河北省城鄉(xiāng)老年人基層衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況調(diào)查

邵 通，陳長香

截止到2011年底，我國60歲及以上人口達(dá)到1.85億，占總?cè)丝诘?3.7%[1]。如此龐大的老年群體，其健康狀況將直接關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的和諧發(fā)展，老年人慢性疾病患病率為85.2%[2]。人口老齡化、高齡化勢必會(huì)帶來醫(yī)療衛(wèi)生保健及照護(hù)等方面供不應(yīng)求的問題。因此，有效的醫(yī)療保健和照護(hù)服務(wù)是促進(jìn)老年人健康狀況改善、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，了解基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀，以為政府部門針對老年人的衛(wèi)生保健和生活照護(hù)需求出臺完備的基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2010年11月—2011年12月選取河北省唐山市作為研究現(xiàn)場，其GDP居全省第一，地理位置處于環(huán)京津地區(qū)。調(diào)查覆蓋了唐山市所轄的5個(gè)區(qū)(路北區(qū)、路南區(qū)、開平區(qū)、豐潤區(qū)、豐南區(qū))、4個(gè)縣(樂亭縣、遷西縣、玉田縣、灤縣)、1個(gè)縣級市(遵化市)、1個(gè)開發(fā)區(qū)共11個(gè)行政區(qū)域。以唐山市轄區(qū)內(nèi)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(CHS)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，在城市所轄的6個(gè)區(qū)中隨機(jī)整群抽取5個(gè)區(qū)所有CHS機(jī)構(gòu)共計(jì)95家，在6個(gè)縣、2個(gè)縣級市中隨機(jī)整群抽取4個(gè)縣、1個(gè)縣級市的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計(jì)122家。

1.2 研究方法 (1)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)現(xiàn)狀評估：應(yīng)用衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)評估參考標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的評估內(nèi)容和項(xiàng)目對本研究中的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估與衡量。項(xiàng)目評估內(nèi)容包括：衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全、衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍水平提高、衛(wèi)生服務(wù)主要功能的實(shí)現(xiàn)等情況。(2)采用訪談形式對CHS機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)研，了解基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)問題、困難、優(yōu)勢與展望及老年照護(hù)服務(wù)開展現(xiàn)狀、不足及原因等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對資料進(jìn)行描述性分析；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 唐山市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀

2.1.1 唐山市基層衛(wèi)生服務(wù)覆蓋情況 95家城市CHS機(jī)構(gòu)和122家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，覆蓋城鄉(xiāng)居民人數(shù)1 453～27 500名，共計(jì)4 899 994名；覆蓋城鄉(xiāng)老年居民人數(shù)305～20 710名，共計(jì)652 924名，占總?cè)藬?shù)的13.3%。每個(gè)街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄范圍至少設(shè)置了一所公立或民營CHS機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2.1.2 機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員需承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)的居民人數(shù) 平均每位衛(wèi)生技術(shù)人員最少負(fù)責(zé)82名居民(包括11名老年居民)的衛(wèi)生服務(wù)需求，最多負(fù)責(zé)22 147名居民(包括6 534名老年居民)的衛(wèi)生服務(wù)需求，多為500～1 000名，占總調(diào)查機(jī)構(gòu)的33.6%(73/217)。多數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員需承擔(dān)100～199名老年居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，占總調(diào)查機(jī)構(gòu)的32.7%(71/217)。有30家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中每位衛(wèi)生技術(shù)人員需承擔(dān)500名以上的老年居民衛(wèi)生服務(wù)需求(見表1)。

表1 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年人提供衛(wèi)生服務(wù)的開展情況〔n(%)〕

Table1 Carry out service agencies to provide health services for the elderly

服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)目(家)每位衛(wèi)生技術(shù)人員需承擔(dān)老年居民人數(shù)(名)<100 100～199 200～299 300～399 400～499 ≥500CHS機(jī)構(gòu)9523(242)23(242) 7(74) 12(126)4(42)11(116)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12240(328)33(270)17(139)10(82)3(25)19(156)合計(jì)21763(290)71(327)24(111)22(101)7(32)30(138)

2.2 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民提供衛(wèi)生服務(wù)的開展情況

2.2.1 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民提供就診便利服務(wù)的開展情況 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民提供就診便利服務(wù)中開展最廣泛的項(xiàng)目是就診時(shí)綠色通道，開展率為57.1%。CHS機(jī)構(gòu)中，76.8%的機(jī)構(gòu)開設(shè)了入戶就診和復(fù)查項(xiàng)目,該項(xiàng)工作的開展比例最高，其次是開設(shè)電話咨詢老年熱線(69.5%)和接受就診前免費(fèi)預(yù)約(62.1%)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中開展率最高的是就診時(shí)綠色通道(59.0%)。目前尚有6家CHS機(jī)構(gòu)(6.3%)和25家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(20.5%)共計(jì)31家機(jī)構(gòu)(14.2%)暫未開展老年就診的便利服務(wù)(見表2)。

2.2.2 服務(wù)機(jī)構(gòu)對老年居民提供保健服務(wù)的開展情況 217家被調(diào)查的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，99.1%(215/217)的機(jī)構(gòu)開展了老年慢性病管理及干預(yù)的衛(wèi)生服務(wù)，96.3%的機(jī)構(gòu)為老年慢性病居民進(jìn)行了健康篩查、建立慢性病檔案，95.9%的機(jī)構(gòu)對老年人健康信息進(jìn)行了動(dòng)態(tài)管理，91.7%的機(jī)構(gòu)針對健康信息對老年居民進(jìn)行了慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)。其中，慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)工作的開展率低于健康篩查、建立慢性病檔案及老年人健康信息動(dòng)態(tài)管理工作的開展率(見表3)。

表3 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民提供保健服務(wù)的開展情況〔n(%)〕

2.2.3 服務(wù)機(jī)構(gòu)為高齡或空巢老年人提供照護(hù)服務(wù)的開展情況 217家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，70家機(jī)構(gòu)(32.3%)暫未提供專項(xiàng)服務(wù)，有4家機(jī)構(gòu)(1.8%)開展鐘點(diǎn)式護(hù)工提供家庭陪護(hù)及生活照料服務(wù)，僅有3家機(jī)構(gòu)(1.4%)開展了長期居家照護(hù)(見表4)。

表4 服務(wù)機(jī)構(gòu)為高齡或空巢老年人提供照護(hù)服務(wù)的開展情況 〔n(%)〕

Table4 Service agencies to provide care for the elderly or the development of the empty nest elderly

服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)目(家)鐘點(diǎn)式護(hù)工提供家庭陪護(hù)及生活照料長期居家照護(hù)定期監(jiān)察健康狀況及危險(xiǎn)因素干預(yù)定期精神及心理疏導(dǎo)其他暫未提供專項(xiàng)服務(wù)CHS機(jī)構(gòu) 95 2(21)1(11)50(526)40(421)0 15(158)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1222(16)2(16)49(402)28(229)2(16)55(451)合計(jì)2174(18)3(14)99(456)68(313)2(09)70(323)

2.2.4 服務(wù)機(jī)構(gòu)為長期臥床老年人提供照護(hù)服務(wù)的開展情況 217家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，79家機(jī)構(gòu)(36.4%)尚未開展針對長期臥床老年人的照護(hù)及衛(wèi)生服務(wù)。針對臥床老年人的診后隨訪及康復(fù)指導(dǎo)開展率(46.1%)最高，其次為針對家庭成員的護(hù)理及康復(fù)培訓(xùn)(38.3%)和開設(shè)家庭病床(32.7%，見表5)。

2.2.5 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民提供健康檔案建立與管理服務(wù)的開展情況 有96.3%的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民建立了健康檔案，但僅有80.6%的機(jī)構(gòu)設(shè)立了專門科室對老年居民健康檔案的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及管理，有0.8%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院暫未為居民建立健康檔案(見表6)。

表6 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民提供健康檔案建立與管理服務(wù)的開展情況〔n(%)〕

Table6 Development services in the establishment and management of health files for the elderly

服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)目(家)建立檔案定期隨訪更新信息設(shè)立專門科室管理統(tǒng)計(jì)其他暫未開展CHS機(jī)構(gòu) 95 94(989) 94(989) 66(695) 0 0 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院122115(943)114(934)109(894)3(25)1(08)合計(jì)217209(963)208(959)175(806)3(14)1(05)

2.2.6 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民提供健康教育服務(wù)的開展情況 217家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，多采用設(shè)立宣傳欄和免費(fèi)發(fā)放宣傳手冊的方式對轄區(qū)居民展開健康教育工作，采用此種方式的有92家CHS機(jī)構(gòu)和107家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展率為91.7%；其次是定期舉辦健康講座，以宣傳健康的生活方式及防病治病的科學(xué)知識，開展率為76.0%；但尚有8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(6.6%)暫未開展針對老年居民的健康教育工作(見表7)。

表7 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民提供健康教育服務(wù)的開展情況 〔n(%)〕

Table7 Development services in the service project and elderly residents in health education

健康教育數(shù)目(家)設(shè)立專門健康教育室定期舉辦健康講座宣傳欄或免費(fèi)宣傳冊電話咨詢其他暫未開展CHS機(jī)構(gòu) 95 74(779)95(1000)92(968)74(779)0 0 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12261(500)70(574)107(877)62(508)2(16)8(66)合計(jì)217135(622)165(760)199(917)136(627)2(09)8(37)

表2 服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年居民提供就診便利服務(wù)的開展情況〔n(%)〕

表5 服務(wù)機(jī)構(gòu)為長期臥床老年人提供照護(hù)服務(wù)的開展情況〔n(%)〕

2.3 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對老年人衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展的比較 在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的老年人衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，除老年居民健康檔案建立外，CHS機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院其他7項(xiàng)針對老年人的服務(wù)項(xiàng)目開展率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表8)。

2.4 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展服務(wù)的問題與困難 178家機(jī)構(gòu)(82.0%)反映政府政策或資金支持不足，175家機(jī)構(gòu)(80.6%)反映高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員配備不足，133家機(jī)構(gòu)(61.3%)反映服務(wù)項(xiàng)目不齊全，122家機(jī)構(gòu)(56.2%)反映醫(yī)療用房不足(見表9)。

表9 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展服務(wù)的問題與困難〔n(%)〕

3 討論

本次調(diào)查的95家CHS機(jī)構(gòu)和122家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，覆蓋了唐山市轄區(qū)5區(qū)4縣1個(gè)縣級市和1個(gè)開發(fā)區(qū)共計(jì)11個(gè)行政區(qū)域、166個(gè)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))。每個(gè)街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄范圍至少設(shè)置了1所公立或民營CHS機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各機(jī)構(gòu)服務(wù)城鄉(xiāng)居民人數(shù)為1 453～27 500名，提示唐山市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋全面、衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步構(gòu)成。

人力資源是影響CHS機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展的一個(gè)重要因素[4]。尤其是衛(wèi)生技術(shù)工作人員的數(shù)量直接影響到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的開展。本調(diào)查中人力資源配置，除缺乏高素質(zhì)和高技術(shù)人才以外，衛(wèi)生技術(shù)人員本身數(shù)量就配備不足，加之覆蓋居民人數(shù)多，以上兩個(gè)原因?qū)е铝嘶鶎有l(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量總體不足。

面對老齡化及高齡化的進(jìn)程加快，家庭機(jī)構(gòu)小型化對以家庭照護(hù)為主的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式形成了沖擊。而社區(qū)是老年人最基本的生活領(lǐng)域，開展針對老年人的CHS是應(yīng)對老齡化社會(huì)壓力的有效途徑[5]。因此，如何滿足老年居民的社會(huì)照護(hù)服務(wù)的需求成為了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要關(guān)注的問題?！罢兆o(hù)”指經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng)、日常生活上的照護(hù)和精神上的慰藉[6]。而國外學(xué)者較多關(guān)注社區(qū)照護(hù)方面的研究，包括福利政策、住房安置、家庭外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、日間看護(hù)、娛樂與教育等內(nèi)容[7]。從低齡老年人到高齡老年人，從夫妻空巢到獨(dú)居，從身體健康到體弱多病，老年人對照顧的需求越來越多，對需求的專業(yè)化要求也越來越高[8]。老年人除身體健康狀況不樂觀之外，還因?yàn)樯眢w的老化和衰退導(dǎo)致行為和認(rèn)知能力降低，影響到老年人的日常生活自理能力。日常生活的照護(hù)不僅關(guān)系到老年居民的生活質(zhì)量，還會(huì)影響到老年人的健康狀況。尤其是對于空巢、高齡、獨(dú)居、患病的老年居民來說，需要就近的社區(qū)提供日常生活照護(hù)和幫扶的服務(wù)。本次調(diào)查的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在老年人慢性病管理、為老年人建立健康檔案、健康教育等方面的工作開展率最高。而針對老年人開展的生活照料及家庭陪護(hù)的服務(wù)項(xiàng)目開展率較低。城市CHS機(jī)構(gòu)在老年基層衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目方面開展率明顯高于農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。有研究顯示，70%以上的老齡人口分布在農(nóng)村[9]，加之農(nóng)村剩余勞動(dòng)力隨著工業(yè)化和城市化進(jìn)程的加快，大規(guī)模地向城市遷移務(wù)工，使得農(nóng)村空巢失助的老年人激增，因此農(nóng)村老年人更需要基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前唐山市針對老年人衛(wèi)生及照護(hù)服務(wù)的開展尚不能滿足城鄉(xiāng)老年人不斷增長的需求，并未有效地緩解老齡化給社會(huì)帶來的養(yǎng)老和醫(yī)療衛(wèi)生方面的壓力。尤其是面對農(nóng)村老年人衛(wèi)生及照護(hù)服務(wù)開展率低而農(nóng)村老年人的需求高之間的矛盾。雖然唐山市城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著城鄉(xiāng)老年居民對衛(wèi)生及照護(hù)服務(wù)的需求，但仍處在基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的初級階段。由于一些原因，諸如政府補(bǔ)償不到位、衛(wèi)生資源配置失當(dāng)[10]、民辦機(jī)構(gòu)以營利為目的、觀念和認(rèn)識上的誤區(qū)[11]在大多數(shù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員存在等，導(dǎo)致了基層衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展不齊全。本次調(diào)查與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的訪談得知，目前當(dāng)?shù)鼗鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行及服務(wù)項(xiàng)目全面開展遇到一些困難，最常見的困難分別為：政府政策或資金支持不足、高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員配備不足、醫(yī)療用房不足。而最首要的困難是政府的資金和政策支持不足，與以往研究一致[12]。因?yàn)槿狈Y金和政府的支持，繼而會(huì)導(dǎo)致或加劇衛(wèi)生技術(shù)人員配備不足、業(yè)務(wù)用房不足。而政府在資金和政策方面存在兩個(gè)方面的問題：一是政府補(bǔ)償不能及時(shí)到位、有效利用。對于撥付經(jīng)費(fèi)的管理，經(jīng)過與機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的深入訪談得知，政府經(jīng)費(fèi)一般由市衛(wèi)生局撥付，撥付過程中有以下幾個(gè)問題：經(jīng)費(fèi)不能及時(shí)到位、經(jīng)費(fèi)被撥付到舉辦機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)院，機(jī)構(gòu)沒有自主支配權(quán)等。二是政府投入與補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)政策的乏力。如果沒有市場化運(yùn)作的有償服務(wù)，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身將無法生存和發(fā)展，迫使機(jī)構(gòu)加重醫(yī)療服務(wù)的“側(cè)支循環(huán)”，從中汲取“養(yǎng)分”，支撐機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展。這樣，勢必削弱其他服務(wù)功能，違背了機(jī)構(gòu)建立的目的和初衷[13]。

表8 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對老年人衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展的比較〔n(%)〕

綜上所述，本研究結(jié)果可為我國城鄉(xiāng)，尤其是農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)提供依據(jù)，應(yīng)注重內(nèi)涵建設(shè)，越來越多地開展針對老年人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為節(jié)約衛(wèi)生資源，提高老年人生存質(zhì)量提供保障。但是由于時(shí)間有限，又需要衛(wèi)生管理部門提供幫助，加之人力、物力不足等原因，沒有對唐山市全部基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查分析，今后仍需進(jìn)一步研究。

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