前列腺非霍奇金淋巴瘤一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖悟欽

前列腺非霍奇金淋巴瘤是原發(fā)于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤，也是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，多出現(xiàn)肉眼血尿，肛門(mén)墜脹感等臨床癥狀。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，大多前列腺非霍奇金淋巴瘤是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，伴有非特異性尿路梗阻癥狀[1]。前列腺癌好發(fā)于老年人，其臨床表現(xiàn)與前列腺非霍奇金淋巴瘤相似，易發(fā)生誤診。本文對(duì)我院收治的1例前列腺非霍奇金淋巴瘤患者的診治過(guò)程進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，75歲，因“無(wú)痛性肉眼血尿10 d”于2013-09-13入院?；颊哂?013-09-03無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，無(wú)尿痛、腰痛，伴淋漓不盡，排尿困難，有肛門(mén)墜脹感，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹，當(dāng)時(shí)未做特殊處理，血尿停止。2013-09-10患者再次出現(xiàn)肉眼血尿，遂入住株洲市中心醫(yī)院診治。彩色超聲示：膀胱后方實(shí)質(zhì)性腫塊，前列腺來(lái)源？膀胱來(lái)源？腸道來(lái)源？性質(zhì)待定，建議進(jìn)一步檢查。左腎多發(fā)結(jié)石。盆腔MRI示：前列腺上后部腫塊，考慮為前列腺癌的可能性較大；侵及膀胱、直腸、右側(cè)盆壁，并盆腔右側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮前列腺癌。為進(jìn)一步診治收入我院。查體示：意識(shí)清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率60次/min，無(wú)雜音，腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/min，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。肛門(mén)檢查示：前列腺增大，超拳頭大小，質(zhì)硬、固定，表面不光滑，指套退出血染。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.17×1012/L，血紅蛋白131 g/L，血小板計(jì)數(shù)75×109/L；尿常規(guī)示：尿蛋白酯酶(+)，尿隱血(+++)，鏡檢紅細(xì)胞(++)，鏡檢白細(xì)胞2～7/高倍鏡視野(HP)。肝功能正常。腎功能示：尿酸432.5 μmol/L、β2-微球蛋白3.89 mg/L。血生化分析示：三酰甘油2.57 μmol/L，電解質(zhì)正常，凝血常規(guī)正常，肝炎全套陰性。甲狀腺功能三項(xiàng)示：T3、T4、促甲狀腺激素(TSH)正常。腫瘤標(biāo)志物示：總前列腺特異性抗原(TPSA)、游離前列腺特異性抗原(FPSA)正常。心肌酶全套示：乳酸脫氫酶375.4 U/L。免疫球蛋白全套正常，人免疫缺陷病毒抗體抗原測(cè)定陰性。心電圖示：正常心電圖。彩色超聲示：主動(dòng)脈瓣反流，左心室順應(yīng)性減退，收縮功能測(cè)量值在參考范圍內(nèi)，前列腺內(nèi)低回聲包塊，考慮為前列腺癌和脂肪肝；右肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)聲像，雙腎多發(fā)小結(jié)石，雙腎輕度積水。CT示：盆腔多發(fā)腫塊病變，與膀胱、前列腺、直腸均分界不清，符合淋巴瘤，不排除腫塊侵犯上述結(jié)構(gòu)；左腎結(jié)石或鈣化灶，左側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張，考慮與盆腔腫塊病變壓迫有關(guān)；左下肺下舌段慢性炎癥，右上肺胸膜下散在肺大皰形成；甲狀腺右葉鈣化灶(見(jiàn)圖1)。入院當(dāng)日在B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢。病理檢查和免疫組化實(shí)驗(yàn)示：CD20(++)，CD3(+)，白細(xì)胞共同抗原(LCA)(+++)，前列腺特異抗原(PSA)(-)，S100蛋白(+)，波形絲蛋白(Vimentin)(+)，Ki-67(80%，+)，bcl-2(+)，bcl-6(+)，CD10(-)，Mum-1(+)。考慮為彌漫性大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(非中心性)(見(jiàn)圖2)。骨髓病理活檢示：骨髓增生低下，局部尚活躍。骨髓細(xì)胞學(xué)示：骨髓增生活躍，粒系占61.5%，紅系占22.5%，巨核細(xì)胞分布可，血小板小堆散在分布。經(jīng)血液科會(huì)診后診斷為前列腺非霍奇金淋巴瘤(高/中危)，遂予以CHOP方案(妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松片)化療，并予以營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)心、護(hù)肝及免疫支持等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 前列腺CT影像

圖2 前列腺組織病理檢查(×100倍)

2 討論

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于前列腺的非霍奇金淋巴瘤十分少見(jiàn)，在非霍奇金淋巴瘤中其發(fā)生率不足0.1%[2]。而彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，約占31%[3]。非霍奇金淋巴瘤是原發(fā)于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤，多數(shù)好發(fā)于頸部、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結(jié)部位，少數(shù)發(fā)生于淋巴結(jié)外的淋巴組織如肺臟、胃腸管、生殖系統(tǒng)及內(nèi)分泌腺等部位。前列腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)與前列腺增生較難區(qū)分，影像學(xué)及直腸指檢無(wú)特異性，表現(xiàn)為前列腺腫大，與前列腺癌難以鑒別，必須通過(guò)病理檢查才能診斷。血清中PSA水平有一定的參考價(jià)值，診斷主要依據(jù)活體組織病理檢查。國(guó)外文獻(xiàn)有報(bào)道老年男性首發(fā)尿潴留、大便困難使用CHOP方案化療的患者[4]；Alvarez等[5]報(bào)道1例以急性尿潴留為首發(fā)癥狀，通過(guò)病理檢查及免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)后診斷為前列腺非霍奇金淋巴瘤的老年患者；另外Kini等[6]報(bào)道以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，行膀胱鏡、病理檢查及免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)后診斷為前列腺非霍奇金淋巴瘤的年輕男性患者，行6周期的CHOP方案化療好轉(zhuǎn)后隨訪(fǎng)9個(gè)月。國(guó)內(nèi)沈曉健等[7]報(bào)道以大便困難、變細(xì)，尿頻、尿急，尿路不暢，下肢水腫等為首發(fā)癥狀，而后經(jīng)病理檢查和免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷為前列腺非霍奇金淋巴瘤的患者；王功偉等[8]報(bào)道以尿頻、尿急為最常見(jiàn)癥狀，出現(xiàn)疼痛、血尿、尿潴留等類(lèi)似于前列腺增生癥或前列腺癌的癥狀，但均經(jīng)病理檢查后確診為前列腺非霍奇金淋巴瘤的患者。

老年患者無(wú)痛性血尿病因多為泌尿系腫瘤，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果提示前列腺巨大腫塊，TPSA、FPSA檢查大致正常，易首先考慮為前列腺癌。本例患者入院后急診行前列腺穿刺病理活檢診斷為前列腺?gòu)浡源驜細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。提示臨床活檢最具診斷意義，并能排除前列腺增生及前列腺癌等其他疾病影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果所不能鑒別診斷的疾病。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，我國(guó)已開(kāi)始使用分子靶向藥物聯(lián)合化療，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)CD20陽(yáng)性的非霍奇金淋巴瘤患者使用利妥昔單抗治療可提高療效，是當(dāng)前治療CD20陽(yáng)性彌漫性大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤的首選治療方案[9]。近年來(lái)，有關(guān)利妥昔單抗聯(lián)合化療治療B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，國(guó)內(nèi)進(jìn)行了多中心隨機(jī)臨床研究，結(jié)果顯示聯(lián)合治療的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)治療，而不良反應(yīng)未增加[10]。利妥昔單抗聯(lián)合化療治療B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤治愈率為44.3%，略低于文獻(xiàn)提供的近半數(shù)治愈率，且年齡越大，治愈率越低[10]。乳酸脫氫酶及β2微量球蛋白是重要的指標(biāo)，兩項(xiàng)指標(biāo)均正常的患者治愈率高于其中任一指標(biāo)偏高患者，且兩項(xiàng)指標(biāo)均偏高的患者的治愈率最低[11]。

綜上所述，雖然目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的前列腺?gòu)浡源驜細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)不同，但是以尿潴留和血尿等泌尿系統(tǒng)疾病為首發(fā)癥狀者占多數(shù)，故在臨床中若影像學(xué)表現(xiàn)前列腺巨大腫瘤的老年患者需警惕為非霍奇金淋巴瘤的可能，且應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及早行病理活檢以明確診斷。

1 Bostwick DG，Iczkowski KA，Amin MB，et al.Malignant lymphoma involving the prostate[J].Cancer，1998，83(4):732-738.

2 Hori Y，Nishii M，Masui S，et al.A case of primary malignant lymphoma of the prostate with characteristic MRI findings[J].Hinyokika Kiyo，2013，59(6):377-380.

3 李禹兵，劉延香，路喻清.非霍奇金淋巴瘤的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(3):620-624.

4 Manabe M，Hayashi Y，Yoshii Y，et al.Primary diffuse large B-cell lymphoma of the prostate presenting with urinary retention and dyschezia for which rituximab-combined CHOP therapy was effective-a case presentation[J].Gan To Kagaku Ryoho，2012，39(11):1733-1735.

5 Alvarez CA，Rodriguez BI，Perez LA.Primary diffuse large B-cell lymphoma of the prostate in a young patient[J].Int Braz J Urol，2006，32(1):64-65.

6 Kini JR，Kini H，Pai MR，et al.Primary diffuse large B-cell lymphoma of the prostate presenting as urinary retention[J].Indian J Pathol Microbiol，2010，53(1):194-195.

7 沈曉健，鄭曉剛，周曉軍，等.前列腺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤2例報(bào)告與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華男科學(xué)雜志，2007，13(10):895-898.

8 王功偉，陳定寶，沈丹華.前列腺淋巴瘤臨床病理學(xué)特征[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5(5):1393-1396.

9 張靜，徐敬根.美羅華聯(lián)合CHOP方案治療B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(10):144-145.

10 林桐榆，張紅雨，黃巖，等.R-CHOP與CHOP方案治療初治彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤在中國(guó)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].癌癥，2005，24(12):1421-1426.

11 藺莉，張煦，崔杰，等.70例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后分析[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，36(1):74-77.