洗腹腔時(shí)選用20 m l注射器去掉針頭抽吸37℃的腹腔沖洗液，用于濕潤(rùn)腸管和手術(shù)過(guò)程中的沖洗，同時(shí)用帶收納沖洗液的手術(shù)薄膜保護(hù)切口周圍，避免潮濕而降低患兒的體溫。

2.2.1.3 加強(qiáng)術(shù)中觀察術(shù)中加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理，隨時(shí)觀察患兒的生命體征；各種動(dòng)、靜脈通路；提供臺(tái)上所需物品，調(diào)節(jié)儀器；聯(lián)系快速病理學(xué)檢查等。

2.2.2 洗手護(hù)士配合

2.2.2.1 手術(shù)用物的準(zhǔn)備和管理膽道閉鎖手術(shù)有膽道造影和Kasai手術(shù)兩個(gè)步驟，因此涉及到的物品較多。尤其是近年來(lái)采用腹腔鏡膽道造影檢查，更增加手術(shù)物品的管理難度。洗手護(hù)士先準(zhǔn)備腹腔鏡手術(shù)包，進(jìn)行膽道探查和膽道造影檢查，證實(shí)是膽道閉鎖后，改成開(kāi)腹手術(shù)器械。鋪置大、小兩個(gè)無(wú)菌臺(tái)，普通開(kāi)腹手術(shù)器械，使用頻率高，擺放在易拿取位置；另外一個(gè)無(wú)菌臺(tái)，擺放手術(shù)特殊器械。兩臺(tái)靠緊無(wú)縫隙，常用物品、器械放在大無(wú)菌臺(tái)，其他放在小無(wú)菌臺(tái)并用治療單覆蓋。這樣既便于器械護(hù)士操作，又能避免物品、器械長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中產(chǎn)生污染。與巡回護(hù)士共同核對(duì)術(shù)中所用器械、縫針、紗布等，于手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉切口前、后及縫合皮膚后均需認(rèn)真清點(diǎn)，仔細(xì)登記，術(shù)中增減物品及時(shí)記錄，以免將物品遺留在腹腔內(nèi)，造成差錯(cuò)。腹部消毒后，常規(guī)鋪巾，覆蓋手術(shù)薄膜，電刀、吸引器妥善固定。

2.2.2.2 膽道造影的手術(shù)配合腹腔鏡手術(shù)時(shí)采用臍部及右下腹切口，分別放置鏡管和操作鉗，直視下置入造影管，洗手護(hù)士注意妥善固定管路，注射造影劑后，床旁拍X光片證實(shí)膽道閉鎖后，轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。巡回護(hù)士在拍片前，C臂機(jī)器加無(wú)菌防護(hù)罩，拍片時(shí)用鉛圍領(lǐng)遮擋患兒頸部，保護(hù)甲狀腺，拍片后撤出X光片盒。本組101例患兒成功完成術(shù)中膽道造影檢查，67例患兒由于膽囊發(fā)育差，呈現(xiàn)纖維條索改變，肝外膽道完全閉鎖，因此無(wú)法進(jìn)行膽囊插管完成術(shù)中造影檢查，只能依靠術(shù)中所見(jiàn)以及術(shù)中冰凍切片病理檢查來(lái)明確膽道閉鎖診斷。

2.2.2.3 肝門(mén)解剖和纖維斑塊切除后止血的配合本組有明確纖維斑塊93例（55.3%），纖維斑塊不明顯75例（44.7%）；從手術(shù)解剖的角度考慮，存在纖維斑塊，其膽汁引流的可能性較大，而且術(shù)中完整切除纖維斑塊，出血相對(duì)較少；沒(méi)有明顯纖維斑塊，術(shù)中解剖存在盲目性，容易造成出血，因此手術(shù)配合更應(yīng)將止血器械及物品準(zhǔn)備妥當(dāng)，以方便及時(shí)使用。目前認(rèn)為肝門(mén)纖維斑塊的解剖和切除是決定Kasai手術(shù)成功的關(guān)鍵一步，因此這個(gè)階段的手術(shù)配合相當(dāng)重要[4]。肝門(mén)解剖和纖維斑塊切除時(shí)，注意保護(hù)傷口和拉鉤位置，壓迫腸管會(huì)引起缺血。為避免術(shù)中腸管暴露時(shí)間較長(zhǎng)，水分丟失過(guò)多，使用生理鹽水濕潤(rùn)的大紗墊保護(hù)切口和腸管；手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用溫鹽水不斷濕潤(rùn)紗布。肝門(mén)纖維斑塊切除時(shí)，根據(jù)醫(yī)生需要遞送彎頭剪刀剪除纖維斑塊；使用小塊紗布填塞肝門(mén)部位，進(jìn)行壓迫止血。由于膽道閉鎖肝門(mén)部位解剖后，不可以用電刀止血，以免損傷毛細(xì)膽管，多采用壓迫止血。將預(yù)先配制好的1∶10 000的鹽酸腎上腺素鹽水滴在紗布上，放置于肝門(mén)纖維斑塊切除部位，用于止血。10min后取出紗布，觀察止血效果，有17例病人出現(xiàn)止血效果不佳而使用止血紗布進(jìn)行壓迫止血后，效果良好。

2.2.2.4 肝門(mén)空腸吻合的手術(shù)配合切除肝門(mén)纖維斑塊后，確定有膽汁流出，然后行肝門(mén)空腸吻合手術(shù)。將準(zhǔn)備好的腸鉗遞到醫(yī)生手中，進(jìn)行腸管管腔阻斷，距離屈氏韌帶20 cm處橫斷空腸，準(zhǔn)備碘伏紗球消毒腸腔，遠(yuǎn)端用3-0絲線關(guān)閉腸腔；并經(jīng)橫結(jié)腸下方提到肝門(mén)處，行肝門(mén)-空腸端側(cè)吻合手術(shù)；吻合手術(shù)時(shí)，后壁用5-0 PDS可吸收縫線于門(mén)靜脈下方進(jìn)行端側(cè)吻合術(shù)，為了避免膽瘺，采用連續(xù)縫合；而前壁吻合則應(yīng)用間斷縫合。距離肝門(mén)空腸吻合30 cm處，膽汁輸出攀與近端空腸行端側(cè)吻合術(shù)，使用5-0 PDS可吸收縫線進(jìn)行腸管吻合；同時(shí)做矩形瓣防返流。3-0絲線關(guān)閉系膜裂孔。進(jìn)行這部分吻合時(shí)，需時(shí)間較長(zhǎng)，為保證暴露的腸管濕潤(rùn)，使用37℃的溫鹽水紗布?jí)|保持腸管的濕度和溫度，避免水分丟失過(guò)多而影響患兒術(shù)后恢復(fù)。

2.2.2.5 引流管放置及關(guān)腹前手術(shù)配合將紗布?jí)|置于37℃的生理鹽水中，洗手護(hù)士擰干后遞給醫(yī)生，應(yīng)用長(zhǎng)鑷子進(jìn)行腹腔內(nèi)積血，積液的清潔，不要用水沖洗，避免發(fā)生污染物擴(kuò)散及遺留盆腔積液。將15號(hào)硅膠引流管剪成2～3個(gè)側(cè)孔，于下腹部戳窗，并將引流管放置于肝門(mén)－空腸吻合處，避免術(shù)后由于膽瘺的發(fā)生而產(chǎn)生局部積液。

3 體會(huì)

嬰幼兒，尤其是新生兒對(duì)于疾病程度、麻醉以及手術(shù)過(guò)程的應(yīng)激反應(yīng)與成人有較大區(qū)別。在處理過(guò)程中，不應(yīng)以成人的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)待，而要關(guān)注其特殊性。膽道閉鎖患兒在接受Kasai手術(shù)時(shí)，年齡多數(shù)在出生后1-3個(gè)月內(nèi)，因體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪相對(duì)較少，體溫調(diào)節(jié)功能較差，如不加強(qiáng)體溫管理，易造成低體溫[5]，影響膽道閉鎖患兒術(shù)后恢復(fù)。因此手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)和手術(shù)過(guò)程中，保暖、液體加溫措施非常必要。由于手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，巡回、洗手護(hù)士的密切配合，術(shù)前用物的完善準(zhǔn)備，尤其是肝門(mén)纖維斑塊切除時(shí)，更應(yīng)預(yù)先備好止血物品，便于術(shù)中止血，配合手術(shù)順利完成。手術(shù)器械的管理，安全核查制度、物品清點(diǎn)制度的落實(shí)，是手術(shù)順利進(jìn)行和手術(shù)過(guò)程安全性的重要保障。

〔1〕Hartley JL,DavenportM,Kelly DA.Biliary atresia[J].Lancet，2009，374(11)∶1704–1713.

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〔3〕石梅春，李莉，張麗芬．手術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)因素及相關(guān)護(hù)理[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2009,7(11)：283.

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（2013-12-27收稿，2014-04-11修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.012

1006-9143（2014）06-0496-02

郎榮蓉（1978-），女，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科