結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準備的研究進展

許東波

（解放軍第四六四醫(yī)院，天津 300381）

腸道準備是結(jié)直腸癌術(shù)前準備的必要環(huán)節(jié)和手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，直接影響術(shù)者術(shù)中操作和患者術(shù)后恢復(fù)。目前臨床使用的腸道準備方法有多種，其研究仍在繼續(xù)深入，現(xiàn)就近年來的結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準備方法綜述如下。

1 飲食管理

1.1 飲食控制 傳統(tǒng)的飲食管理是手術(shù)前2～3d給予半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d進流質(zhì)飲食。近年來，在快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下，術(shù)前不再提倡長時間的禁食。目前多在手術(shù)前3d進易消化飲食，術(shù)前晚進流質(zhì)飲食，當天禁食，這樣既可以使患者的腸道清潔達到優(yōu)良狀態(tài)，又可以提高患者的舒適度和耐受性［1］。董雪云等［2］研究表明使用術(shù)前6h禁食、2h禁飲的飲食方案可以有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后康復(fù)。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用 結(jié)直腸癌患者往往體質(zhì)較差，術(shù)前限制飲食，又會造成能量和各種營養(yǎng)素的缺乏，從而影響患者對手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)；同時，機體的饑餓狀態(tài)易損害患者腸黏膜屏障功能，腸道細菌移位感染的幾率將會增加。在術(shù)前腸道準備中使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑既可滿足患者的營養(yǎng)需求，又減少了腸源性感染的發(fā)生率［3］。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑營養(yǎng)均衡，食用后腸道內(nèi)無殘渣，不僅能保證良好的腸道清潔度，便于手術(shù)，而且給患者提供足夠的熱量和各種營養(yǎng)素，改善營養(yǎng)狀況，增強手術(shù)耐受性，提高手術(shù)成功率［4］。由此可見，結(jié)直腸癌患者以口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)流質(zhì)飲食進行術(shù)前腸道準備切實可行。

2 口服導(dǎo)瀉藥法

2.1 一般電解質(zhì)液 取氯化鈉6.14g，碳酸氫鈉2.94g，氯化鉀0.75g，加溫開水1 000mL，于術(shù)前2～3h給患者口服，1h內(nèi)口服約3 000～5 000mL。此法雖然較安全可靠、簡便易行，但要注意控制口服速度，如果速度太慢，電解質(zhì)溶液易被吸收，從而增加心臟前負荷或引起水鈉潴留，導(dǎo)致大量排尿而沒有腹瀉［5］；同時，大量口服該溶液后，排便次數(shù)增加，可導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失，故心腎功能不全或體質(zhì)虛弱的老年人不宜使用。

2.2 甘露醇 甘露醇為晶體溶液，在腸道中幾乎不被吸收，使腸腔呈高滲狀態(tài)，影響水的吸收并吸引體液進入腸腔，軟化糞便，刺激腸壁促進腸蠕動，從而產(chǎn)生導(dǎo)瀉作用。部分患者口服甘露醇可引起惡心嘔吐，腹痛甚至虛脫，還可導(dǎo)致急性腸梗阻的發(fā)生［6］。甘露醇在腸道中還可產(chǎn)生易燃性氣體，禁用于電切術(shù)。目前，此法已在腸道手術(shù)中少用。

2.3 硫酸鎂 50%硫酸鎂溶液屬容積性瀉藥，口服后不易被吸收，使腸道內(nèi)滲透壓升高，阻止腸道水分吸收，增加腸腔容積擴張腸道，使腸蠕動增強，導(dǎo)致瀉下。常用方法為：手術(shù)前12～14h口服80～100mL，30min后需口服糖鹽水1 000～2 000mL。使用硫酸鎂進行腸道準備清腸效果較好，準備時間短，一般2h左右可排出半流體或水樣便［7］，但硫酸鎂味苦澀，易誘發(fā)嘔吐，年老體弱患者難以接受，心、腎功能不全及高血壓患者禁忌使用［8］。

2.4 磷酸鹽口服液 磷酸鹽口服液屬滲透性導(dǎo)瀉藥，用量小，口感好，克服了其它洗腸液用量大，患者耐受差的缺點，清腸效果良好。其主要成分為磷酸二氫鈉和磷酸氫二鈉。盧欣等［9］使用磷酸鈉鹽術(shù)前1d準備法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的3d準備法，安全有效，改善了患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少了對腸道黏膜屏障功能的損害，降低了患者的不適程度和術(shù)后菌群紊亂的發(fā)生。其缺點是容易引起患者血漿電解質(zhì)紊亂，尤其是高磷、低鈣、低鉀血癥、高鈉和脫水，禁用于先天性巨結(jié)腸、腸梗阻、腹水患者、充血性心臟病或腎功能衰竭患者［10］。

2.5 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液 該法腸道清潔度好，不良反應(yīng)少。其主要成分聚乙二醇4 000為長鏈線性聚合物，口服后幾乎不吸收，不分解，以氫鍵結(jié)合水分子，有效增加腸道體液成分，潤滑腸道，刺激腸蠕動，引起水樣腹瀉，達到清潔腸道的目的。同時，它既不含糖也不含多元酸，因此可用于糖尿病患者或需要無乳糖飲食患者的腸道準備［11］。韓玉梅等［12］將聚乙二醇電解質(zhì)散劑應(yīng)用于大腸癌術(shù)前腸道準備，于手術(shù)前5 h，取本品118g以溫水配成2 000mL溶液，每15min口服200mL；認為其具有腸道清潔效果好，使用方法安全、有效，不影響機體的水、電解質(zhì)平衡，對腫瘤組織刺激性小，患者痛苦少的優(yōu)點。研究表明［13］，采用口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，不僅腸道準備效果好，清腸快速（3～4h內(nèi)即可完成），而且不良反應(yīng)少，依從性高，患者易于接受，現(xiàn)此法已被臨床廣泛使用。

2.6 番瀉葉 番瀉葉主要成分為蒽醌甙。蒽醌甙經(jīng)腸內(nèi)細菌分解為蒽醌后刺激大腸壁，反射性地增加蠕動，減少腸道水、電解質(zhì)的重吸收而產(chǎn)生導(dǎo)瀉作用。黃森權(quán)等［14］采用患者術(shù)前3d流質(zhì)飲食，術(shù)前晚取番瀉葉20g泡服，達到輕度腹瀉，與使用甘露醇、硫酸鎂的兩組對比清腸效果，結(jié)果表明番瀉葉作用較溫和，單用清腸效果較差，大劑量時，對腸壁引起很強的刺激，腸蠕動亢進，可引起上消化道出血、癲樣發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)中毒等不良反應(yīng)發(fā)生［15］，此外，番瀉葉藥液呈棕黃色，影響腸道清潔效果的觀察，現(xiàn)臨床多聯(lián)合其它藥物使用。

3 灌腸法

3.1 肥皂水 1%～2%肥皂水灌腸法是最傳統(tǒng)的腸道準備方法。對于腸癌患者常需灌腸多次，有時達7次或8次也達不到滿意效果，同時也加重了護士的工作量，有導(dǎo)致癌細胞擴散和種植的危險，且肛門反復(fù)插管患者感覺不適，并可致腸黏膜充血水腫［16］，現(xiàn)臨床已少用。

3.2 甘油灌腸劑 甘油進入直腸后不被吸收，可軟化大便，機械性刺激直腸壁平滑肌，反射性引起結(jié)直腸收縮，肛門括約肌舒張，腹肌和膈肌收縮使腹壓增加，促進糞便和氣體排除。潔達灌腸劑包裝為110mL的塑料囊，內(nèi)盛有甘油灌腸劑。自帶有長20cm左右管道，使用時揭開管口的帽蓋，擠出少許潤滑管道后插入肛門，然后緩慢擠入甘油，臨床使用極為方便［17］。胡錦秀［18］用該藥灌腸，每次灌入1支后患者可保留10～15min，排便次數(shù)為2次或3次，灌腸2次后，基本上無糞塊排出。其液量少，減輕了患者的痛苦，使患者心理上易于接受，并且明顯減少了臨床護士的工作量。

3.3 結(jié)腸灌注透析治療機 結(jié)腸灌注透析治療機是兼有腸道清洗、結(jié)腸透析和結(jié)腸給藥治療的專用醫(yī)療設(shè)備，由電腦智能控制，可調(diào)節(jié)灌腸液的注排量、流速及溫度等參數(shù)，持續(xù)注入灌腸液與排出糞水，利用機械沖洗作用使腸腔逐漸被清潔。此方法無需飲食準備，免除了禁食及反復(fù)腹瀉等痛苦，克服了傳統(tǒng)的腸道準備時間長、排便不易控制、易引起虛脫等缺點［19］。但對耐受差、腸梗阻、腸道腫瘤較大的患者不宜使用。

4 小結(jié)

目前結(jié)直腸癌術(shù)前的腸道準備方法已初步達到了口服量較少、患者痛苦少、副作用少、減輕護理人員負擔的目標。但任何一種腸道準備方法均有其局限性，臨床中個別患者對導(dǎo)瀉劑反應(yīng)遲鈍，大量喝水后亦未能產(chǎn)生腹瀉，反而出現(xiàn)嚴重的腹脹、腹痛。這就要求工作中具體分析個體的特殊性，選擇最佳個體化方案，做到個性化護理。如年齡大于70歲且為直腸下段癌的患者，為避免灌腸刺激腫塊，可先行口服導(dǎo)瀉劑，如效果差，再行灌腸?？傊绾螢榻Y(jié)直腸癌患者提供有效、安全、痛苦少的腸道準備方法，值得進一步研究。

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