益氣活血法治療缺血性腦卒中恢復(fù)期療效觀察

王彥華

(河南中醫(yī)學(xué)院一附院腦病一區(qū)，鄭州 450000)

缺血性腦卒中又稱缺血性腦中風(fēng)，由各種原因引起的腦供血障礙導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺失，有不同程度的偏癱、失語(yǔ)等腦損傷癥狀和體征，該病發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)各地年均發(fā)病率219/100萬(wàn)，每年死亡約150萬(wàn)，致殘率約30%，其中只有25%的患者可以恢復(fù)工作，大約16%的患者需要長(zhǎng)期住院或者臥床，給患者身心造成巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺血性腦卒中主要以氣虛血瘀型多見(jiàn)，腦卒中患者病程較長(zhǎng)，耗傷氣血，氣虛則不能助血行，血運(yùn)不暢則阻于脈絡(luò)形成血瘀，是缺血性腦卒中恢復(fù)期的主要病理[2]。因此，治療缺血性腦卒中恢復(fù)期以益氣活血為治療原則，益氣補(bǔ)虛、活血化瘀通絡(luò)。王松齡老師是我國(guó)第五批名老中醫(yī)，在治療中風(fēng)方面經(jīng)驗(yàn)豐富，其自擬益氣活血湯臨床效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月至2013年10月本院門診及住院確診為缺血性腦卒中恢復(fù)期患者92例，符合2010年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[3]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①急性起病；②癥狀、體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；③局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)全面神經(jīng)功能缺損；④腦部CT或MRI有責(zé)任缺血病灶；⑤腦部CTMRI排除非血管性腦部病變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于中風(fēng)病診斷、恢復(fù)期及氣虛血瘀型標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病2周～ 6個(gè)月，主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)困難或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失；次癥：面色白光白，氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)。所有病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各46例，采用SPSS 13.0軟件隨機(jī)分組法編號(hào)，1～46號(hào)為觀察組，47～92號(hào)為對(duì)照組。觀察組男24例，女18例；年齡43～75歲，平均年齡(62.36±4.89)歲；病程35～98 d，平均病程(64.5±19.8)d；對(duì)照組男21例，女21例；年齡45～73歲，平均年齡(62.43±5.12)歲；病程27～108 d，平均病程(65.1±20.7)d。2組患者性別、年齡、病程等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且為缺血性腦卒中恢復(fù)期；神經(jīng)功能缺損評(píng)分屬于輕中度患者(7～30分)；年齡在40～75歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血患者；腦干梗死患者；合并肝、心、腎等嚴(yán)重原發(fā)性器質(zhì)性疾??；妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)多種藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，阿司匹林腸溶片(Bayer Bitterfeld GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20120236)100 mg/次，每日1次；20%甘露醇注射液100 mL靜脈滴注，每日1次；腦保護(hù)：0.5 g胞二磷膽堿鈉加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每日1次，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥支持治療，同時(shí)給予患者康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、肢體平衡訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予益氣活血湯治療：黃芪60 g，太子參、雞血藤、赤芍、地龍各15 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，牛膝10 g，水蛭6 g，防風(fēng)10 g，全蝎6 g。由本院制劑室煎煮100 mL/袋，口服2次/d，1袋/次，2組均治療4周觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)

①安全性指標(biāo)：血常規(guī)、肝功、腎功、凝血功能檢查；②神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：根據(jù)MESSS評(píng)定腦卒中神經(jīng)功能損傷程度，分值越高損傷程度越嚴(yán)重，最高分值為45分；③日常生活活動(dòng)評(píng)分：根據(jù)Barthel index of ADL量表進(jìn)行評(píng)分，治療前后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越高。Barthel指數(shù)分5級(jí)，95～100分為ADL自理；75～95分為輕度；50～75分為中度；25～50分為嚴(yán)重；0～20為極嚴(yán)重；④中醫(yī)證候積分：主要癥狀、次要癥狀按照輕重程度積分：無(wú)：0分；輕度：2分；中度：4分；重度：6分；⑤炎癥指標(biāo)：超敏C-反應(yīng)蛋白(HS-CRP)測(cè)定采用采用膠乳增強(qiáng)的免疫比濁法，D-二聚體檢測(cè)采用透射光免疫濁度法，血漿同型半胱氨酸監(jiān)測(cè)采用循環(huán)酶法。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)腦血管病防治指南[4]確定療效標(biāo)準(zhǔn)。基本痊愈：91%≤神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少≤100%；顯著改善：46%≤神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少<91%；改善：18%≤神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少<46%；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少<18%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

表1顯示，治療組總有效率93.47%，對(duì)照組總有效率76.08%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活活動(dòng)評(píng)分比較

表2顯示，2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活活動(dòng)評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療組和對(duì)照組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較(%)

注：與對(duì)照組比較：*P<0.05

表2 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活活動(dòng)評(píng)分比較分)

注：與治療前比較：△P<0.05；與對(duì)照組比較：*P<0.05

2.3 2組中醫(yī)證候積分比較

表3顯示，2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降(P<0.05)，治療組和對(duì)照組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表4顯示，2組hs-CRP、D-D二聚體、血漿同型半胱氨酸均較治療前降低(P<0.05)，治療組在各方面改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組中醫(yī)證候積分比較(分，

注：與治療前比較：△P<0.05；與對(duì)照組比較：*P<0.05

表4 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與治療前比較：△P<0.05；與對(duì)照組比較：*P<0.05

3 討論

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，其基本病機(jī)是氣血逆亂，直沖腦絡(luò)。其病理基礎(chǔ)是氣虛，氣虛致血液運(yùn)行受阻，血虛無(wú)氣，血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，加重氣機(jī)阻滯，影響氣的循環(huán)運(yùn)行，氣滯導(dǎo)致血瘀，引起一系列的惡性循環(huán)，使氣虛、血瘀貫穿整個(gè)病程[4]。缺血性腦卒中恢復(fù)期是以氣虛為主，血瘀阻絡(luò)為標(biāo)實(shí)，且急性期病理產(chǎn)物也同時(shí)參與腦細(xì)胞損傷過(guò)程，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷或神經(jīng)元壞死[5]?；谌毖阅X卒中的病因病機(jī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病理過(guò)程的考究，采用益氣活血法進(jìn)行治療，補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)。全方共計(jì)13味中藥，本方重用黃芪為補(bǔ)氣之要藥。黃芪性味溫甘，補(bǔ)中益氣，益衛(wèi)固表，氣旺則血行；太子參補(bǔ)益脾肺，益氣止汗生津；當(dāng)歸、桃仁、紅花活血祛瘀、養(yǎng)血行氣而不傷其正氣；赤芍涼血活血，散瘀留滯。藥理研究表明，赤芍具有抗血栓、抗血小板聚集、降血脂功效[6]；川芎為血中之氣藥，活血行氣、祛風(fēng)止痛，可上行巔頂、下行血海；牛膝活血逐瘀，能夠改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，降低血漿黏度；雞血藤行血通絡(luò)，有抗血栓作用；防風(fēng)解表祛風(fēng)，巔頂之風(fēng)并逐內(nèi)邪且能交通陰陽(yáng)，助黃芪補(bǔ)氣之效運(yùn)于全身；水蛭為逐惡血、瘀血之藥，具有破血逐瘀功效，阻止血小板聚集、纖維蛋白原凝固；地龍通絡(luò)息風(fēng)，有對(duì)抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，減輕缺血性腦卒中癥狀；全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；地龍、全蝎、水蛭能夠顯著提高通絡(luò)療效，絡(luò)通則氣血運(yùn)行更佳[7]。全方共奏補(bǔ)氣、活血、祛瘀、通絡(luò)之功效，療效顯著。本研究結(jié)果顯示，活血化瘀湯治療缺血性腦卒中總有效率明顯高于單純西藥治療，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且能明顯改善患者半身不遂、氣短乏力、感覺(jué)減退等癥狀，主要是通過(guò)改善患者血瘀、補(bǔ)氣通絡(luò)減輕其臨床癥狀?；钛鰷诟纳浦嗅t(yī)癥狀積分方面明顯優(yōu)于單純西藥(P<0.05)?；颊吲R床癥狀得到改善，神經(jīng)功能評(píng)分降低，其日常生活能力增強(qiáng)，說(shuō)明益氣活血湯治療缺血性腦卒中恢復(fù)期具有良好的療效。

C-反應(yīng)蛋白參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程，C-反應(yīng)蛋白水平升高影響凝血纖溶機(jī)制，缺血性腦卒中患者HS-CRP水平高于健康人，說(shuō)明血清與缺血性腦卒中的發(fā)生相關(guān)。恢復(fù)期患者HS-CRP雖然較急性期下降，但仍高于健康人，且HS-CRP水平越高，其神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重[8]。因此，觀察HS-CRP水平可以作為判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。研究表明[9]，缺血性腦卒中發(fā)生與血漿同型半胱氨酸(HCY)升高相關(guān)，但具體機(jī)制尚不清楚。HCY升高可以使血小板的黏附性增加，凝血和纖溶失去平衡，這與中醫(yī)的血瘀相一致。在血瘀的發(fā)生過(guò)程中，C-反應(yīng)蛋白、HS-CRP具有重要作用。血漿D-二聚體是纖溶酶降解后的一種特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)存在繼發(fā)纖溶的特異性指標(biāo)[10]。監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體在一定程度上反映患者高凝狀態(tài)和血栓溶解情況，指導(dǎo)臨床用藥。本研究結(jié)果顯示，活血化瘀湯組以上3個(gè)指標(biāo)均較西藥治療改善明顯(P<0.05)，說(shuō)明益氣活血湯能夠明顯改善患者C-反應(yīng)蛋白水平、HCY水平和D-二聚體含量，這3項(xiàng)指標(biāo)均影響缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展，3項(xiàng)指標(biāo)的升高會(huì)引起血瘀形成，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，發(fā)生腦卒中。因此，降低以上3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)臨床治療指導(dǎo)用藥有重要的意義?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能夠降低血小板的黏附作用，降低纖維蛋白原，清除自由基，提高機(jī)體抗氧化作用和免疫功能，從而改善炎癥因子C-反應(yīng)蛋白水平[11]。組方中桃仁、川芎、赤芍、當(dāng)歸均為活血化瘀中藥，患者血瘀癥狀改善則血漿D-二聚體含量降低，改善HCY水平。

綜上所述，益氣活血湯能夠改善缺血性腦卒中恢復(fù)期患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)hs-CRP、D-D二聚體、血漿同型半胱氨酸水平，提高臨床綜合療效。

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