一例腰骶部巨大脊膜膨出伴脊髓栓系患者的圍手術(shù)期護(hù)理

王 軍

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

腰骶脊膜膨出是常見(jiàn)的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，其發(fā)病率為0.13% ，男女比例為3：2［1］。人的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，脊柱的生長(zhǎng)速度大于脊髓，因此脊髓下端相對(duì)于脊柱下端逐漸升高。脊髓的升高過(guò)程中可出現(xiàn)多種異常，如脊髓栓系、脊膜愈合。腰骶部包塊消失，右下肢疼痛癥狀較術(shù)前緩解，術(shù)后第15天出院。出院6個(gè)月后回訪，患者雙足內(nèi)翻程度減輕，背伸、跖屈有力，術(shù)前尿急、尿頻及便秘現(xiàn)象均消失。

2 護(hù)理

膨出、脊柱裂、潛毛竇等，從而產(chǎn)生腰腿痛、下肢肌力下降、感覺(jué)減退、姿勢(shì)步態(tài)異常以及大小便失禁等一系列癥狀，該類疾病需積極手術(shù)治療［2］。該部位病變常涉及腰骶部脊髓，術(shù)后可出現(xiàn)一過(guò)性尿便功能障礙，且手術(shù)傷口位置較低，靠近肛門(mén)，術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥，因此加強(qiáng)該類患者的術(shù)后護(hù)理尤為重要。2012年8月我科成功為1例巨大腰骶部脊膜膨出伴脊膜栓系綜合征的成年女性患者實(shí)施了脊髓栓系松解、脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者女性，21歲。主因“腰骶部腫物進(jìn)行性增大21年，尿淋漓、便秘癥狀進(jìn)行性加重10年，雙下肢變細(xì)伴雙足內(nèi)翻2年”入院。查體：腰骶部25cm×30cm大小腫物，色澤正常，質(zhì)軟，無(wú)觸痛。雙下肢纖細(xì)、雙膝關(guān)節(jié)不能伸直，左側(cè)為重，雙足內(nèi)翻，背伸、跖屈均無(wú)力，四肢肌力、肌張力及感覺(jué)正常。肛周及會(huì)陰部感覺(jué)減退。腰骶部MRI示：腰骶部脊柱裂、脊膜膨出、脊髓栓系。于2012年8月8日在全麻下行骶尾部脊髓栓系松解、脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)脊髓末端及多根神經(jīng)根自囊頸處膨出伴粘連，囊內(nèi)松解脊髓及神經(jīng)根，修剪多余硬膜，嚴(yán)密縫合重建硬膜囊。術(shù)后密切觀察排尿排便情況，加強(qiáng)傷口護(hù)理，積極進(jìn)行雙下肢康復(fù)訓(xùn)練，未發(fā)生并發(fā)癥，傷口Ⅰ期

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者及家屬認(rèn)為該病年齡越小手術(shù)效果越好，擔(dān)心術(shù)后預(yù)后不如術(shù)前。了解患者因?qū)膊〉恼J(rèn)知缺乏而非經(jīng)濟(jì)問(wèn)題拖延治療時(shí)，告知患者及家屬隨著科技進(jìn)步手術(shù)療效明顯提高并積極向患者及家屬列舉成功病例，增強(qiáng)患者信心，穩(wěn)定情緒，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

2.1.2 排尿排便護(hù)理 該患者術(shù)前即存在尿潴留及大便干燥，由于患者脊膜膨出巨大，術(shù)中不可避免觸及骶尾部神經(jīng)及脊髓，評(píng)估術(shù)后尿潴留及大便干燥癥狀會(huì)一過(guò)性加重，術(shù)前教會(huì)患者注意會(huì)陰部衛(wèi)生，病床上排大小便方法，以避免術(shù)后由于體位不適導(dǎo)致的排尿排便困難。術(shù)前在開(kāi)塞露的輔助下每日排1次成形便，并囑患者多食用粗纖維食物。

2.2 術(shù)中護(hù)理 全麻后低代謝及手術(shù)創(chuàng)面熱量散發(fā)會(huì)導(dǎo)致病人低體溫［3］。該患者術(shù)中傷口采用溫鹽水沖洗，輸入的液體加溫，使用保溫毯。術(shù)中體溫36～36.5℃，術(shù)后未出現(xiàn)寒戰(zhàn)。手術(shù)耗時(shí)7h且始終處于俯臥位，入手術(shù)室麻醉前于受壓部位貼敷康惠爾貼，以防止局部皮膚形成壓瘡。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 連續(xù)3天24h監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧。給予持續(xù)低流量吸氧3天，氧流量2.5L／min。術(shù)后患者完全清醒后檢查肛門(mén)反射是否存在及會(huì)陰部感覺(jué)是否異常。該患者術(shù)后返病房時(shí)已清醒，查肛門(mén)反射存在、肛周淺感覺(jué)存在，術(shù)后第2日有便意，給予開(kāi)塞露射肛，順利排出大便。并囑多食粗纖維食物。

2.3.2 根據(jù)病情決定尿管開(kāi)放的時(shí)間 由于患者術(shù)前即存在排尿功能障礙，評(píng)估術(shù)后該癥狀會(huì)一過(guò)性加重，且患者術(shù)后臥床，傷口離會(huì)陰部較近，為防止尿液污染傷口，該患者術(shù)后保留尿管。術(shù)后前3天該患者訴無(wú)憋尿感，每3h開(kāi)放尿管1次，并記錄尿量。3天后患者訴憋尿感出現(xiàn)，根據(jù)患者自身感覺(jué)決定開(kāi)放尿管的時(shí)間，但白天開(kāi)放尿管間隔時(shí)間不能超過(guò)5 h，以防止因患者感覺(jué)功能不穩(wěn)定導(dǎo)致尿潴留。每日用棉球蘸溫水擦洗會(huì)陰部及尿管前端［4］，2次／日，擦洗時(shí)切忌棉球沾水過(guò)于飽滿，防止浸濕傷口。該患者術(shù)后7天拔除尿管，未發(fā)生尿路感染且拔除尿管4h后即可自主排尿，尿急、尿頻現(xiàn)象消失。

2.3.3 傷口的觀察及護(hù)理 患者傷口位于骶部，橫梭形切口，長(zhǎng)10cm。因離肛門(mén)較近且由于脊膜膨出患者多存在椎板缺如，椎板周邊肌肉組織由脂肪填充，術(shù)后3天內(nèi)易出現(xiàn)腦脊液漏。每2h觀察傷口敷料干潔情況，在每次大便之前在敷料下端與肛門(mén)之間粘貼一塊手術(shù)膜，將敷料下端密封起來(lái)，防止糞便污染［5］?；颊叻罅鲜冀K保持干潔，術(shù)后12天拆線，未發(fā)生傷口感染及腦脊液漏。

2.3.4 體位護(hù)理 返回監(jiān)護(hù)室后患者仰臥位，頭偏向一側(cè)，有助于患者排出口、鼻內(nèi)的分泌物。待患者麻醉完全清醒，可自動(dòng)體位時(shí)，協(xié)助患者側(cè)臥位或俯臥位，軸位翻身以減小傷口張力。長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位會(huì)壓迫傷口，造成患者不適。其次手術(shù)使椎管處于開(kāi)放狀態(tài)，術(shù)后持續(xù)仰臥位會(huì)造成顱壓改變，增加腦脊液漏的可能。

2.3.5 功能鍛煉 患者術(shù)前雙下肢纖細(xì)，雙膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，雙足內(nèi)翻，背伸跖屈無(wú)力。有效的功能鍛煉有助于改善肌肉血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮的發(fā)生。術(shù)后第3天，指導(dǎo)和協(xié)助患者做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，肢體上舉運(yùn)動(dòng)，開(kāi)始給予患者功能康復(fù)時(shí)，患者只能耐受10min，時(shí)間和次數(shù)需視患者耐受程度逐漸增加。至術(shù)后第6天給予每日3次，每次30min功能鍛煉。直至出院，患者背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)有一定的抗阻力。

2.3.6 出院指導(dǎo) 繼續(xù)做雙下肢及足踝部功能鍛煉，待肌力恢復(fù)后做倚墻站立糾正直立姿勢(shì)，建議去骨科醫(yī)院做石膏固定矯形和穿戴足外展支具進(jìn)行矯形治療。觀察背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)力量，半年后隨訪。

3 小結(jié)

脊膜膨出伴脊髓栓系是常見(jiàn)的先天性畸形，盡早手術(shù)修補(bǔ)脊膜膨出并解除脊髓栓系是有效的治療手段?；颊卟∽儾课惠^低，靠近肛門(mén)，術(shù)后易出現(xiàn)排尿排便功能障礙、腦脊液漏、傷口感染等并發(fā)癥。因此，必須加強(qiáng)患者排尿排便及傷口護(hù)理，同時(shí)盡早行功能鍛煉，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的積極措施。

〔1〕李正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：294.

〔2〕鮑南，楊波，陳盛，等.腰骶部脂肪瘤型脊髓栓系的手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：817－820.

〔3〕楊春霞，朱虹.全麻患者術(shù)后蘇醒期低體溫原因分析及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（8）：103.

〔4〕馮錦芳，聶芳，譚秋華，等.會(huì)陰清洗用于無(wú)感染留置尿管護(hù)理的效果評(píng)價(jià)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（22）：3－4.

〔5〕朱愛(ài)云，鄧鈺，李炳娥.小兒脊髓脊膜膨出37例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（20）：78－79.