對(duì)心搏驟停院前救治中值得思考的幾個(gè)問(wèn)題的分析

張曉凡，林長(zhǎng)春，杜貴進(jìn)

近年來(lái)，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的復(fù)蘇指南在國(guó)內(nèi)院前領(lǐng)域發(fā)揮著積極的指導(dǎo)作用，且圍繞心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)的效果及其影響因素、干預(yù)方法的研究也被作為復(fù)蘇領(lǐng)域內(nèi)的重點(diǎn)而廣泛開(kāi)展[1]。然而我國(guó)院前自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)率卻始終處于較低水平，與國(guó)外有很大差距[2-10]。這一方面說(shuō)明應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、第一目擊者施救率低等影響因素沒(méi)有得到改善，另一方面也提示可能還存在一些影響復(fù)蘇質(zhì)量的因素未得到關(guān)注。本研究參照Utstein模式[11-13]的要求，統(tǒng)一登記院前心搏驟?；颊呋厩闆r及其CPR資料，分析CPR效果及影響CPR預(yù)后的相關(guān)因素，探討院前CPR過(guò)程中可能被忽略的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，從而引起院前急救人員的關(guān)注和思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)無(wú)錫市急救中心2010年1月—2012年6月接診的2 946例心搏驟?；颊叩牟v資料按照Ustien模式進(jìn)行登記，剔除急救人員施救前因家屬放棄搶救的患者692例、皮膚出現(xiàn)紫色斑塊或軀體僵硬者200例、創(chuàng)傷致心肝腎等重要實(shí)質(zhì)臟器分離或毀形的患者211例、涉案患者72例、嚴(yán)重?zé)齻颊?2例后，院前實(shí)際救治心搏驟停患者1 759例。經(jīng)急救人員現(xiàn)場(chǎng)搶救30 min后家屬放棄入院繼續(xù)治療者582例，其余1 177例送入醫(yī)院繼續(xù)搶救。其中院前ROSC者94例，院內(nèi)急診室ROSC者13例,其余患者均無(wú)ROSC。

1.2 心搏驟停診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)為意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止，心電圖表現(xiàn)為心室纖顫(VF)、無(wú)脈搏心電活動(dòng)(PEA)、心室停搏(直線) 或室上性心動(dòng)過(guò)速(VT) 。

1.3 院前復(fù)蘇方法 采用胸外心臟按壓、球囊輔助通氣、呼吸機(jī)機(jī)械通氣、氣管插管、電擊除顫，靜脈注射腎上腺素、抗心律失常藥物等進(jìn)行復(fù)蘇處理，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)和脈氧監(jiān)護(hù)。

1.4 救治方式 急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后的急救方式包括：(1)邊救邊送，即對(duì)心搏驟?；颊吡⒓催\(yùn)送上救護(hù)車，在救護(hù)車上實(shí)施CPR，同時(shí)快速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。(2)現(xiàn)場(chǎng)充分復(fù)蘇，即急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者實(shí)施復(fù)蘇至出現(xiàn)ROSC再轉(zhuǎn)送醫(yī)院；或現(xiàn)場(chǎng)至少?gòu)?fù)蘇30 min未出現(xiàn)ROSC再轉(zhuǎn)送醫(yī)院，同時(shí)給予高級(jí)心血管生命支持技術(shù)(ACLS)[14]。

1.5 復(fù)蘇成功判定標(biāo)準(zhǔn) (1)院前復(fù)蘇成功：患者院前ROSC并維持到入院[11]；(2)院內(nèi)復(fù)蘇成功：患者經(jīng)院前救治后無(wú)ROSC，送入醫(yī)院后ROSC維持20 min以上[11]。

1.6 觀察指標(biāo) 采用Utstein模式進(jìn)行資料登記、匯總，包括性別、年齡、既往病史、發(fā)病至呼救時(shí)間、發(fā)病地點(diǎn)、第一目擊者是否行CPR、有無(wú)醫(yī)療優(yōu)先分級(jí)調(diào)度系統(tǒng)(MPDS)指導(dǎo)、心電圖表現(xiàn)、急救反應(yīng)時(shí)間(從呼救到急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間)、現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間、主要基礎(chǔ)病因、主要救治方式、院前和院內(nèi)復(fù)蘇效果等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)資料錄入Excel 2003，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ustien模式登記2 946例心搏驟?；颊叩牟v資料 采用Utstein模式對(duì)2 946例心搏驟?；颊叩牟v資料進(jìn)行登記、匯總(見(jiàn)表1)。

2.2 影響院前心搏驟?；颊逺OSC率的因素 1 759例復(fù)蘇患者中，男1 254例(71.29%)，女505例(28.71%)；>60歲老年人最多為936例(53.21%)，0～14歲患者最少為49例(2.79%)；發(fā)病地點(diǎn)以家中最常見(jiàn)為982例(55.83%)，其次是公共場(chǎng)所為327例(18.59%)，最少見(jiàn)的是基層醫(yī)院為74例(4.21%)和救護(hù)車上為68例(3.87%)；急救反應(yīng)時(shí)間在6～10 min的患者最多為676例(38.43%)，急救反應(yīng)時(shí)間≥16 min的患者為351例(19.95%)；心電圖表現(xiàn)以等電位線最常見(jiàn)為1 488例(84.59%)，最少見(jiàn)的是VF為47例(2.67%)；有第一目擊者施救的為218例(12.39%)；有急救人員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行充分復(fù)蘇的為372例(21.15%)。性別、年齡、急救反應(yīng)時(shí)間對(duì)ROSC率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)病地點(diǎn)、心電圖表現(xiàn)、第一目擊者是否行CPR、救治方式對(duì)ROSC率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 Ustien模式登記2 946例心搏驟?；颊叩牟v資料

Table1 Registration 2 946 cases of cardiac arrest patients medical records with Ustien

項(xiàng)目項(xiàng)目性別(男/女)2045/901發(fā)病地點(diǎn)〔n(%)〕年齡(歲)60.2±22.0 家中1683(57.13)主要基礎(chǔ)病因〔n(%)〕 公共場(chǎng)所506(17.17) 原因不明2035(69.08) 道路361(12.25) 車禍304(10.32) 工作單位212(7.20) 溺水106(3.60) 基層醫(yī)院106(3.60) 墜落傷94(3.19) 救護(hù)車上78(2.65) 電擊傷65(2.21)發(fā)病至呼救時(shí)間(min)28.3±56.9 腫瘤59(2.00)急救反應(yīng)時(shí)間(min)11.6±7.4 慢性病47(1.60)心電圖表現(xiàn)〔n(%)〕 中毒41(1.39) 等電位線2504(85.00) 燒傷3(0.10) PEA362(12.29) 其他192(6.51) VF80(2.71)既往心臟病史〔n(%)〕469(15.92)第一目擊者行CPR〔n(%)〕392(13.31)

注：PEA=無(wú)脈搏心電活動(dòng)，VF=心室纖顫

表2 影響院前心搏驟?；颊逺OSC率的因素

Table2 The factors affecting the rate of ROSC for the patients with cardiac arrest

觀察指標(biāo)例數(shù)ROSC〔n(%)〕院前 院內(nèi) 合計(jì)非ROSC〔n(%)〕χ2值P值性別2.570.108 男125463(5.02)6(0.48)69(5.50)1185(94.50) 女50531(6.14)7(1.39)38(7.52)467(92.48)年齡(歲)2.110.348 0～14491(2.04)0 1(2.04)48(97.96) 15～6077444(5.68)8(1.03)52(6.72)722(93.28) >6093649(5.24)5(0.53)54(5.77)882(94.23)發(fā)病地點(diǎn)24.120.000 家中98269(7.03)4(0.41)73(7.43)909(92.57) 公共場(chǎng)所3279(2.75)1(0.31)10(3.06)317(96.94) 道路事故1673(1.80)1(0.60)4(2.40)163(97.60) 工作單位1417(4.96)2(1.42)9(6.38)132(93.62) 基層醫(yī)院741(1.35)0 1(1.35)73(98.65) 救護(hù)車上685(7.35)5(7.35)10(14.71)58(85.29)急救反應(yīng)時(shí)間(min)5.480.130 ≤532819(5.79)7(2.13)26(7.93)302(92.07) 6～1067641(6.07)5(0.74)46(6.80)630(93.20) 11～1540420(4.95)0 20(4.95)384(95.05) ≥1635114(3.99)1(0.28)15(4.27)336(95.73)心電圖表現(xiàn)32.280.000 等電位線148864(4.30)6(0.40)70(4.70)1418(95.30) PEA22424(10.71)6(2.68)30(13.39)194(86.61) VF476(12.77)1(2.13)7(14.89)40(85.11)第一目擊者行CPR81.050.000 是21837(16.97)6(2.75)43(19.72)175(80.28) 否154157(3.70)7(0.45)64(4.15)1477(95.85)救治方式16.300.000 現(xiàn)場(chǎng)充分復(fù)蘇37275(20.16)0 75(20.16)297(79.84) 邊救邊送138719(1.37)13(0.94)32(2.31)1355(97.69)總計(jì)175994(5.34)13(0.74)107(6.08)1652(93.92)

注：ROSC=自主循環(huán)恢復(fù)，CPR=心肺復(fù)蘇術(shù)

2.3 MPDS啟用前后對(duì)第一目擊者行CPR的影響 本中心于2011年4月起啟用MPDS，啟用前接診的心搏驟?；颊邽? 527例，有第一目擊者行CPR的為99例(6.5%)；啟用后接診的心搏驟停患者為1 419例，有第一目擊者行CPR的為265例(18.7%)。MPDS啟用前后對(duì)第一目擊者行CPR的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=100.96，P<0.05)。

2.4 MPDS指導(dǎo)對(duì)心搏驟?；颊逺OSC率的影響 MPDS啟用后共救治心搏驟?；颊?54例，利用電話醫(yī)學(xué)指導(dǎo)第一目擊者行CPR救治119例，院前、院內(nèi)ROSC患者56例。MPDS指導(dǎo)對(duì)心搏驟停患者ROSC率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.68，P=0.408，見(jiàn)表3)。

表3 MPDS指導(dǎo)對(duì)心搏驟?；颊逺OSC率的影響〔n(%)〕

Table3 The outcome of ROSC for the patients with cardiac arrest by MPDS-instructive assistance

有無(wú)MPDS指導(dǎo)ROSC非ROSC合計(jì)有 5(0.52) 114(11.95)119(12.47)無(wú)51(5.35)784(82.18)835(87.53)合計(jì)56(5.87)898(94.13)954(100.00)

3 討論

對(duì)心搏驟?；颊咴呵熬戎沃兄档盟伎嫉膸讉€(gè)問(wèn)題進(jìn)行分析，如下：

3.1 急救反應(yīng)時(shí)間越長(zhǎng)，院前ROSC率是否越低？ 國(guó)內(nèi)許多關(guān)于院前CPR成敗原因分析的研究表明，急救反應(yīng)時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇成功率越低[15-20]。本研究顯示，急救反應(yīng)時(shí)間的長(zhǎng)短與患者年齡的大小對(duì)院前ROSC率的影響并無(wú)差異，急救反應(yīng)時(shí)間在6～10 min者院前ROSC率(6.07%)略高于≤5 min的院前ROSC率(5.79%)，院前ROSC患者中急救反應(yīng)時(shí)間最長(zhǎng)的超過(guò)30 min，這與國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果不同，可能與本研究樣本量小、院前ROSC率低、與其他研究所采用的統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)。但更重要的是，在院前對(duì)CPR質(zhì)量產(chǎn)生影響的可能因素很多，除了Utstien模式所給定的一些關(guān)鍵指標(biāo)外，搶救的模式、環(huán)境的影響、團(tuán)隊(duì)配合程度、監(jiān)督管理是否到位以及急救人員在現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)的主觀能動(dòng)性等因素都會(huì)對(duì)CPR質(zhì)量和效果產(chǎn)生直接或間接的影響。因此，排除其他影響因素，僅對(duì)單一干預(yù)措施或因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所得到的結(jié)果容易有偏差。在復(fù)蘇質(zhì)量的評(píng)估指標(biāo)和數(shù)據(jù)缺乏、復(fù)蘇質(zhì)量影響因素未能排除的情況下，還不能確定本地急救反應(yīng)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)院前ROSC率的影響程度。但由于存在公眾對(duì)病情的誤判和報(bào)警后病情的惡化，院前急救反應(yīng)時(shí)間有時(shí)不等同于心搏驟停時(shí)間，因此，院前醫(yī)生不應(yīng)憑急救反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)短作為規(guī)勸病人家屬放棄搶救的理由，只要沒(méi)有放棄CPR指征，就應(yīng)盡全力復(fù)蘇，這樣既能避免相關(guān)的醫(yī)療隱患，又能提高院前CPR質(zhì)量。

3.2 選擇邊救邊送，心搏驟?；颊叽婊盥适欠窀?？ 國(guó)內(nèi)許多公眾甚至院前工作人員認(rèn)為由于院內(nèi)急診室條件明顯比院前完備，具有比院前更強(qiáng)的搶救危重癥的能力，因此遇到心搏驟?；颊撸瑧?yīng)該邊救邊送至醫(yī)院，快捷的院前、院內(nèi)綠色通道才是提高心搏驟停搶救成功率的關(guān)鍵之一[15]。本研究顯示，邊救邊送的心搏驟停患者雖有院內(nèi)ROSC，但院前、院內(nèi)ROSC率低于現(xiàn)場(chǎng)充分復(fù)蘇ROSC率。2010心肺復(fù)蘇指南[21]明確指出，高質(zhì)量不間斷地胸外按壓能提高CPR質(zhì)量，若CPR中斷>10 s則恢復(fù)的冠狀動(dòng)脈灌注壓力再次下降為0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如果急救人員到現(xiàn)場(chǎng)首先搬抬患者上救護(hù)車，會(huì)延遲CPR開(kāi)始時(shí)間，且在顛簸的救護(hù)車上施救人員不易控制身體姿勢(shì)、平衡重心，按壓部位易移位，按壓動(dòng)作易變形，按壓力量和頻率難以掌控；同時(shí)由于車廂搶救空間狹小，車上搶救時(shí)間短，無(wú)法進(jìn)行團(tuán)隊(duì)配合，胸外按壓中斷的頻次可能會(huì)增加，無(wú)法實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的CPR，也不利于醫(yī)生實(shí)施ACLS。相反，現(xiàn)場(chǎng)充分復(fù)蘇能避免低質(zhì)量胸外按壓，同時(shí)給急救團(tuán)隊(duì)實(shí)施ACLS提供有利條件。國(guó)外一些模型實(shí)驗(yàn)與臨床研究的文獻(xiàn)均表明在搬抬轉(zhuǎn)送心搏驟停患者過(guò)程中CPR質(zhì)量會(huì)下降[22-26]，因此，在ROSC出現(xiàn)之前過(guò)早決定轉(zhuǎn)送去醫(yī)院可能不利于CPR的成功[23-24]。相對(duì)其他發(fā)病地點(diǎn)，家中環(huán)境相對(duì)安全，患者隱私能夠得到保護(hù)，急救醫(yī)生較容易得到家屬理解和配合而開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)充分復(fù)蘇，患者可能得到高質(zhì)量CPR的機(jī)會(huì)多于在其他地點(diǎn)和環(huán)境，這也較好地解釋了本研究中發(fā)病地點(diǎn)對(duì)ROSC有明顯影響的結(jié)果。因此，建議院前急救人員強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)充分復(fù)蘇意識(shí)，并把實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)充分復(fù)蘇作為心搏驟?；颊叩膿尵纫?guī)范來(lái)執(zhí)行。加大公眾對(duì)現(xiàn)場(chǎng)充分復(fù)蘇這一救治方法的認(rèn)識(shí)，為急救人員開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救治營(yíng)造有利的社會(huì)環(huán)境。

3.3 MPDS指導(dǎo)使第一目擊者行CPR率提高，ROSC率是否也會(huì)相應(yīng)提高？ 調(diào)度員按照MPDS預(yù)設(shè)的關(guān)鍵問(wèn)題詢問(wèn)第一目擊者后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別心搏驟?；颊?，并要求調(diào)度員按照系統(tǒng)內(nèi)設(shè)的救治流程指導(dǎo)第一目擊者對(duì)心搏驟?；颊邔?shí)施初級(jí)生命支持技術(shù)(BLS)，直至急救醫(yī)生到達(dá)為止。從理論上講，對(duì)于心搏驟停患者，由于第一目擊者提前干預(yù)，縮短了院前急救反應(yīng)時(shí)間，可使更多的心搏驟停患者在黃金時(shí)間得到初步救治。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，由于調(diào)度員的直接指導(dǎo)，第一目擊者對(duì)心搏驟?；颊叩氖┚嚷试黾樱瑫r(shí)接受過(guò)調(diào)度員指導(dǎo)的第一目擊者很可能在以后的相關(guān)心搏驟停事件中也給予相應(yīng)的CPR，而在調(diào)度員指導(dǎo)下的第一目擊者實(shí)施CPR的效果接近于接受過(guò)初級(jí)救生術(shù)培訓(xùn)的公眾實(shí)施復(fù)蘇的效果[27]；但也有研究稱通過(guò)MPDS指導(dǎo)第一目擊者行CPR對(duì)心搏驟?；颊邚?fù)蘇的效果并不確切[28]?？梢?jiàn)，MPDS指導(dǎo)可提高第一目擊者行CPR率，但是否能提高ROSC率，尚需要更多的循證依據(jù)。本研究顯示，自2011年4月啟用MPDS后，第一目擊者施救率由6.5%上升為18.7%，有顯著提高；但是對(duì)心搏驟?；颊邚?fù)蘇效果卻沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于公眾對(duì)電話指導(dǎo)的接受程度和配合意愿的影響，第一目擊者行CPR率雖有改善，但仍處于較低水平，與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家有明顯差距[29]，因此MPDS指導(dǎo)對(duì)復(fù)蘇效果有無(wú)影響還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在努力縮短急救反應(yīng)時(shí)間、提高第一目擊者施救率的同時(shí)，關(guān)注第一目擊者和急救人員的復(fù)蘇質(zhì)量應(yīng)成為今后復(fù)蘇領(lǐng)域研究的方向和重點(diǎn)。

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