針刺結合康復療法治療腦癱的Meta分析

陳績銳，余小江，胡小利，張 婷，馬 麗，艾 軍，方顯明

(1.廣西中醫(yī)藥大學，南寧 530001；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科，廣州 510405)

腦性癱瘓簡稱腦癱，是指出生前至出生后1個月內由于各種原因引起的非進行性腦損傷或發(fā)育缺陷所致的運動障礙及姿勢異常，臨床主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常，常伴有智力低下、癲癇、語言障礙、視聽異常等多重殘障。腦癱是兒童致殘的主要原因，我國腦癱患兒的發(fā)病率為1.8～4.0‰，由于人口基數龐大，腦癱患兒絕對值也較大[1]。腦癱不僅給患兒帶來身心傷害，而且也對患者家庭帶來經濟和精神等負擔。針灸療法和康復療法都是腦癱保守治療的主要方法，兩者聯(lián)合應用對促進疾病恢復更具優(yōu)勢，目前國內外有不少相關臨床試驗。筆者就國內兩者結合治療的相關報道進行Meta分析，旨在從統(tǒng)計學角度增大試驗樣本含量，提高檢驗效能，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以“腦癱”、“腦性癱瘓”、“針刺”、“針灸”為檢索主題詞組成檢索式，對“中國知網”、“維普中文科技期刊數據庫”和“萬方數據庫”進行檢索，包括中國期刊全文數據庫、重要會議全文數據庫、碩博學位論文數據庫，檢索時間均截止至2011年12月。

1.2 納入標準

原始文獻是“隨機對照試驗”，是否采用盲法不限；觀察組和對照組均接受常規(guī)基礎康復治療，觀察組在對照組基礎上施加針刺療法，2組患者一般資料間比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；文獻中明確診斷為腦癱，診斷標準符合全國腦癱會議診斷標準。

1.3 排除標準

原始文獻未設對照組；對照組采取任何針刺療法；觀察組在對照組基礎上施加除針刺外的其他療法；重復發(fā)表的文獻；原始文獻報道不清楚，如未交待具體的樣本例數，或基線是否一致未描述；綜述性文獻。

1.4 療效評價指標

兒童功能獨立性評定量表(WeeFIM)、粗大運動功能評估量表(GMFM)、殘疾兒童綜合功能評定量表[2]、改良的Ashworth法痙攣評定法等。

1.5 文獻質量評價

瀏覽題目和摘要篩選相關文獻，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否真正納入，用統(tǒng)一表格提取所有研究的數據，包括試驗的基本情況、2組試驗對象的基線情況、試驗設計、研究時間、干預措施和樣本量等。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan5.0.25軟件進行Meta分析。各研究間進行異質性檢驗，以P<0.1為檢驗水準，當各研究間無統(tǒng)計學異質性時采用固定效應模型進行合并分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質性時盡可能找出異質性的來源，如不存在臨床或方法學異質性，則采用隨機效應模型進行合并分析。連續(xù)變量采用均數差(MD)，分類變量采用比值比(OR)，兩者效應量均用95% CI表示，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

表1顯示，共檢索出相關文獻947篇，通過閱讀題目和摘要，初步篩選出符合納入標準的文獻89篇，進一步閱讀全文，排除與研究類型和研究目的不符的文獻，最后納入文獻8篇，其中4篇[3,5，6,8]以WeeFIM量表評分變化為療效指標，3篇[7～9]以改良Asthworh量表評分變化為療效指標，2篇[4,9]以殘疾兒童綜合功能評定量表評分變化為療效指標，4篇[4,6，8,10]以GMFM量表評分變化為療效指標。

表1 納入研究文獻基本情況

注：干預措施：Ⅰ=針刺治療，Ⅱ=康復治療

2.2 質量情況

表2顯示，大多數納入試驗質量不高，有2項試驗[4,8]采取隨機數表法，其余屬于半隨機或未提及具體方法。只有1項試驗[9]運用單盲法，其他均未使用盲法。除有1項試驗[5]描述隨訪情況，其余均未交代隨訪情況。所有納入文獻均已交代基線情況和可比性。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 獨立能力改善情況 符合的8篇文獻中，4篇[3,5,6,8]以WeeFIM量表評分變化為療效指標，對觀察組和對照組療效進行比較。其中3篇[3,5,6]屬于分類變量資料，分析結果顯示2組在有效率方面有統(tǒng)計學意義[OR=4.09，95%CI(1.93 to 8.66)，P=0.0002](見圖1)；2篇[6,8]屬于連續(xù)變量資料，分析結果顯示2組在獨立功能改善方面有統(tǒng)計學意義[MD=14.30，95%CI(6.23 to 22.36)，P=0.0005](見圖2)，兩者都顯示觀察組優(yōu)于對照組。

2.3.2 肌肉痙攣改善情況 納入文獻中有3篇[7～9]以改良Asthworh量表評分變化為療效指標。對患兒肌肉痙攣改善情況進行評價，分析結果顯示，2組在肌肉痙攣改善方面差異有統(tǒng)計學意義：[MD=-0.70，95%CI(-1.06 to -0.35)，P<0.0001]，觀察組在改善肌肉痙攣方面明顯優(yōu)于對照組(見圖3)。

表2 納入研究文獻質量情況

2.3.3 粗大運動功能改善的評價 共納入4篇[4,6,8,10]以GMFM量表評分變化為療效指標的文獻，對患兒粗大運動功能改善GMFM量表評定結果具有統(tǒng)計學意義[MD=3.62，95%CI(1.53 to 5.72)，P=0.0007]，表明針刺對增強腦癱兒童粗大運動功能有明顯的治療作用(見圖4)。

圖1 兒童功能獨立性評定量表WeeFIM評價結果

圖2 兒童功能獨立性評定量表WeeFIM評價二

圖3 改良的 Ashworth痙攣評定量表評價結果

圖4 粗大運動功能評估量表(GMFM)評價結果

2.3.4 殘疾兒童綜合功能改善分析 符合標準文獻中2篇[4,9]報道以殘疾兒童綜合功能評定量表評分變化為療效指標，合并統(tǒng)計量分析的結果顯示，2組治療對照有統(tǒng)計學意義[MD=5.00，95%CI(2.32 to 7.68)，P=0.0003]，觀察組在改善綜合功能方面優(yōu)于對照組(見圖5)。

圖5 殘疾兒童綜合功能評定分析結果

3 討論與評價

小兒腦癱的病因可分為先天和后天2種。從中醫(yī)學角度講有先天髓海不充、氣血不足，后天瘀血阻絡、血行不暢。針灸具有疏通經絡、調和陰陽、益氣祛瘀、活血養(yǎng)血的作用，是治療腦癱的主要手段之一。本文所納入分析的8篇文獻基本都采用隨機方法進行研究，各個獨立試驗的組間均衡性可比，部分研究采用盲法以及治療后進行了隨訪。從Meta分析結果可以看出，在獨立生活能力、肌肉痙攣程度、粗大運動功能及綜合功能等方面改善程度上，觀察組均明顯優(yōu)于對照組，即針刺治療腦癱有確切療效，結合康復治療則效果更佳。

由于對于腦癱治療的同類文獻報道數目并不多，本文所采用的合并分析文獻也僅有3～5篇，并能檢索獲得的文獻也未能嚴格符合完全隨機盲法對照試驗的要求，因此本分析結果存在一定缺陷。另外，Meta分析只是將多個同類研究的結果合并(或匯總)成某個單一效應量或效應尺度，即用某個合并統(tǒng)計量反映多個同類研究的綜合效應，其研究結果的質量與所納入文獻的質量有直接關系，其分析結果也不能完全取代大樣本、多中心的完全隨機盲法對照試驗，因此本身具有一定的局限性。

因此，期待更多高質量、設計科學的研究文獻，如采用統(tǒng)一的診斷以及療效標準、穴位取穴規(guī)范、針刺手法和強度、療程等以及先進的方法學分析，對研究提供進一步指導，以期達到為腦癱患兒提供更好的治療指導的目的。

[1] 李樹春．小兒腦性癱瘓[M]．鄭州：河南科學技術出版社，2000：4．

[2] 胡瑩媛，吳衛(wèi)紅，李燕春，等．殘疾兒童綜合功能評定法的研究[J]．中國康復理論與實踐，2001，7(3)：108-112．

[3] 黃茂，范煥芳，雷樹恩．頭針加體針治療痙攣型腦癱及對患兒骨密度和微量元素的影響[J]．中國針灸， 2007，27 (6)：395-397．

[4] 張寧霞，劉桂珍，孫克興，等．熱補針法結合康復訓練對小兒腦癱患兒功能影響的隨機對照研究[J]．針刺研究，2007，32(4)：260-263．

[5] 宋平，唐永強，袁雷，等．結合頭針治療小兒腦癱療效觀察[J]．臨床合理用藥雜志，2008，1(1)：49-50．

[6] 季宇宏，孫寶東，張靜，等．頭針配合運動療法治療痙攣型腦癱患兒療效觀察[J]．中國針灸，2008，28 (10)：723-725．

[7] 謝菊英，王靈．電針華佗夾脊穴治療小兒腦癱肌痙攣的臨床觀察[J]．針灸臨床雜志，2009，25 (1)：31-32．

[8] 周君，劉紅英，鄧暉，等．針刺夾脊穴治療痙攣型腦癱臨床觀察[J]．中國中西醫(yī)結合雜志，2010，30 (9)：928-930．

[9] 陳得財．朱明清頭皮針治療小兒腦癱的臨床研究[D]．廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2010．

[10] 譚紅香．電針結合運動療法治療嬰幼兒腦癱臨床療效觀察[D]．廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2010．