2例擴(kuò)張型心肌病合并急性心肌梗死的護(hù)理

趙園媛

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

2例擴(kuò)張型心肌病合并急性心肌梗死的護(hù)理

趙園媛

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

擴(kuò)張型心肌病；急性心肌梗死；護(hù)理

世界衛(wèi)生組織/國際心臟病學(xué)聯(lián)合學(xué)會（WHO/ISFC）將心肌病分為：擴(kuò)張型心肌?。―CM）；肥厚型心肌?。℉CM）；限制型心肌?。≧CM）[1]。其中擴(kuò)張型心肌病是心肌病的最常見類型，常伴有心力衰竭和心律失常。急性心肌梗死（AMI）是一種發(fā)病急、病死率高的常見心血管疾病,是冠心病的最嚴(yán)重類型[2]。在擴(kuò)張型心肌病的基礎(chǔ)上發(fā)生急性心肌梗死較少見，病情兇險，預(yù)后差。我科2012年7月至2013年1月收治2例確診為擴(kuò)張型心肌病并發(fā)急性心肌梗死患者，先將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例1：患者男，64歲。主因突發(fā)上腹部壓迫性疼痛伴大汗2 h，持續(xù)不緩解于2012年7月10日收入院。既往4年前于外院診斷為擴(kuò)張型心肌病、心律失常、房顫。吸煙史40年，每日10～20支，少量飲酒。入院查體血壓120/70mm Hg（1mmHg= 0.133 kPa），脈搏110次/分，雙下肺聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心音強(qiáng)弱不等，律不齊，心率130次/分，心尖區(qū)聞及收縮期雜音Ⅲ/6級。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。心電圖示房顫，室早，Ⅰ、aVL及V3～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～1.0 mV，與T波形成單向曲線。監(jiān)測肌酸激酶（CK峰值6 099 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞300μg/L，診斷為心肌梗死。結(jié)合既往擴(kuò)張型心肌病史，故考慮擴(kuò)張型心肌病合并急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死。入院后給予愛通立溶栓，低分子肝素（克賽6000 IU皮下注射q12 h）抗凝以及硝酸酯擴(kuò)冠等治療?；颊叱霈F(xiàn)室性心動過速和急性左心衰，給予胺碘酮抗心律失常、利尿、減輕心臟負(fù)荷改善心功能等治療?；颊咭欢瘸霈F(xiàn)室顫，神志不清，立即配合醫(yī)生行200J非同步直流電除顫,重復(fù)2次,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,呼之患者姓名,神志恢復(fù)。入院后2周病情漸穩(wěn)定，于2012年7月25日行冠脈造影檢查示左主干無明顯狹窄，前降支近段狹窄50%，遠(yuǎn)段狹窄30%，回旋支近段狹窄30%。右冠脈近中段狹窄30%，未置入支架治療。出院后繼續(xù)給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善左室重構(gòu)等治療?；颊哂诔鲈汉?2個月再次因心力衰竭入院，經(jīng)利尿強(qiáng)心等治療后好轉(zhuǎn)出院。

病例2：患者男，76歲。主因持續(xù)心前區(qū)疼痛4 h，含服硝酸甘油不緩解，于2013年1月14日收入院。既往高血壓史20余年，糖尿病史6年。分別于2009年6月和2012年8月因心衰住院治療，診斷為擴(kuò)張型心肌病。入院查體示血壓180/70mm Hg，雙肺未聞及干濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心音強(qiáng)弱不等，律不齊，心率78次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹軟。心電圖示房顫，Ⅰ、aVL及V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV。入院時化驗心肌酶CK 184.2 IU/L，CK-MB 22.7μg/L，肌鈣蛋白I（TNI）1.14μg/L，入院后20 h CK 333.5 IU/L，CK-MB49.1μg/L，TNI 8.4μg/L，診斷為急性非ST段抬高心肌梗死。入院后給予低分子肝素（法安明5 000 U皮下注射）抗凝，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。2013年1月21日復(fù)查冠脈造影示前降支近段狹窄30%，中段狹窄50%，回旋支無明顯狹窄。右冠脈中段狹窄40%，遠(yuǎn)段狹窄30%。病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后6個月內(nèi)患者2次因急性左心衰住院，給予控制心室率、減輕心臟負(fù)荷及抗重構(gòu)等治療后病情穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 休息絕對臥床休息,限制探視，減少干擾，安慰患者，穩(wěn)定患者情緒。告訴患者這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。

2.1.2 吸氧2～4 L/min，嚴(yán)重時面罩給氧。一般先給3～4 L/min，病情平穩(wěn)后，給予低流量持續(xù)吸氧1～2 L/min。向患者講解吸氧重要性，可提高動脈血氧分壓，改善心肌氧合，有助于梗死周圍缺血性心肌的氧供，從而減輕心肌缺氧性，同時減少心衰的發(fā)生。

2.1.3 心理護(hù)理2例患者病程均較長、反復(fù)發(fā)作心衰、反復(fù)住院，因此患者均產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等表現(xiàn)。給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，向患者講解所患疾病基本知識，以及減少復(fù)發(fā)心衰的預(yù)防措施。用熱情和藹的態(tài)度建立和諧信任的護(hù)患關(guān)系。指導(dǎo)患者放松技巧的訓(xùn)練，使其解除思想顧慮和精神緊張。

2.1.4 監(jiān)測嚴(yán)密觀察患者生命體征變化、咳嗽、咳痰情況。24 h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無心律失常的發(fā)生。遵醫(yī)囑用藥，用藥過程中密切觀察患者的面色、心率、心律、血壓、尿量、神志以及自覺癥狀等變化。2例患者生命體征平穩(wěn)。

2.2 心衰的護(hù)理心衰是擴(kuò)張型心肌病最常見的并發(fā)癥，病例2患者發(fā)生急性心肌梗死前曾有過二次心衰入院治療。護(hù)士應(yīng)細(xì)致地觀察患者的病情變化，去除導(dǎo)致心力衰竭發(fā)作的誘因。①取半坐臥位或床頭稍抬高位，使肺擴(kuò)張較大，氧合作用增加，同時減少靜脈回流。②給低流量持續(xù)吸氧2～4 L/分，保持鼻導(dǎo)管通暢；同時監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)缺氧情況調(diào)整氧流量。發(fā)生急性左心衰時遵醫(yī)囑給予20%～30%酒精濕化吸入。③按醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管藥物，嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。④密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，注意水電解質(zhì)平衡。2例患者此次住院均未發(fā)生急性左心衰。

2.3 心律失常的護(hù)理心律失常是擴(kuò)張型心肌病合并心肌梗死患者嚴(yán)重癥狀，也是致死的重要原因。護(hù)士需掌握正常心電圖，對異常心電圖尤其對室速、室顫等惡性心律失常應(yīng)能立即識別，即刻通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。根據(jù)醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，準(zhǔn)備好除顫儀，一旦出現(xiàn)室顫、心跳驟停即爭分奪秒進(jìn)行除顫和心肺復(fù)蘇。密切觀察患者的心律、心率、呼吸、血壓、神志和患者的自覺癥狀,并注意觀察抗室性心律失常藥物的作用和不良反應(yīng),需靜脈推注的藥物盡量使用恒速儀均衡推注,邊推注邊觀察心律變化。

2.4 溶栓及抗凝的護(hù)理病例1患者應(yīng)用愛通立溶栓治療，其能激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，全身處于高度纖溶狀態(tài),各器官系統(tǒng)均有出血傾向甚至危及生命。須密切觀察出血情況。如:有無惡心、頭痛、意識障礙等腦出血的征兆；有無牙齦出血、嘔血、黑便等消化道出血征兆；有無皮膚黏膜及穿刺部位出血等，定期監(jiān)測凝血功能。皮下注射肝素時指導(dǎo)患者注射完畢后按壓10min以上，防止出血，避免按揉及熱敷注射部位。2例患者均口服波立維及拜阿司匹林抗血小板藥物，教會患者自我觀察和預(yù)防出血的方法。本組兩例患者在溶栓及抗血小板治療期間未有發(fā)生出血。

2.5 穿刺部位的護(hù)理本組2例患者行冠脈造影術(shù)均由橈動脈穿刺。術(shù)后壓迫器壓迫止血后彈力繃帶加壓包扎，囑患者勿壓右上肢，穿刺側(cè)的肢體抬高30～40°，并觀察患肢動脈搏動良好、肢端皮膚溫度正常、皮膚色澤紅潤以及手指活動自如。囑患者3天內(nèi)保持局部干燥、清潔，穿刺側(cè)上肢半年內(nèi)不能提取15～30 kg的重物，如手部感覺異常，腫脹者及時就醫(yī)。其中1例患者穿刺部位有少量滲血，立即通知醫(yī)生給予重新包扎并延長加壓包扎的時間，未再次出現(xiàn)滲血。

2.6 出院指導(dǎo)擴(kuò)張型心肌病合并心肌梗死患者因反復(fù)發(fā)生心力衰竭致血容量增加,體內(nèi)水鈉潴留,因此要保證低鹽飲食，并適當(dāng)控制水分及食量。好轉(zhuǎn)后，可進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，戒煙酒。適當(dāng)活動，循序漸進(jìn)，在活動中如出現(xiàn)呼吸困難，頭暈乏力，大汗，疲勞，面色蒼白時應(yīng)立即停止活動，經(jīng)休息后仍不能緩解應(yīng)及時就醫(yī)。保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保證1～2天排便1次，避免排便時用力屏氣。

3 小結(jié)

擴(kuò)張型心肌病合并急性心肌梗死病情復(fù)雜，病死率高，其治療原則為盡力穩(wěn)定血流動力學(xué)改善心功能基礎(chǔ)上結(jié)合抗血栓、穩(wěn)定斑塊治療。護(hù)士要具備精湛的技術(shù)，爭分奪秒配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，做好基礎(chǔ)護(hù)理及預(yù)防出血等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化及全面的出院指導(dǎo)至關(guān)重要。

〔1〕陳玉成，曾智，王偉.心肌病定義及分型標(biāo)準(zhǔn)修訂和爭議[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30（2）:269-272.

〔2〕張丹花,楊怡靜,施旭蓉.急性心肌梗死患者焦慮癥狀的護(hù)理干預(yù)[J].天津護(hù)理,2013,21(2):95-96.

(2013-10-22收稿，2014-01-02修回)

R542.242

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.021

1006-9143（2104）05-0418-02

趙園媛（1972-），女，主管護(hù)師，本科