澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——子宮內(nèi)膜異位癥

1 病案簡介

Melinda，27歲，痛經(jīng)日益嚴(yán)重。她一直使用避孕套避孕，因不能控制疼痛，6個月前開始使用消炎片。她還自訴最近深部性交痛加重。這種狀況已經(jīng)5年了。檢查時可產(chǎn)生與性交痛和壓痛類似的疼痛，婦科醫(yī)生對她進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)檢查，發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢粘連。

2 問題及解答

2.1 什么是子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外，從而引起的一種慢性、炎性反應(yīng)。在激素的影響下，子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)周期性出血，導(dǎo)致局部炎癥和隨后的纖維化，腹膜損傷和盆腔器官粘連。種植在卵巢上形成“巧克力囊腫”或子宮內(nèi)膜異位癥。

2.2 內(nèi)膜異位原因的最新理論是什么？ 1927年，桑普森假設(shè)子宮內(nèi)膜異位癥是由月經(jīng)期間逆行流動的子宮內(nèi)膜組織引起的。幾乎所有經(jīng)期女性的腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)血流從輸卵管傘部末端流過，這一現(xiàn)象支持上述理論。最近研究推測，子宮內(nèi)膜異位癥是在非特異的刺激下，由腺體腔上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜型細(xì)胞。這個理論可以解釋沒有月經(jīng)的女性也會發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜組織的血源性播散也被認(rèn)為是其中的一個發(fā)病機(jī)制，因為已在遠(yuǎn)離盆腔的部位發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥，包括胸膜、肺、臍部、腹直肌、大網(wǎng)膜、肝臟、胰腺、膽囊、手術(shù)瘢痕(如會陰側(cè)切術(shù)的傷痕、腹腔鏡套管穿刺部位和羊膜穿刺術(shù)部位)。

有研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥是一種遺傳性疾病，患者一級親屬的患病率為6.9%，健康者患病率僅為1.0%。免疫應(yīng)答反應(yīng)在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展中也發(fā)揮重要作用。

2.3 子宮內(nèi)膜異位癥常見嗎？ 在生育年齡者中，子宮內(nèi)膜異位癥的患病率為3%～10%，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究種群不同，可達(dá)2%～50%。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的不孕癥女性中，患病率更高?？傮w來說，月經(jīng)越多(例如少孕)，子宮內(nèi)膜異位癥的患病風(fēng)險越高。體內(nèi)雌激素水平越低(如吸煙和運動)，患病風(fēng)險越低。

2.4 子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀和體征是什么？ 子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀：(1)盆腔痛；(2)痛經(jīng)；(3)性交痛；(4)不育。痛經(jīng)女性中，子宮內(nèi)膜異位癥的患病率為40%～60%。子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛特點與月經(jīng)周期有關(guān)?；颊咭部沙霈F(xiàn)排便疼痛、背痛和腹痛癥狀。月經(jīng)期間，癥狀加重。子宮內(nèi)膜異位癥的典型體征：(1)陰道穹窿或?qū)m骶韌帶局部壓痛；(2)附件區(qū)腫大或壓痛；(3)盆腔包塊；(4)子宮固定后傾；(5)陰道穹窿/宮骶韌帶增厚或結(jié)節(jié)。

癥狀(如疼痛)的嚴(yán)重程度不一定與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。在分析疼痛和子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系時，可參考以下幾點：(1)對于急性發(fā)作的疼痛，更可能是感染或黃體破裂出血，而不是子宮內(nèi)膜異位癥；(2)持續(xù)的局部疼痛可能意味著深部結(jié)節(jié)型子宮內(nèi)膜異位癥；(3)直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥常出現(xiàn)性交痛。隨著年齡的增加，子宮內(nèi)膜異位癥癥狀的嚴(yán)重程度和其被診斷的概率也增加。

2.5 如何診斷子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥的診斷沒有絕對的癥狀、體征或檢查。有關(guān)的癥狀和體征，可能是由其他疾病造成的。多數(shù)情況下通過病史和檢查做出臨床診斷，具體的診斷可能需要腹腔鏡下的直視和活檢。通常腹腔鏡下直視檢查就已足夠，但理想的是進(jìn)行組織學(xué)活檢確認(rèn)的病灶。在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(直徑>3 cm)和深部浸潤性疾病中，應(yīng)進(jìn)行組織學(xué)活檢，以確定子宮內(nèi)膜異位癥，并排除極少數(shù)情況下的惡變。但是，腹腔鏡檢查前應(yīng)提倡經(jīng)驗性藥物治療。子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀和腹腔鏡的鏡下表現(xiàn)可能不相關(guān)。

超聲對子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價值有限，只有存在卵巢囊腫時，超聲才有診斷價值。指南指出，癌抗原125(CA125)測試在篩查或診斷方面價值有限，腹腔鏡手術(shù)是可以信賴的排除子宮內(nèi)膜異位癥的惟一診斷標(biāo)準(zhǔn)。因為腹腔鏡診斷子宮內(nèi)膜異位癥的準(zhǔn)確性高，被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

然而，值得考慮的現(xiàn)實是疼痛癥狀出現(xiàn)的時間到子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)診斷的平均時間在美國為12年，在英國為8年。在此期間患者將經(jīng)受巨大的痛苦，并且病情會進(jìn)一步發(fā)展。

2.6 子宮內(nèi)膜異位癥會導(dǎo)致不孕不育嗎？ 子宮內(nèi)膜異位癥是否導(dǎo)致不孕不育仍然是有爭議的。在不孕婦女中，子宮內(nèi)膜異位癥的患病率為20%～30%。有趣的是，很大比例的女性均有一定程度的子宮內(nèi)膜異位癥，但不孕率<10%。然而，研究發(fā)現(xiàn)，供精人工授精中，沒有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女比有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女更容易受孕。婦女即使有非常小的子宮內(nèi)膜異位癥，受孕率也是非常低的。

盡管如此，一項研究系統(tǒng)回顧了患有不孕不育和子宮內(nèi)膜異位癥患者的藥物治療效果，并未發(fā)現(xiàn)治療對患者有益。對患有子宮內(nèi)膜異位癥的不孕不育患者進(jìn)行藥物治療，無助于受孕，指南不推薦對嘗試懷孕的子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行藥物治療。盡管子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療對不孕不育沒有任何幫助，但對輕微子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行病灶燒灼加粘連松解可提高受孕率，比單獨進(jìn)行腹腔鏡診斷有效。

2.7 哪些治療方法可供選擇？ 治療方面，全科醫(yī)生應(yīng)該考慮他們要達(dá)到的主要目的：減少疼痛，改善生育，或兩者兼有。還應(yīng)該考慮婦女的生育要求和治療時機(jī)是否適當(dāng)。

最簡單的治療是使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)治療輕度盆腔痛的婦女。另外一種治療是抑制排卵。最近一項研究表明，口服避孕藥可能有益，這也是最簡單的方案(低劑量單相連續(xù)口服避孕藥6～12個月)。子宮內(nèi)膜異位癥治療通常需要抑制卵巢周期。

醋酸甲羥孕酮注射液(Depo-Provera)也可以用來抑制雌二醇水平，抑制排卵和抑制月經(jīng)。多年來，達(dá)那唑也是一種治療方法，但并未比其他激素更有效，并可能有雄激素相關(guān)的不良反應(yīng)，如：(1)體質(zhì)量增加；(2)油性皮膚；(3)痤瘡；(4)多毛癥；(5)乳房體積縮小；(6)脂質(zhì)的不利轉(zhuǎn)化；(7)肝功能障礙；(8)聲音改變。肌內(nèi)注射、皮下注射或鼻內(nèi)吸入促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑，可以創(chuàng)建一個“低性腺激素”的狀態(tài)，或“藥物性的卵巢切除術(shù)”。用GnRH激動劑的療效與使用達(dá)那唑是相似的。然而，長期應(yīng)用可能影響鈣的新陳代謝，造成骨質(zhì)流失。因而，進(jìn)行激素的替代治療作為反向添加方案，可以控制低雌激素癥狀，防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)也可以被用來治療痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥。如果術(shù)后應(yīng)用，其療效與GnRH激動劑類似；與單純手術(shù)相比，其有更多的益處。

由子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛患者中，激素治療可以抑制排卵，是有效的。子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案見表1。

治療方案的決定將取決于治療方式的選擇、可用的資源、生育要求和持續(xù)的癥狀。不良反應(yīng)可能會影響選擇。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥的治療

注：GnRH=促性腺激素釋放激素，LNG-IUS=左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

目前尚沒有隨機(jī)對照試驗比較子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療與外科手術(shù)治療的效果。藥物治療或手術(shù)治療取決于幾個因素，包括患者的選擇、腹腔鏡手術(shù)的可行性、生育要求和對長期藥物治療的擔(dān)憂。外科手術(shù)的方式包括保守的腹腔鏡手術(shù)、子宮神經(jīng)切除術(shù)、全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除。很可惜，缺乏各種形式的外科手術(shù)有效性的證據(jù)。

2.8 子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率是多少？ 子宮內(nèi)膜異位癥每年的復(fù)發(fā)率為5%～20%(5年累計復(fù)發(fā)率高達(dá)40%)。慢性盆腔疼痛婦女一旦停止治療，癥狀將會復(fù)發(fā)。雖然癥狀的嚴(yán)重程度可能較輕。復(fù)發(fā)的部分原因可能是較大病變對藥物治療效果欠佳。普遍認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位囊腫不適合藥物治療，只能獲得短暫的臨床癥狀緩解。

要點總結(jié)

·約10%的女性患有子宮內(nèi)膜異位癥，不孕癥女性中更高。

·子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀是盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛和不育。

·疾病的嚴(yán)重程度與疼痛的程度沒有必然聯(lián)系。

·發(fā)病的癥狀和診斷之間的平均時間為8～12年。

·治療的主要目的是控制疼痛和治療不育。

·子宮內(nèi)膜異位癥治療后的復(fù)發(fā)率較高。

(本刊編輯部整理)