電針刺激聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉對鎖骨骨折手術(shù)的影響

楊建生,韓啟民

(河南省中醫(yī)院麻醉科，鄭州 450002)

目前鎖骨骨折手術(shù)多采用全身麻醉或神經(jīng)叢阻滯麻醉，但全身麻醉費(fèi)用較高，病人術(shù)后蘇醒需一定時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥較多。而神經(jīng)叢阻滯麻醉效果有時(shí)不完善，術(shù)中由于疼痛病人會出現(xiàn)躁動(dòng)，而靜脈輔助應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛藥則可能發(fā)生呼吸抑制，增加病人的風(fēng)險(xiǎn)性。針灸學(xué)作為中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分具有不可比擬的優(yōu)勢，尤其是電針刺激穴位具有一定的鎮(zhèn)痛效果，對病人生理干擾小、恢復(fù)快、安全易行。我們將電針刺激與頸叢神經(jīng)阻滯相結(jié)合取得了非常滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例擇期行鎖骨骨折手術(shù)的病人，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，無嚴(yán)重高血壓及心肺功能失調(diào),無嚴(yán)重肝腎功能障礙及腦血管疾病，能耐受針灸者，所有病人均不用術(shù)前藥。其中男44例，女36例，年齡17～55歲，體質(zhì)量46～72 kg，術(shù)前無局麻藥過敏史。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為頸叢神經(jīng)阻滯組(A組40例)和電針刺激聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯組(B組40例)，2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 方法

2組患者均未用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開放靜脈通道，用飛利浦MP50監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)。A組行頸叢神經(jīng)阻滯：持20 ml注射器接七號針頭，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針，頂?shù)焦琴|(zhì)后稍后退，回抽無血液和液體后注入1%鹽酸利多卡因+0.4%甲磺酸羅哌卡因混合液10 ml后，針退至皮下筋膜，行頸淺叢神經(jīng)阻滯，阻滯面呈扇形，共注入相同麻藥8ml，待麻醉成功后術(shù)者消毒鋪巾開始手術(shù)。B組先行電針刺激，選取病人患側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、扶突穴，用0.3 mm×0.25 mm和0.30 mm×40 mm毫針(華佗牌無菌針灸針，蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))進(jìn)針，針刺入穴位后捻轉(zhuǎn)，患者有酸麻沉脹感后，接G6805-2型針麻儀，電針參數(shù)為2/15 Hz疏密波，從小到大調(diào)節(jié)電流刺激強(qiáng)度,至患者清醒狀態(tài)下能忍受的最大強(qiáng)度,一般為5～10 mA持續(xù)刺激，待刺激30 min后，行患側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯，方法同A組。但麻醉藥總劑量控制在13 ml之內(nèi)(其中頸深從6～8 ml,頸淺從5～7 ml)，然后消毒鋪巾開始手術(shù)，術(shù)中電針持續(xù)刺激至術(shù)畢。2組病人若有術(shù)中鎮(zhèn)痛不全，則分次靜脈注射芬太尼，每次0.8 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者在術(shù)前(T0)、切皮時(shí)(T1)、剝離骨膜時(shí)(T2)、復(fù)位上內(nèi)固定時(shí)(T3)、縫皮時(shí)(T4)、術(shù)畢(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)和心電圖(ECG)，以及各時(shí)段患者的疼痛評分，采用視覺模擬評分法(VAS)：0分為無痛，10分為劇痛，并記錄2組芬太尼的用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

在T1、T2、T3、T4各時(shí)段，B組的MAP、HR均低于A組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明B組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。在SPO2對比上，B組在術(shù)中各時(shí)段均略高于A組，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2組都未發(fā)生明顯的呼吸抑制。在VAS對比上，B組在T1、T3、T4時(shí)段均低于A組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明B組的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更好。2組靜脈注射芬太尼的量是：A組為0.09±0.03 mg，B組為0.06±0.02 mg，B組低于A組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明B組術(shù)中芬太尼的用量減少，從而降低了呼吸抑制發(fā)生的可能性。

表2 2組生命體征情況比較

注：與A組比較：△P<0.05,*P<0.05

表3 2組各時(shí)段VAS評分比較

注：與A組比較：▲P<0.05

3 討論

鎖骨骨折手術(shù)麻醉多采用神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全麻，但插管全麻費(fèi)用較高，且存在術(shù)后咽喉痛及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，對病人生理干擾大。而單純采用神經(jīng)阻滯麻醉如傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作較復(fù)雜，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，穿刺時(shí)需要尋找異感，但肥胖病人不易定位，且反復(fù)穿刺也可造成出血、血腫和神經(jīng)損傷。若定位不準(zhǔn)確，則麻醉效果差。而頸叢阻滯麻醉作為一種操作簡單、安全有效的麻醉方法，目前已廣泛應(yīng)用于鎖骨骨折術(shù)中[1]，一針法頸深叢加頸淺叢神經(jīng)阻滯更加方便，易掌握。但我們知道，鎖骨附近神經(jīng)支配比較復(fù)雜，既有頸叢神經(jīng)支配，又有臂叢神經(jīng)支配，所以無論是單一的頸叢神經(jīng)阻滯還是單一的臂叢神經(jīng)阻滯，都不一定能達(dá)到最佳的麻醉效果，而兩者合用操作復(fù)雜，麻醉藥用量又大，麻醉并發(fā)癥多，增加病人的風(fēng)險(xiǎn)。針刺麻醉作為中醫(yī)學(xué)的繼承和發(fā)揚(yáng)，現(xiàn)在已越來越多地應(yīng)用于臨床，針刺作為一種物理刺激，具有安全性高、起效迅速、整體調(diào)治的特點(diǎn)[2]。另外，針刺療法具有調(diào)節(jié)陰陽和扶正驅(qū)邪作用，使機(jī)體能抗御外界刺激對生理功能的干擾，并能改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機(jī)體的調(diào)節(jié)和控制作用[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針灸可使大腦釋放阿片肽等物質(zhì)，與特異的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]。在國外，也有電針刺激在外科手術(shù)中的運(yùn)用[5]。石丸圭荘[6]研究認(rèn)為，電針刺激合谷穴可使該經(jīng)絡(luò)的痛閾值上升，并激活β-內(nèi)啡肽作用于全身而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。楊博[7]等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激合谷和內(nèi)關(guān)兩穴可加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛作用，明顯減少術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量。亦有學(xué)者研究證明，將針刺與異丙酚麻醉二者結(jié)合，不僅充分保障患者在鎮(zhèn)靜、無痛苦、不知覺狀態(tài)下進(jìn)行胃鏡檢查，而且還能減少麻醉藥的用量，減輕藥物不良反應(yīng)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[8]。還有學(xué)者研究表明，在對腎絞痛的

治療中，電針刺激郄募穴臨床療效好于肌注強(qiáng)痛定，且腎絞痛的復(fù)發(fā)率亦明顯降低[9]。

本次研究我們對于鎖骨骨折病人手術(shù)前采用電針刺激合谷、內(nèi)關(guān)、扶突穴。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血與肺經(jīng)相表里，具有鎮(zhèn)驚止痛作用，可使元?dú)馔ㄟ_(dá)，抗御病邪；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴，具有寧心安神理氣之功。有研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴對心血管系統(tǒng)作用的相對特異性，有抑制或興奮的雙向調(diào)整作用[10]；扶突穴為手陽明大腸經(jīng)的腧穴，位于頸外側(cè)部，是頸神經(jīng)分布的區(qū)域，針刺該穴可以強(qiáng)化頸叢阻滯的麻醉效果。馬武華[11]等研究證明，電針刺激輔助頸叢神經(jīng)阻滯能有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，且以2Hz/15Hz的中低頻刺激頻率的抑制作用更為突出。 亦有學(xué)者證明，HANS治療儀復(fù)合頸叢阻滯可以減輕手術(shù)時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)具有強(qiáng)化麻醉的作用[12]。我們通過觀察對比發(fā)現(xiàn)，電針刺激合谷、內(nèi)關(guān)、扶突穴聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于鎖骨骨折手術(shù)，其麻醉效果優(yōu)于單純頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，且局麻藥用量和靜脈鎮(zhèn)痛藥芬太尼的用量均少于單純頸叢神經(jīng)阻滯，對患者生理干擾小，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，減少了局麻藥中毒和呼吸抑制的可能性，安全性更高，是一種很好的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Zhu YL，Jing GX, Zhu D,et al.Awaits that throat thinicket is checked inner place the down carotid membrane to strip off the skillattachs that 32 instance analyse contemporary [J].Chin J Mod Med,2004,8(8):80.

[2] 鄭美，林燕紅，張建斌，等.針刺聯(lián)合抗抑郁藥治療抑郁癥44例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2012，53(11)：929.

[3] 時(shí)金華，孫有謙，高寅秋，等.電針干預(yù)全麻氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的多中心臨床研究[J].針灸臨床雜志，2008，24(1)：1.

[4] 李耀春，王承云.針刺麻醉下手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤53例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6(4)：233.

[5] Reina Taguchi, Acupuncture Anesthesia and Analgesia for Chinical Acute Pain in Japan [J]. Evid BasedComplement Altemat Med ,2008,5(2):153-158.

[6] 石丸圭莊.電針刺激合谷的鎮(zhèn)痛效果與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系[J].國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊，2003，25(1)：56.

[7] 楊博，招偉賢，廖敏，等.靜脈全麻中經(jīng)皮穴位電刺激的鎮(zhèn)痛效應(yīng)測定[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(8)：1261-1262.

[8] 陳永斌，岳進(jìn)，謝建國，等.針刺聯(lián)合異丙酚防治胃鏡檢查術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的研究[J].中醫(yī)雜志，2010,51(11)：1005.

[9] 陳敏，李賽美.電針郄募穴緩解腎絞痛及其伴隨癥狀26例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2012，53(15)：1308-1311.

[10] 張紅星，黃國付，周利，等.內(nèi)關(guān)心臟相關(guān)性臨床與試驗(yàn)研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(7)：1413-1416.

[11] 馬武華，黎玉輝，高曉秋，等.不同頻率電針輔助麻醉對甲狀腺手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國針灸，2010，30(10)：852.

[12] 謝文霞，王均爐.經(jīng)皮穴位電刺激配合全麻行異氟醚控制性降壓的可行性研究[J].針刺研究，2005，30(1)：3-8.