分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

楊琳 綜述 趙守琴 審校

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是一種以中耳腔積液、耳悶、聽力下降為主要特點(diǎn)的臨床常見多發(fā)病，兒童發(fā)病率高于成人。其發(fā)病機(jī)制及病因迄今尚未完全闡明，咽鼓管的機(jī)械性阻塞及功能障礙是共認(rèn)的重要發(fā)病原因之一，感染及免疫反應(yīng)在SOM發(fā)病中的作用機(jī)制則是目前研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將SOM的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)進(jìn)行綜述，為該病的進(jìn)一步研究提供參考。

1 咽鼓管機(jī)械性阻塞及功能障礙

Cunsolo等[1]報(bào)道，咽鼓管機(jī)械性阻塞及功能障礙導(dǎo)致外界空氣無(wú)法進(jìn)入中耳，中耳腔呈負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致中耳粘膜缺氧，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，形成中耳滲出液；Ryding等[2]對(duì)34名16至25歲慢性SOM患者進(jìn)行觀察，亦認(rèn)為咽鼓管功能障礙是眾多引起SOM的病因之一；而咽鼓管表面活性物質(zhì)缺乏則是引起咽鼓管功能障礙的重要原因之一[3]；袁媛等[4]用纖維鼻咽鏡觀察72例( 144耳)對(duì)照組和89例( 151耳)SOM組咽鼓管咽口的形態(tài)及SOM組咽鼓管咽口周圍形態(tài)改變，認(rèn)為成人咽鼓管咽口形態(tài)改變與SOM的發(fā)生、發(fā)展有著不可忽視的相關(guān)性，同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)在SOM組中，所有患兒咽鼓管咽口周圍均有病變，主要是鼻咽部炎癥, 其次是腺樣體肥大和咽鼓管扁桃體肥大。這些均說(shuō)明咽鼓管咽口形態(tài)及其周圍結(jié)構(gòu)改變與SOM的發(fā)生相關(guān)。

Kanai等[5]對(duì)97例(180耳)氧化亞氮吸入麻醉的患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在全麻術(shù)后許多患者可以檢測(cè)到中耳負(fù)壓，3.3%的患者發(fā)展成為SOM；因此，他們認(rèn)為氧化亞氮吸入麻醉引起的中耳腔氣體動(dòng)力學(xué)改變和短暫性咽鼓管阻塞是導(dǎo)致全麻術(shù)后SOM的主要誘發(fā)因素。

近年來(lái)，有學(xué)者[6]提出了“鼻源性分泌性中耳炎”的概念，廣義地講是因鼻腔病變(炎癥、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)等) 所引起SOM的統(tǒng)稱；狹義地講是由于鼻腔結(jié)構(gòu)異常所引起的SOM。林杰等[6]對(duì)176例因鼻腔結(jié)構(gòu)異常所引起的SOM患者進(jìn)行診斷和治療，總結(jié)出“鼻源性分泌性中耳炎”的概念，主張?jiān)缙诒Ｊ刂委煟磸?fù)發(fā)作者手術(shù)治療以矯正鼻腔結(jié)構(gòu)、恢復(fù)鼻腔通氣。但究其根本原因，很可能是因?yàn)椋孩俦乔唤Y(jié)構(gòu)異常直接導(dǎo)致咽鼓管咽口阻塞，分泌物排出受阻；②鼻腔結(jié)構(gòu)異常，通過(guò)蝶腭神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)對(duì)分布于鼻腔后部、鼻腔外側(cè)壁及鼻中隔后部黏膜的刺激，不僅引起鼻塞，還常引起咽鼓管通氣和引流功能障礙；③鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致微生物及其分泌的毒素排出受阻，這些微生物可通過(guò)咽鼓管逆行致中耳腔，導(dǎo)致中耳炎的發(fā)生。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是兒童較常見的呼吸道阻塞性疾病之一，其肥大的腺樣體可以導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，并可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致SOM：①增生肥大的腺樣體壓迫、阻塞咽鼓管咽口，造成鼓室負(fù)壓而致粘膜滲液。同時(shí)，肥大的腺樣體表面纖毛柱狀上皮轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮及結(jié)締組織纖維變性，阻礙了咽鼓管和中耳粘液纖毛排送系統(tǒng)的引流[7]；②腺樣體作為致病微生物的貯蓄池，其肥大后阻塞后鼻孔導(dǎo)致吞咽時(shí)鼻咽部壓力升高，咽部分泌物向咽鼓管反流進(jìn)入中耳；③腺樣體的免疫功能異常，能夠分泌組織胺等也可造成咽鼓管粘膜水腫[8]。

2 感染因素

盡管咽鼓管機(jī)械性阻塞及功能障礙已明確是SOM發(fā)生的重要因素之一，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多先天性小耳畸形患者伴有咽鼓管狹窄卻并無(wú)中耳積液，同時(shí)人們?cè)跓o(wú)咽鼓管阻塞或功能障礙的動(dòng)物中耳腔中注入細(xì)菌或毒素也能產(chǎn)生中耳積液[9]。這說(shuō)明咽鼓管機(jī)械性阻塞及功能障礙并非引起SOM的必須條件，中耳腔存在滲出液和咽鼓管功能障礙相結(jié)合才能產(chǎn)生中耳積液，進(jìn)而發(fā)展成SOM。到目前為止，文獻(xiàn)報(bào)道已從SOM的中耳積液中分離培養(yǎng)出多種細(xì)菌、病毒和衣原體，因而認(rèn)為SOM的發(fā)生與感染因素有關(guān)。

與SOM有關(guān)的常見的致病細(xì)菌中有肺炎鏈球菌(S．pneumoniae)、流感嗜血桿菌(H．influenzae)和卡他莫拉桿菌(M．catarrhalis)，其次還有β-溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。同時(shí)，從SOM患者的中耳積液中也已分離出多種呼吸道病毒，并用PCR技術(shù)檢測(cè)出中耳積液中多種病毒的DNA，病毒常和細(xì)菌共同存在、共同致病[10]。Brockson等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在急性細(xì)菌性中耳炎的發(fā)病中，呼吸道合胞病毒是最常見的病毒，因此認(rèn)為它是最重要的共同致病病原體；卡他莫拉桿菌在SOM發(fā)病機(jī)制中的作用最近已被闡明，但是更為嚴(yán)格的研究因?yàn)槿狈?dòng)物模型而受到阻礙；呼吸道合胞病毒和流感嗜血桿菌共同感染可以促進(jìn)卡他莫拉桿菌進(jìn)入中耳腔，進(jìn)而引起分泌性中耳炎。

Daniel等[12]采用細(xì)菌活性染色技術(shù)和共聚焦激光掃描顯微鏡法(confocal laser scanning microscopy，CLSM)對(duì)中耳積液樣本進(jìn)行分析，檢測(cè)到生物被膜中平均包含1.7種細(xì)菌菌株和2種浮游生物，其中最常見的細(xì)菌是凝固酶陰性葡萄球菌。

3 免疫反應(yīng)

近年來(lái)依據(jù)流行病學(xué)提供的線索，人們對(duì)變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉和哮喘等疾病的相關(guān)性進(jìn)行了大量研究，提出“上下呼吸道炎癥一致性”學(xué)說(shuō)[13，14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)中耳黏膜系統(tǒng)中存在的免疫細(xì)胞比例與鼻黏膜相似[15]。因此認(rèn)為中耳黏膜系統(tǒng)作為上呼吸道黏膜的延續(xù)，具有與后者相似的免疫功能，在病理因素作用下可出現(xiàn)各種免疫細(xì)胞增殖及遷移現(xiàn)象，參與免疫應(yīng)答。

流行病學(xué)研究支持變態(tài)反應(yīng)是SOM發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一[16]。在SOM伴變應(yīng)性體質(zhì)患者中耳黏膜中可觀察到肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及T細(xì)胞增多、過(guò)度活化，中耳積液中免疫球蛋白E(IgE)、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白等變應(yīng)性炎性介質(zhì)含量升高以及T輔助細(xì)胞(T helper cells,Th)-2型細(xì)胞因子表達(dá)水平顯著增高的現(xiàn)象。因此，以Th2反應(yīng)為主的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)可能是導(dǎo)致具有變應(yīng)性體質(zhì)SOM患者中耳積液持久不愈的致病因素之一[17]。Nguyen等[18]也發(fā)現(xiàn)SOM伴變應(yīng)性體質(zhì)患者的中耳積液、咽鼓管黏膜和鼻咽部黏膜同時(shí)存在以嗜酸性粒細(xì)胞、T細(xì)胞和白細(xì)胞介素(IL)-4增高為特征的Th2型免疫反應(yīng)，進(jìn)一步支持中耳黏膜系統(tǒng)存在與過(guò)敏性鼻炎、哮喘相似的變應(yīng)性炎癥致病機(jī)制。

隨著對(duì)免疫細(xì)胞及其細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的深入研究，學(xué)者們提出“Th1/Th2 平衡假說(shuō)”：機(jī)體對(duì)于抗原刺激的反應(yīng)是通過(guò)免疫細(xì)胞及其產(chǎn)物相互作用形成的免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的；在不同抗原誘導(dǎo)下CD4+T細(xì)胞可發(fā)生極化反應(yīng)，產(chǎn)生兩類功能不同的效應(yīng)T細(xì)胞(Th1和Th2細(xì)胞)，介導(dǎo)不同的免疫反應(yīng)；并且Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞相互作用、相互調(diào)控。一方面在自身免疫性疾病和慢性感染性疾病中，Th1細(xì)胞通過(guò)其特異轉(zhuǎn)錄因子T-bet[19]和分泌細(xì)胞因子[IL-2、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)等]參與免疫病理反應(yīng)；另一方面，Th2細(xì)胞主要介導(dǎo)變應(yīng)性炎癥[20]，通過(guò)其特異轉(zhuǎn)錄因子GATA-3[18]和分泌細(xì)胞因子(IL-4、IL-5、IL-9、IL-13等)發(fā)揮控制、放大炎癥反應(yīng)的作用。

趙守琴等[21]通過(guò)研究變應(yīng)原誘發(fā)大鼠SOM模型和非SOM組中耳腔灌洗液中IL-4、IFN-γ以及中耳黏膜和骨髓腔中核因子Kappa B(nuclear transcription factors kappa B ,NF-κB)，發(fā)現(xiàn)SOM大鼠中耳微環(huán)境中IL-4合成顯著增高, IFN-γ減少，Th2/ Th1比值增高, 存在以Th2細(xì)胞過(guò)度分化為特征的Th極化趨向，NF-κB在調(diào)控大鼠中耳微環(huán)境Th1/Th2極化過(guò)程中起一定作用。

Kariya等[22]分析80例成人分泌性中耳炎患者的中耳滲出液，IL-2、IL-4、IL-5、IL-10、IL-12、IFN-γ在其中的檢出率分別為75.0%(60例)、41.3%(33例)、52.5%(42例)、17.5%(14例)、100%(80例)和82.5%(66例)。他們認(rèn)為，無(wú)論是否是過(guò)敏體質(zhì)，IL-12通過(guò)影響IL-2 和IFN-γ的產(chǎn)生，在分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)制中扮演了重要的角色；IL-4對(duì)成人過(guò)敏性鼻炎患者的免疫狀態(tài)有一定影響；IL-10有可能影響中耳滲出液的粘度。

Smirnova等[17]研究認(rèn)為在炎癥反應(yīng)的慢性階段IL-2和 IL-4的相互影響扮演著重要角色。Th2相關(guān)細(xì)胞因子IL-4、IL-5 和IL-13以及Th2/Th1相關(guān)細(xì)胞因子粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor ,GM-CSF)參與調(diào)解中耳慢性炎癥以及因此導(dǎo)致的慢性分泌性中耳炎的細(xì)胞學(xué)和分子學(xué)進(jìn)程。Skotnicka等[23]采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)慢性SOM患者外周血和中耳積液中的T細(xì)胞亞群，發(fā)現(xiàn)中耳積液中CD4+T細(xì)胞增多，與外周血T細(xì)胞亞群相比，中耳積液中CD4+、CD8+T細(xì)胞數(shù)量和CD4+/CD8+比例均明顯增高，因此推測(cè)中耳局部存在某種機(jī)制能夠調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的增殖和分化。Cooter等[24]研究發(fā)現(xiàn)所有慢性SOM患者中耳積液中均含有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor-β, TGF-β)——TGF-β1和TGF-β2，且兩者在既往有鼓膜切開置管史的慢性SOM患者中耳積液中的表達(dá)都增加。推測(cè)TGF-β與SOM的慢性遷延關(guān)系密切，在SOM并發(fā)癥如膠耳、粘連性中耳炎等纖維化形成中可能發(fā)揮關(guān)鍵的作用,但還缺乏更確鑿的證據(jù)。李潔等[25]對(duì)慢性SOM中耳積液及外周血檢測(cè)分析,結(jié)果也提示TGF-β1在SOM的慢性發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

研究發(fā)現(xiàn)專職調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T lymphocyte，Treg)在人體免疫應(yīng)答中發(fā)揮著一定作用[26]。CD4+CD25+Treg作為一類具有功能的成熟T細(xì)胞亞型，可通過(guò)細(xì)胞間的直接接觸機(jī)制及分泌抑制性細(xì)胞因子——TGF-β和IL-10發(fā)揮免疫抑制功能[27]。Foxp3作為CD4+CD25+Treg的管家基因，是該類細(xì)胞活化的特異性標(biāo)志[28]。體外實(shí)驗(yàn)提示Foxp3+Tregs具有免疫抑制功能、T細(xì)胞無(wú)反應(yīng)性和抑制性現(xiàn)象，該基因缺陷將導(dǎo)致免疫耐受缺陷、免疫功能紊亂[26]。近期研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子TGF-β可以作為Foxp3誘導(dǎo)作用的生理性調(diào)節(jié)因子，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制機(jī)制阻止T細(xì)胞活化[29]。

4 其他

4.1水通道蛋白 維持中耳腔內(nèi)空氣填充、液體外排的狀態(tài)，不僅需要咽鼓管良好的通氣和排泌功能，同時(shí)鼓室內(nèi)所有膜性結(jié)構(gòu)對(duì)水分子的吸收也同樣重要。這種吸收功能主要依靠咽鼓管、鼓室內(nèi)上皮細(xì)胞細(xì)胞膜上的水通道和離子通道，通過(guò)對(duì)Na+、 K+的定向轉(zhuǎn)運(yùn)以及對(duì)水分子和其他離子的轉(zhuǎn)運(yùn)形成滲透梯度，從而使液體吸收并維持水的穩(wěn)態(tài)，以達(dá)到防止產(chǎn)生中耳積液的目的[27]。水通道蛋白(AQPs)被認(rèn)為是維持中耳水平衡的重要結(jié)構(gòu)[30]，當(dāng)病原菌入侵并破壞中耳內(nèi)穩(wěn)態(tài)時(shí)，離子通道受到影響，離子的流動(dòng)狀態(tài)被改變，導(dǎo)致跨膜AQPs的功能甚至表達(dá)發(fā)生改變；而AQPs的異?？梢砸鸺?xì)胞內(nèi)信號(hào)的異常和細(xì)胞膜電位的改變，從而產(chǎn)生積液[31]。

Zhang等[32]通過(guò)RT-PCR和蛋白免疫印跡實(shí)驗(yàn)檢測(cè)SOM組動(dòng)物模型和正常對(duì)照組動(dòng)物鼓室粘膜中的AQP4和AQP5，定量分析顯示SOM組AQP4和AQP5的表達(dá)高于對(duì)照組。因此認(rèn)為SOM患者中耳腔內(nèi)的AQP4和AQP5在維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)和防止中耳積液的產(chǎn)生中起到了重要作用。

4.2低氧誘導(dǎo)因子-血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(HIF-VEGF)信號(hào)通路 鼓膜穿刺和鼓膜置管是治療分泌性中耳炎常用的方法。由于低氧是炎癥反應(yīng)的共同特征，因此，這種治療方式可以通過(guò)增加中耳的通氣量以減輕中耳的低氧狀態(tài)，糾正負(fù)壓，預(yù)防積液形成[33，34]。低氧應(yīng)答可以通過(guò)低氧誘導(dǎo)因子(hypoxia inducible factor，HIF)蛋白來(lái)調(diào)節(jié)，HIF是一種轉(zhuǎn)錄因子，其誘導(dǎo)的產(chǎn)物可以恢復(fù)組織血液供應(yīng)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)和能量產(chǎn)生，從而維持組織的穩(wěn)態(tài)。在含氧量正常的情況下，HIF-1a可以被脯氨酰羥化酶結(jié)構(gòu)域(prolyl hydroxylase domain，PHD)修改并退化；在低氧狀態(tài)下，PHD活性受限，HIF-1a結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，后者在進(jìn)入細(xì)胞核與低氧反應(yīng)元件結(jié)合前與HIF-1b形成異二聚體[35]。除此之外，在轉(zhuǎn)錄水平上，HIF的信號(hào)也可以通過(guò)HIF-1a與NF-kB的相互作用被調(diào)節(jié)[36，37]；在翻譯水平上，HIF的信號(hào)可被細(xì)胞因子如IL-1b和TNF-α調(diào)節(jié)[33，34]。HIF應(yīng)答可以適應(yīng)并幫助改善局部缺血狀態(tài)，同時(shí)可以調(diào)節(jié)微生物感染引起的免疫應(yīng)答，但是慢性低氧性炎癥反應(yīng)時(shí)， HIF誘導(dǎo)產(chǎn)生的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可以促進(jìn)新生血管形成[38]，導(dǎo)致信號(hào)調(diào)節(jié)障礙和病理改變[39]，最終引起疾病的發(fā)生。目前已通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)HIF-1a在SOM大鼠中耳粘膜中表達(dá)增多[40]，由于HIF-VEGF信號(hào)通路在SOM發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用，因此相關(guān)因子的研究為SOM的治療提供了可能[41]。

4.3肥胖 為了評(píng)價(jià)兒童SOM患者與體重指數(shù)(BMI)之間的關(guān)系，Kim等[42]對(duì)同一時(shí)期入院行單側(cè)或雙側(cè)鼓膜置管的140例2～7歲SOM患者和190例行其他耳科手術(shù)且無(wú)SOM病史的患兒進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組中肥胖患病率高于對(duì)照組(P<0.05)，然而，兩組患者BMI、甘油三酯和總膽固醇并沒(méi)有明顯差異；他們認(rèn)為，兒童肥胖對(duì)SOM的進(jìn)展有一定作用，但與后者的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性。

SOM的病因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，咽鼓管的機(jī)械性阻塞及功能障礙、感染以及免疫反應(yīng)在SOM發(fā)病中的作用已得到肯定；近年來(lái)，對(duì)于分子及基因?qū)用娴牟∫驅(qū)W研究取得了快速的發(fā)展，整個(gè)致病網(wǎng)絡(luò)得到擴(kuò)展，深入的研究仍在繼續(xù)，而對(duì)于病因?qū)W的研究也將為SOM的治療提供依據(jù)和方向。

5 參考文獻(xiàn)

1 Cunsolo E,Marchioni D,Leo G,et al. Functional?anatomy of the eustachian tube[J].Int J Immunopathol Pharmacol, 2010,23:4.

2 Ryding M, White P, Kalm O. Eustachian tube function and tympanic membrane findings after chronic secretory otitis media[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2004,68:197.

3 馬兆鑫,陳旭輝,李明,等.表面活性物質(zhì)治療分泌性中耳炎的進(jìn)展[J].聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志, 2003, 11: 67.

4 袁媛,李桂芝,周衛(wèi)東,等.咽鼓管咽口及其周圍形態(tài)學(xué)改變與分泌性中耳炎的相關(guān)性研究[J] .臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007,21:1 024.

5 Kanai R,Kaneko K. Negative middle ear pressure and?otitis media with effusion after surgery under general anesthesia[J]. Acta Otolaryngol, 2012,132:1 049.

6 林杰,牟忠林,況光儀,等.鼻源性分泌性中耳炎的診斷及治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25:301.

7 Yasan H, Dogru H, Tuz M, et al. Otitis media with effusion and histopathologic properties of adenoid tissue[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67:1 179.

8 Becker S, Koch T, Philipp A. Allergic origin of recurrent middle ear effusion and adenoids in young children[J]. HNO,1991,39:182.

9 Takahashi H,Fujita A,Lee SH,et al.Experimental conditions for the development of persistent otitis media with effusion[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,1990,247:89.

10 張志堅(jiān)，劉鴻源.分泌性中耳炎的發(fā)病機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)綜述，2004，10：751.

11 Brockson ME, Novotny LA, Jurcisek JA,et al.Respiratory syncytial virus promotes moraxella catarrhalis -induced ascending experimental otitis media[J]. PLoS One,2012,7:e40 088.

12 Daniel M, Imtiaz-Umer S, Fergie N,et al.Bacterial involvement in otitis media with effusion[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012 ,76:1 416.

13 Grossman J. One airway, one disease[J]. Chest，1997,111:11.

14 顧之燕.呼吸道炎癥反應(yīng)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2001,36:80.

15 Suenaga S, Kodama S, Ueyama S, et al. Mucosal Immunity of the middle ear: analysis at the single cell level[J]. Laryngoscope,2001,111:290.

16 Alles R, Parikh A, Hawk L, et al. The prevalence of atopic disorders in children with chronic otitis media with effusion[J]. Pediatr Allergy Immunol,2001,12:102.

17 Smirnova MG, Birchall JP, Pearson JP. Evidence of T-helper cell 2 cytokine regulation of chronic otitis media with effusion[J]. Acta Otolaryngol,2005,125:1 043.

18 Nguyen LH, Manoukian JJ, Sobol SE, et al. Similar allergic inflammation in the middle ear and the upper airway: evidence linking otitis media with effusion to the united airways concept[J]. J Allergy Clin Immunol. 2004,114:1 110.

19 Ishizaki K, Yamada A, Yoh K, et al. Th1 and type 1 cytotoxic T cells dominate responses in T-bet overexpression transgenic mice that develop contact dermatitis[J]. J Immunol,2007,178:605.

20 Leigh R, Ellis R, Wattie JN, et al. Type 2 cytokines in the pathogenesis of sustained airway dysfunction and airway remodeling in mice[J]. Am J Respir Crit Care Med,2004,169:860.

21 趙守琴,劉華,韓德民,等.變應(yīng)原誘發(fā)大鼠滲出性中耳炎中耳核因子κB的表達(dá)[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008 ,22:751.

22 Kariya S, Okano M, Hattori H,et al.TH1/TH2 and regulatory cytokines in adults with otitis media with effusion[J]. Otol Neurotol,2006,27:1 089.

23 Skotnicka B, Stasial-Barmuta A, Hassmann-Poznanske E, et al. Lymphocyte subpopulations in middle ear effusion: flow cytometry analysis[J]. Otol Neurotol,2005,26:567.

24 Cooter MS, Eisma RJ, Burleson JA, et al. Transforming growth factor-beta expression in otitis media with effusion[J]. Laryngoscope,1998,108:1 066.

25 李潔,趙守琴,劉華,等.分泌性中耳炎中耳積液中TGF -β1檢測(cè)的臨床意義[J]. 聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2008,16:383.

26 Daniele N,Scerpa MC,Landi F, et al.T(reg) cells:collection,processing,storage and clinical use[J].Pathol Res Pract,2011,207:209.

27 Joetham A,Takada K,Taube C,et al. Naturally occurring lung CD4+,CD25+T cell regulation of airway allergic responses depends on IL-10 induction of TGF-beta[J]. J Immunol,2007,178:1 433.

28 Mall M,Grubb BR,Harkema JR,et al.Increased airway epithelial Na+absorption produces cystic fibrosis-like lung disease in mice[J]. Nat Med,2004,10:487.

29 Verkman AS, Mitra AK. Structure and function of aquaporin water channels[J]. Am J Physiol Renal Fluid Electrolyte Physiol,2000,278:F13.

30 Lim DJ, Chun YM, Lee SK, et al. Cell biology of tubotympanum in relation to pathogenesis of otitis media-a review[J]. Vaccine,2001,19:S17.

31 Zhang Q, Liu C, Wang J,et al. Expression pattern of aquaporin 4 and 5 in the middle ear of guinea pigs with secretory otitis media[J]. Acta Oto-Laryngologica,2010,130: 68.

32 Frede S, Berchner-Pfannschmidt U, Fandrey J.Regulation of hypoxiainducible factors during inflammation[J]. Meth Enzymol,2007,435: 405.

33 Dehne N, Brune B.HIF-1 in the inflammatory microenvironment[J]. Exp Cell Res,2009,315:1 791.

34 Doedens A, Johnson RS.Transgenic models to understand hypoxiainducible factor function[J]. Meth Enzymol,2007,435:87.

35 Rius J, Guma M, Schachtrup C, et al.NF-kB links innate immunity to the hypoxic response through transcriptional regulation of HIF-1a[J]. Nature,2008,453: 807.

36 Taylor CT.Interdependent roles for hypoxia inducible factor and nuclear factor-kappaB in hypoxic inflammation[J]. J Physiol,2008,586: 4 055.

37 Oliver KM, Taylor CT, Cummins EP. Hypoxia. Regulation of NFkappaB signaling during inflammation: the role of hydroxylases[J]. Arthritis Res Ther,2009，11: 215.

38 Zinkernagel A, Johnson R, Nizet V.Hypoxia inducible factor (HIF) function in innate immunity and infection[J]. J Mol Med,2007,85: 1 339.

39 黃秋紅,蔡小劍,張志鋼,等. 缺氧誘導(dǎo)因子在分泌性中耳炎大鼠模型中耳黏膜中的表達(dá)[J]. 聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2010,18:63.

40 Cheeseman MT, Tyrer HE, Williams D,et al. HIF-VEGF pathways are critical for chronic otitis media in junbo and jeff mouse mutants[J]. PLoS Genet,2011,7:e1 002 336.

41 Kim SH, Park DC, Byun JY,et al. The relationship between overweight and otitis media with effusion in children[J]. International Journal of Obesity,2011,35:279.