社區(qū)高血壓患者量化生活方式管理效果評(píng)價(jià)

馬春紅，韓琤琤，赫 敬，韓晶穎，馬鵬濤，王麗麗，于秀文，岳 川

高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病、腎臟病和死亡的首要危險(xiǎn)因素，我國(guó)居民高血壓患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)，估計(jì)現(xiàn)患高血壓2億人[1]。不健康生活方式是引起高血壓的危險(xiǎn)因素。我國(guó)居民體力活動(dòng)明顯不足，男性總體力活動(dòng)量10年間減少了27.8%，女性減少了36.9%；健康膳食問(wèn)題明顯，食鹽攝入量平均15.9 g/d，明顯超過(guò)指南推薦的<6 g/d的標(biāo)準(zhǔn)，水果、蔬菜的攝入量仍然較低，谷類食物攝入量明顯下降，脂肪攝入量明顯增加等[2]。本研究采用量化生活方式和一般健康教育對(duì)高血壓患者進(jìn)行干預(yù)，以探討量化生活方式的管理效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2005年中國(guó)高血壓防治指南中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg，或既往有高血壓史服藥后血壓正常者，患者同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管、眼、肝、腎并發(fā)癥，腰膝關(guān)節(jié)病變及行動(dòng)不便者。參與此項(xiàng)目管理者為護(hù)師及以上職稱者，均有2年以上非藥物管理經(jīng)驗(yàn)。干預(yù)前按課題要求進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，保證干預(yù)組各期患者的干預(yù)措施、管理效果一致。

1.2 研究對(duì)象 選擇2010年1月—2012年12月在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及大街南、黃寺、裕東、裕西、德新、雙秀6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的病情穩(wěn)定且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者共459例為研究對(duì)象。年齡29～82歲，部分合并糖尿病、高血脂等慢性病，病情平穩(wěn)能適量運(yùn)動(dòng)。

1.3 研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將高血壓患者分為干預(yù)組和對(duì)照組,以3個(gè)月為一期進(jìn)行管理。第1個(gè)月每周，第2、3個(gè)月隔周隨診1次。干預(yù)組進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)量化干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康教育，兩組患者發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題均有管理者給予疏導(dǎo)。管理后每3個(gè)月門(mén)診或電話隨訪1次至1年。

1.3.1 干預(yù)組管理方法 調(diào)查患者基本信息及行為習(xí)慣，建立檔案、分析危險(xiǎn)因素、制定計(jì)劃書(shū)；為患者佩戴能量監(jiān)測(cè)儀，要求記錄平日和周末各1天全部膳食。復(fù)診時(shí)由護(hù)士采集監(jiān)測(cè)儀中的運(yùn)動(dòng)信息，分析患者運(yùn)動(dòng)情況及能量消耗；采用生活方式疾病綜合防治軟件[3]分析其膳食及配餐。干預(yù)時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)儀傳出運(yùn)動(dòng)圖形，與患者共同分析運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度的合理時(shí)段，指出無(wú)效時(shí)段，注意細(xì)節(jié)和溝通技巧，鼓勵(lì)患者每周達(dá)到1個(gè)目標(biāo)。整個(gè)管理過(guò)程第1個(gè)月規(guī)范運(yùn)動(dòng)，第2個(gè)月實(shí)現(xiàn)能量平衡，第3個(gè)月強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。3個(gè)月后不再記錄膳食，不佩戴監(jiān)測(cè)儀，要求患者繼續(xù)鞏固已建立的健康生活方式。干預(yù)前不改變患者藥物治療方案，干預(yù)后門(mén)診醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整藥物。

1.3.1.1 量化運(yùn)動(dòng) 針對(duì)目前在運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方面醫(yī)生和患者無(wú)法掌握量的難題，采用“能量監(jiān)測(cè)儀”實(shí)施有效監(jiān)控。復(fù)診時(shí)護(hù)士檢查患者使用能量監(jiān)測(cè)儀和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃落實(shí)情況，分析運(yùn)動(dòng)圖形，根據(jù)病情制定個(gè)體化、量化運(yùn)動(dòng)處方。每天進(jìn)行1～2次中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)30～60 min，建議有效運(yùn)動(dòng)(以有氧代謝方式提供能量的運(yùn)動(dòng)持續(xù)6 min以上，如慢跑、快走、游泳、健身舞等)運(yùn)動(dòng)量占總運(yùn)動(dòng)量的30%～50%。重視運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)，防止意外，幫助患者建立科學(xué)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和規(guī)律。糾正常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)問(wèn)題，如空腹運(yùn)動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)代替運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)量忽大忽小、持續(xù)時(shí)間短或連續(xù)性差、強(qiáng)度過(guò)高或過(guò)低。適當(dāng)增加力量性和柔韌性練習(xí)。

1.3.1.2 量化飲食 通過(guò)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)實(shí)際消耗的能量，用軟件分析記錄膳食，包括主食、副食及食物油、零食、飲料、酒等。按中國(guó)居民膳食指南指導(dǎo)三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入：碳水化合物55%～65%、脂肪20%～25%、蛋白質(zhì)15%～20%；早、晚餐27%～33%、中餐37%～43%。膳食干預(yù)的目的是減少食鹽攝入量，特別是減少腌制、鹵制、泡制食品攝入量，補(bǔ)充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、避免過(guò)量飲酒，建立能量平衡，超重或肥胖患者需建立能量“負(fù)平衡”，采用低能量平衡膳食控制能量攝入，每周減重0.5～1.0 kg,并糾正代謝紊亂。高血壓飲食療法最主要的關(guān)鍵點(diǎn)是減鹽[3]，限制鈉鹽的攝入是預(yù)防和治療高血壓的花費(fèi)成本最小的有效措施[4]，教會(huì)患者避免高鹽的具體措施。同時(shí)限制總熱量攝入，尤其是控制油脂類型和攝入量[5]。復(fù)診時(shí)重點(diǎn)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，三大營(yíng)養(yǎng)素和三餐熱量比，教會(huì)患者利用食物交換份(每產(chǎn)生90 kcal熱量的食物為一份，不同食物每份的重量不同)選擇搭配品種豐富的主副食，指導(dǎo)烹調(diào)制作方法，合理搭配均衡營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)病情按飲食、運(yùn)動(dòng)能量平衡原理，開(kāi)出個(gè)體化飲食處方。

1.3.1.3 心理疏導(dǎo) 高血壓是一種心身疾病，大量研究指出心理因素是引起高血壓的一個(gè)危險(xiǎn)因素[6]。復(fù)診時(shí)管理者發(fā)現(xiàn)患者生活方式中的問(wèn)題，耐心講解分析，幫助患者樹(shù)立健康意識(shí)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。傾聽(tīng)患者心理感受，對(duì)家庭矛盾、不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)；重視家屬、親友的協(xié)同作用；幫助患者調(diào)整心態(tài)，緩解負(fù)性事件給患者帶來(lái)的壓力，教會(huì)患者發(fā)泄、釋放，將抑郁情緒宣泄出來(lái)，排除煩惱保持[7]心理平衡；提倡患者溝通交流、互相監(jiān)督和鼓勵(lì)；使患者加強(qiáng)修養(yǎng)，增加社交，保持心胸開(kāi)闊；選擇適合患者本人的放松療法，使患者保持愉快平衡的心態(tài)和規(guī)律充實(shí)的生活。

1.3.1.4 健康教育 每期安排4次健康講座，分別為生活方式與健康、運(yùn)動(dòng)與健康、飲食與健康、心理養(yǎng)生受益終生或合理用藥。公布講座信息，兩組患者和社區(qū)居民均可自愿參加。個(gè)體指導(dǎo)、同伴教育與群體教育相結(jié)合，改變患者的錯(cuò)誤觀念，提高其健康意識(shí)和依從性，倡導(dǎo)健康生活方式，改變不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。

1.3.2 對(duì)照組管理方法 對(duì)照組患者不佩戴能量監(jiān)測(cè)儀，不記錄膳食情況，只進(jìn)行健康教育，有心理問(wèn)題時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)。復(fù)診次數(shù)同干預(yù)組，根據(jù)病情和存在的問(wèn)題給予心理疏導(dǎo)和相應(yīng)的健康教育。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者入組時(shí)及每次復(fù)診時(shí)測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓，計(jì)算BMI，鞏固期每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次至滿1年。兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后及干預(yù)1年后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)；記錄干預(yù)組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后飲食、運(yùn)動(dòng)及能量平衡情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 干預(yù)組240例平均年齡為(60.3±10.5)歲，其中男104例(43.3%)，女136例(56.7%)；本科41例(17.1%)，大專35例(14.6%)，高中39例(16.3%)，中專16例(6.7%)，初中73例(30.4%)，小學(xué)36例(14.9%)。對(duì)照組219例，平均年齡(62.2±10.5)歲，男99例(45.2%)，女120例(54.8%)；本科29例(13.2%)，大專30例(13.7%)，高中23例(10.5%)，中專7例(3.2%)，初中67例(30.6%)，小學(xué)63例(28.8%)。兩組年齡(t=-2.048,P=0.350)、性別構(gòu)成(χ2=0.163,P=0.760)及教育程度(χ2=1.734,P=0.950)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2 干預(yù)組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后飲食、運(yùn)動(dòng)及能量平衡情況 240例患者通過(guò)量化運(yùn)動(dòng)干預(yù)3個(gè)月后，18例患者從干預(yù)前運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重缺乏到12例充分、4例較多、2例缺乏；26例患者從干預(yù)前運(yùn)動(dòng)缺乏到18例充分、6例較多、2例無(wú)變化；38例患者從干預(yù)前運(yùn)動(dòng)較多到35例充分、3例無(wú)變化。通過(guò)量化飲食干預(yù)3個(gè)月后，23例患者從膳食結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理到3例合理、11例比較合理、9例不合理；142例從不合理到10例合理、83例比較合理、49例無(wú)變化；74例從比較合理到8例合理、其他無(wú)變化。干預(yù)組患者干預(yù)3個(gè)月后有效運(yùn)動(dòng)量、膳食攝入量及能量平衡量與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

Table1 Comparison of diet,amount-of-physical-activity and energy in intervention group

有效運(yùn)動(dòng)量膳食攝入量能量平衡量干預(yù)前2335±193719144±3842-1141±4729干預(yù)3個(gè)月后2634±239917690±2833-2234±3792t值-150469279P值013<001<001

2.3 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后、干預(yù)1年后兩組BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后、干預(yù)1年后干預(yù)組的BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、LDL-C與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：對(duì)照組BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C在干預(yù)前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組干預(yù)1年后TG、HDL-C與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與干預(yù)前比較，▲P<0.05；BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

3 討論

3.1 通過(guò)量化生活方式干預(yù)和健康教育患者認(rèn)識(shí)高血壓的危險(xiǎn)因素 高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖是與生活方式密切相關(guān)的慢性疾病。慢性非傳染性疾病是威脅城市社區(qū)老年人健康的最主要疾病[8]。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平提高，人群對(duì)不健康生活方式和高血壓的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%[9]。大量研究結(jié)論顯示，生活方式與慢性病的發(fā)生和死亡有著緊密聯(lián)系[10-11]。有研究顯示，減少鈉鹽攝入每人<6 g/d、每周3～5次每次持續(xù)30 min中等強(qiáng)度體育活動(dòng)、合理膳食營(yíng)養(yǎng)均衡、控制體質(zhì)量(BMI<24 kg/m2),每減1 kg,收縮壓分別下降2～8 mm Hg、4～9 mm Hg、8～14 mm Hg、4 mm Hg[9]。如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)管理并量化一直是健康管理中的難點(diǎn)。通過(guò)“能量監(jiān)測(cè)儀”和“生活方式疾病綜合防治軟件”的應(yīng)用,護(hù)士對(duì)患者飲食運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)、分析和指導(dǎo)具有可見(jiàn)性，患者便于理解和執(zhí)行。

3.2 干預(yù)組患者通過(guò)量化干預(yù)效果顯著 量化生活方式干預(yù)就是讓患者發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)自己生活中的不健康問(wèn)題，運(yùn)用健康四大基石維護(hù)健康。患者通過(guò)指導(dǎo)認(rèn)識(shí)能量平衡，每天監(jiān)測(cè)儀顯示的總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、消耗能量可督促患者克服惰性和盲目性，自覺(jué)按飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案執(zhí)行。醫(yī)患互動(dòng)的個(gè)性化指導(dǎo)，以人為本、不斷跟進(jìn)的管理模式，增加了患者對(duì)管理者的信任和良好的依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者通過(guò)干預(yù)，逐漸建立運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和規(guī)律,逐漸改變膳食習(xí)慣，膳食攝入量和實(shí)際能量平衡量與干預(yù)前有明顯差異；干預(yù)組干預(yù)前后與對(duì)照組比較收縮壓、舒張壓、各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。血壓、血糖、LDL-C聯(lián)合達(dá)標(biāo)，使患者獲得真正減少慢性并發(fā)癥的益處[12-13]。合理有效的運(yùn)動(dòng)提高了胰島素的敏感性，減少了胰島素抵抗，利于控制血糖、血壓、血脂，阻斷了慢性病形成的自然進(jìn)程[1]，減少了心血管病的發(fā)生和死亡。通過(guò)綜合干預(yù)使患者認(rèn)識(shí)到不健康生活方式的危害，積極主動(dòng)地管理自己和家人的生活，減少鹽、含鈉食品、高熱量食物和零食的攝入，豐富膳食品種，增加蔬菜、水果攝入，戒煙限酒?；颊咧鲃?dòng)監(jiān)測(cè)血壓，學(xué)習(xí)并傳播健康知識(shí)，帶動(dòng)家人和鄰里科學(xué)有效地運(yùn)動(dòng)，成為社區(qū)醫(yī)生的合作者。

從高血壓患者對(duì)慢性病和健康生活方式知識(shí)的掌握和行動(dòng)的執(zhí)行發(fā)現(xiàn)，患者慢性病知識(shí)知曉情況在有些方面還有待加強(qiáng)，這不利于改變不健康的生活方式[14]。提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者和居民生活方式的詢問(wèn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)，可有效控制慢性病病情，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)健康，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[15-16]。對(duì)于高血壓患者和易感人群，不論是否已接受藥物治療，均需進(jìn)行非藥物治療，并持之以恒[1]。

總之，科學(xué)健康的生活方式對(duì)預(yù)防和控制慢性病至關(guān)重要。因本項(xiàng)目管理過(guò)程中需面對(duì)面隨訪，患者年齡較高，要做到真正預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)做到關(guān)口前移，未病先防，讓更廣泛的人群采納健康生活方式，將降低我國(guó)高血壓的發(fā)病率，提高控制率。高血壓非藥物治療的依從性，仍需社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不斷強(qiáng)化和督導(dǎo)，普及科學(xué)的健康知識(shí)，提高人群慢性病防治知曉率，任重道遠(yuǎn)。

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