42例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理

李勝英

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

42例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理

李勝英

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

總結(jié)42例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者的護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行充分的心理護(hù)理，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)后進(jìn)行體位和活動(dòng)指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)腦高灌注綜合征、術(shù)區(qū)血腫的觀察和護(hù)理，嚴(yán)密觀察呼吸、血壓變化和有無(wú)腦卒中發(fā)生，預(yù)防感染，并做好負(fù)壓引流管的護(hù)理及抗凝護(hù)理。

頸動(dòng)脈狹窄;頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);護(hù)理

由于頸動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生了粥樣硬化性斑塊，從而導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹小，頸動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦血管疾病的主要原因之一。頸動(dòng)脈硬化斑塊血栓一旦脫落，可突發(fā)腦栓塞。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是將頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切開并剝離增厚的內(nèi)膜，從而使血管再通，適用于所有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＞70%的患者和部分＞50%的患者。2011年1月至2012年12月，對(duì)42例頸動(dòng)脈狹窄患者成功實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組42例頸動(dòng)脈狹窄患者，男40例，女2例，年齡48～80歲，平均（59±7.2）歲。既往有高血壓30例，冠心病5例，糖尿病20例。主要表現(xiàn)為頭暈、一過(guò)性黑朦、語(yǔ)言障礙、肢體活動(dòng)障礙等。以一過(guò)性肢體功能障礙或言語(yǔ)障礙為表現(xiàn)的短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作17例，腦梗塞13例,一過(guò)性黑朦4例,陣發(fā)性頭暈8例。所有病例首選頸動(dòng)脈超聲,證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄后,行CTA或MRA及全腦血管造影（DSA）檢查,部分病例直接行DSA檢查。頸動(dòng)脈狹窄程度∶輕度(＜50%) 0例,中度(50%～69%)8例,重度(＞70%)34例。

1.2 手術(shù)方法42例患者均在全麻下行手術(shù)，暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，全身肝素化后，依次阻斷上述動(dòng)脈，根據(jù)血管造影顯示在狹窄部位行頸總動(dòng)脈及(或)頸內(nèi)動(dòng)脈切開，剝脫動(dòng)脈內(nèi)膜，再將血管重新縫合。術(shù)中常規(guī)行腦電生理檢查監(jiān)測(cè)腦缺血情況，術(shù)后均放置皮下引流管。

1.3 效果42例患者中30例行單側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，8例患者一側(cè)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)另一側(cè)行頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù)，4例患者行雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。本組患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，出院時(shí)癥狀均得到不同程度的改善，記憶力明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)語(yǔ)言障礙等。復(fù)查頸動(dòng)脈CTA示全部患者頸動(dòng)脈通暢程度良好。術(shù)后恢復(fù)期發(fā)生頸部傷口血腫1例，腦過(guò)度灌注綜合征10例，聲音嘶啞2例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理頸動(dòng)脈狹窄的患者多為老年人，常伴有腦梗死、高血壓、糖尿病等疾病。由于患者對(duì)此類手術(shù)不了解,常會(huì)產(chǎn)生恐懼焦慮心理,護(hù)士耐心細(xì)致解釋,向患者介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),以及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平,消除患者緊張、恐懼等不良心理,增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心,使其積極配合治療,以最佳狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 調(diào)整全身狀況對(duì)于有高血壓病史者，每日監(jiān)測(cè)血壓3次,指導(dǎo)患者按醫(yī)囑口服降壓藥,有效地控制血壓在正常值上線或略高水平以滿足圍手術(shù)期血壓的要求。督促糖尿病患者進(jìn)食糖尿病飲食,監(jiān)測(cè)空腹及三餐后兩小時(shí)血糖，調(diào)整降糖藥的用量,使血糖在正常范圍或稍高水平，達(dá)到圍手術(shù)期的要求。督促患者按時(shí)口服腸溶阿司匹林片100mg每日1次,波利維75mg每日1次，立普妥20mg每晚1次。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、尿便常規(guī)、心電圖、肺功能、頸動(dòng)脈B超、CTA、MRA、DSA檢查及術(shù)前備皮等常規(guī)工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征患者術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度及心臟功能,持續(xù)低流量吸氧,使血氧飽和度＞95%。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)情況,早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦梗死、腦出血等并發(fā)癥。術(shù)后24～48小時(shí)是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的好發(fā)時(shí)間,患者血壓常有波動(dòng)。血壓過(guò)高易引起高灌注綜合征,如腦出血,血壓偏低可造成腦灌注過(guò)低導(dǎo)致腦缺血,定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧澳δ堋Ｗ龊眯呐K功能的監(jiān)護(hù)，心肌缺血是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除后患者死亡的常見(jiàn)原因。心肌缺血引起腦灌注壓下降可導(dǎo)致腦缺血。積極處理術(shù)后可能發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,避免缺氧。本組患者未發(fā)生心肌缺血。

2.2.2 體位及活動(dòng)指導(dǎo)患者全麻未清醒時(shí)取去枕平臥位,頭部偏向健側(cè),保持呼吸道通暢?；颊咔逍押髱椭涮Ц叽差^30°,有利于切口引流及減輕顱內(nèi)高灌注。防止患者頭頸過(guò)度活動(dòng)引起血管扭曲、牽拉及吻合口出血。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)以預(yù)防肺部感染及下肢靜脈血栓。術(shù)后1～3天根據(jù)患者恢復(fù)情況協(xié)助其進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后第4天可下床在床邊活動(dòng)。血壓、心臟功能不穩(wěn)定者可推遲下床活動(dòng)時(shí)間。本組有10例患者術(shù)后血壓高，根據(jù)患者血壓控制的情況推遲了下床活動(dòng)的時(shí)間。2.2.3腦高灌注綜合征的觀察和護(hù)理頸動(dòng)脈狹窄的患者長(zhǎng)期處于腦缺血狀態(tài)，術(shù)后血流通道突然打通，導(dǎo)致腦部血流驟然增加，患者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙。嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、生命體征等情況，有效控制血壓不超過(guò)(120～140)/ (80～90)mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，以不增加腦血流量為宜。血壓過(guò)高時(shí)腦出血危險(xiǎn)性增加;血壓過(guò)低時(shí)血液在血管內(nèi)流動(dòng)速度減慢，對(duì)血管壁的沖刷作用減弱，易造成血栓形成。本組10例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛、嘔吐并伴有血壓升高，血壓波動(dòng)在165～152/110～98mmHg，及時(shí)通知醫(yī)生，給予NS40mL+硝酸甘油50mg靜脈泵入，根據(jù)患者血壓的情況隨時(shí)調(diào)節(jié)降壓藥?kù)o脈泵入的速度。10例患者血壓控制穩(wěn)定后改用拜新同30mg每日1次。

2.2.4 嚴(yán)密觀察呼吸變化頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后動(dòng)脈破裂比較罕見(jiàn)，一旦發(fā)生，由于呼吸道受壓可導(dǎo)致窒息死亡，故術(shù)后早期患者床旁需備氣管切開包、靜脈切開包。本組未發(fā)生動(dòng)脈破裂患者。

2.2.5 手術(shù)切口觀察和護(hù)理嚴(yán)密觀察患者頸部手術(shù)切口，敷料有無(wú)滲血，并觀察引流液的顏色及量。指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏，保持情緒穩(wěn)定，以免增加頸部壓力引起出血。切口局部腫脹或原有腫脹增大，切口局部疼痛、吞咽困難是血腫發(fā)生的早期信號(hào)。本組1例患者在術(shù)后第6天切口局部腫脹增大并伴有疼痛，立即拆除縫線清除血腫，術(shù)后恢復(fù)較好。其余41例患者傷口一期愈合均在7天拆線。

2.2.6 負(fù)壓引流護(hù)理由于頸部皮膚和皮下組織松軟，術(shù)后不能加壓包扎，嚴(yán)密觀察切口有無(wú)滲血，引流管是否通暢，維持負(fù)壓引流。若在短時(shí)間內(nèi)引流出大量血性液體，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。本組患者術(shù)后引流量在40～80mL，均在24～48 h內(nèi)拔除引流管。2.2.7觀察有無(wú)腦卒中發(fā)生動(dòng)脈硬化斑塊脫落易造成患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生腦卒中。術(shù)后24 h內(nèi)鼓勵(lì)患者每2 h主動(dòng)運(yùn)動(dòng)1次，以了解其有無(wú)肢體活動(dòng)、感覺(jué)或視覺(jué)障礙，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予處理。本組無(wú)腦卒中發(fā)生。

2.2.8 抗凝護(hù)理頸動(dòng)脈狹窄患者多出現(xiàn)血液黏稠度高的現(xiàn)象。術(shù)后應(yīng)用抗血小板凝聚藥物，用藥期間觀察其穿刺處、牙齦、切口等部位有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)其出凝血時(shí)間，以便及時(shí)調(diào)節(jié)用藥劑量。

2.2.9 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是各種顱外血管重建中最嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥。多見(jiàn)于老年患者,因其顱內(nèi)血管脆性增加、高血壓、頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的解除引起腦組織再灌注綜合征。并發(fā)癥一旦發(fā)生,會(huì)危及患者的生命,故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。本組術(shù)前30例高血壓患者，術(shù)后10例患者出現(xiàn)血壓高，給與有效處理后血壓控制滿意，其余患者血壓在正常水平。本組患者無(wú)顱內(nèi)出血并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

對(duì)施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者術(shù)前進(jìn)行有效的心理護(hù)理，調(diào)整其全身狀況，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作;術(shù)后進(jìn)行體位和活動(dòng)指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)腦高灌注綜合征、術(shù)區(qū)血腫的觀察和護(hù)理，嚴(yán)密觀察呼吸、血壓變化和有無(wú)腦卒中發(fā)生，預(yù)防感染，并做好負(fù)壓引流管的護(hù)理及抗凝護(hù)理。對(duì)確保手術(shù)療效、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要作用，對(duì)提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生命具有重要的意義。

〔1〕趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：540.

〔2〕王桂卿，張玉玲，宋玲.128例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的護(hù)理配合[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011,10（10）∶41-42.

〔3〕陳玉華，譚玲.18例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì).新疆醫(yī)學(xué)[J]，2012,42(10)：127-128.

〔4〕黃海清，王曉英.頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)8例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(8)∶79-80.

（2013-05-20收稿，2013-09-04修回）

R473.6

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.009

1006-9143（2014）06-0491-02

李勝英（1962-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，大專